营养风险筛查和评估医学知识专家讲座

第三章临床营养基础

第1节营养风险筛查与营养

情况评定预防医学教研室营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第1页2营养不良

营养不良是指能量、蛋白质和其它营养素失衡引发一个营养情况，可对组织机体形态（体型、体格大小和人体组成）、机体功效和临床结局产生可观察到不良影响。蛋白质-能量营养不良营养过剩

营养不足微量营养素失衡（老年人和急、慢性疾病患者中较为普遍，营养情况良好及肥胖者也可发生）营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第2页3营养过剩与营养不足营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第3页4概念：营养风险指与营养原因相关不良结局参数增加风险。不良结局包含并发症、住院时间和住院费用。营养风险筛查:发觉有风险患者,当给予这些患者营养支持时临床结局将显著得到改进工具：50余种美国ASPEN指南推荐主观全方面评定-SGA

欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS营养不良风险与筛查营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第4页5NRS营养风险筛查综合评分+年纪原发疾病体质指数3月内体重改变一周饮食改变营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第5页6筛查项目是否1BMI<20.5?2患者在过去3个月有体重下降吗？3患者在过去1周内有摄食降低吗？4患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？是：假如以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。否：假如全部问题回答“否”，应每七天重复调查1次。比如患者计划接收腹部大手术治疗，能够进行预防性营养支持计划，能够降低发生营养风险。第一步：首次营养筛查营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第6页7营养状态受损疾病严重程度没有

0分正常营养状态没有

0分正常营养需要量轻度

1分3个月内体重丢失>5%或食物摄入比正常需要量低25%

50％。轻度

1分需要量轻度提升：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，普通肿瘤患者中度

2分普通情况差或2个月内体重丢失>5%或者食物摄入比正常需要量低50%75％。中度

2分需要量中度增加：腹部大手术＊，卒中＊，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度

3分BMI<18.5且普通情况差或1个月内体重丢失>5%（或3个月体重下降15％）或者前一周食物摄入比正常需要量低75%100％。重度

3分需要量显著增加：颅脑损伤＊，骨髓移植，大于APACHE10分ICU患者分值＋分值＝总分年纪超出70岁者总分加1分（即年纪调整后总分值）总评分计算方法：疾病严重程度评分+营养状态受损评分＋年纪评分￥。第二步：第二次营养筛查营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第7页8经过评分中对于疾病严重程度定义1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但能够经过口服和补充来填补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量对应增加，但大多数人仍能够经过人工营养得到恢复。3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所填补，不过经过人工营养能够使蛋白质分解和氮丢失显著降低。营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第8页9NRS营养风险筛查结果结论：总分值

3分：患者处于营养风险，开始制订营养治疗计划。总分值<3分：每七天复查营养风险筛查。营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第9页10NRS风险筛查优点依据150个临床对照研究分析结果制订ESPEN指南前瞻临床干预研究证实简单易行(3个项目)快速(5分钟)营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第10页11营养风险评定确定与肠外营养相关并发症出现（如局部/系统感染，伤口愈合不好，吻合口开裂住院时间变长）不是评价病人营养状态没有出现营养不良指征，但有出现营养不良预测指标×营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第11页12临床专科NRS适用率（%）营养不良（%）营养不良风险（%）普外99.712.429.0呼吸95.020.537.9消化95.827.246.8肾内95.130.043.0神经86.711.337.8总计/平均95.718.738.6国内住院患者营养风险中国临床营养杂志,14:263营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第12页13人体测量生化及试验室检验综合评价指标人体组分检验临床检验营养情况评定营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第13页1.调查内容饮食习惯、饮食结构、食物频率、膳食摄入量及计算出天天能量和所需要各种营养素摄入量，以及各种营养素之间相互百分比关系。2.调查方法称重法记账法问询法化学分析法营养评定—膳食调查营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第14页3.调查结果与评价食物是否多样三大供能营养素能力分配百分比是否恰当，三餐供能分配是否合理蛋白质、脂肪食物起源是否合理营养评定—膳食调查营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第15页16体重身高体质指数皮褶厚度与臂围营养评定—人体测量营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第16页17营养评价—人体测量体重：过分降低或增加可视为营养不良

６个月１０％１个月５％理想体重±20%体质指数（ＢＭＩ）

＝体重／［身高（米）］２皮褶厚度（ＴＳＦ）

代表体内脂肪贮备量上臂肌围（AMC）上臂中点周径（cm）—3.14*TSF(mm)营养评定—人体测量营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第17页二、人体测量1.皮褶厚度皮下脂肪约占总脂肪50%，经过皮下脂肪含量测定可推算体脂含量。临床上惯用皮褶厚度预计皮下脂肪含量情况，并作为评价能量摄入或肥胖指标。营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第18页皮褶厚度WHO推荐测：脐旁、肩胛下和三头肌瘦 中等 肥胖男﹤10mm 10~40mm﹥40mm女﹤20mm20~50mm﹥50mm营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第19页皮褶厚度营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第20页皮褶厚度营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第21页测量仪卡钳卡口连线与皮褶走向垂直，测量皮褶捏提点下方1厘米处厚度。右上臂肩峰后面与鹰嘴连线中点处。沿上肢长轴方向纵向捏提皮褶。(1)上臂部测量点肩峰鹰嘴营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第22页右肩胛骨下角下方1厘米处。与脊柱成450方向捏提皮褶。(2)肩胛部★肩胛下角营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第23页脐水平线与右锁骨中线交界处。沿躯干长轴方向纵向捏提皮褶。(3)腹部皮褶脐水平线锁骨中线营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第24页25营养评价—人体测量体重：过分降低或增加可视为营养不良

６个月１０％１个月５％理想体重±20%体质指数（ＢＭＩ）

＝体重／［身高（米）］２皮褶厚度（ＴＳＦ）

代表体内脂肪贮备量上臂肌围（AMC）上臂中点周径（cm）—3.14*TSF(mm)营养评定—人体测量营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第25页26营养评定—临床检验病史采集营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第26页营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第27页284231营养成份血液浓度营养代谢产物测定吸收代谢相关酶活性头发指甲中营养素临床应用较多是血清蛋白测定营养评定—生化及试验室检验营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第28页29白蛋白：半衰期14~21天，正常值：35~55g/L

28~34轻度不足；21~27中度不足；<21重度不足转铁蛋白：半衰期8~10天，正常值2~4g/L

1.5~2.0轻度不足；1.0~1.5中度不足；<1.0重度不足前白蛋白：半衰期2~3天，正常值0.2~0.4g/L0.16~0.2轻度不足；0.1~0.15中度不足；<0.1重度不足视黄醇结合蛋白：半衰期12小时，正常值0.027~0.076g/L

在肝脏、肾脏疾病早期诊疗和疗效观察中有主要意义。生化及试验室检验—血清蛋白营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第29页反应机体摄入氮（食物蛋白质含氮量约为16%）和排出氮关系。通常以氮平衡来测试人体蛋白质需要量和评价人体蛋白质营养情况；评价蛋白质营养情况最可靠、最惯用指标氮平衡=摄入氮－（尿氮＋粪氮＋从体表排出氮）生化及试验室检验—氮平衡营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第30页正氮平衡生长中儿童、健身者和孕妇其体内摄入氮超出排出氮。

氮平衡健康大学生和成年人氮收支平衡。负氮平衡宇航员和急症病人失去氮多于摄入氮。营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第31页32定义：连续保留3天24小时尿液，取肌酐平均值与相同年纪和身高肌酐标准值比较。CHI>90%为正常

80%~90%表示瘦组织群轻度消耗

60%~80%表示瘦组织群中度消耗

<60%表示瘦组织群轻度消耗是衡量机体蛋白质水平较敏感指标

生化及试验室检验—肌酐身高指数（CHI）营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第32页33总淋巴细胞计数（TLC）：是评价细胞免疫功效简易方法。

正常值：（2.5~3.0）×109/L

轻度营养不良：（1.5~1.8）×109/L

中度营养不良：（0.9~1.5）×109/L

重度营养不良：<0.9×109/L迟发性皮肤过敏反应

生化及试验室检验—免疫功效营养风险筛查和评估医学知识专家讲座第33页34生物电阻抗原理测量8点电极接触法测量多频检测

人体部位分析测定

营养评定—人体组分检验营养风险筛查和