颅脑损伤医学专家讲座

颅脑损伤游潮四川大学华西医院CraniocerebralInjury颅脑损伤医学专家讲座第1页目录1.概述2.头皮损伤4.脑损伤5.颅内血肿6.开放性颅内损伤3.颅骨骨折第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第2页目录1.概述2.头皮损伤4.脑损伤5.颅内血肿6.开放性颅内损伤3.颅骨骨折第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第3页定义颅脑损伤（CraniocerebralInjury）

指暴力作用于头颅引发损伤。包含头部软组织损伤、颅骨损伤和脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在。颅脑损伤常与身体其它部位损伤复合存在。临床诊疗应该有全局观，切忌漏诊。第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第4页流行病学据美国脑外伤学会统计，全美每年有1,500,000例新发颅脑损伤病例，远高于乳腺癌、AIDS及多发硬化等疾病。第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第5页损伤方式外界暴力

直接损伤

间接损伤

加速性损伤

减速性损伤

挤压性损伤

传递性损伤

挥鞭样损伤

胸部挤压伤

也称创伤性窒息

第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第6页临床评定格拉斯哥昏迷计分（GCS评分）三项累计积分，13～15分为轻型，9～12分为中型，3～8分为重型（其中3～5分为特重型）。第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第7页影像学评定头部CT对颅脑损伤病变既可定性亦可定量，为首选检验方法。头颅X光片是颅骨骨折及骨缝分离等有效伎俩，不过病情危重时不可勉强进行。大部分急性颅脑损伤病变仅需要CT平扫即能够确诊。亚急性或慢性病变能够加做增强CT或MRI用于深入诊疗。第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第8页目录1.概述2.头皮损伤4.脑损伤5.颅内血肿6.开放性颅内损伤3.颅骨骨折第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第9页分类头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮擦挫伤第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第10页皮下血肿（SubcutaneousHematoma）

因结缔组织层与皮肤层和帽状腱膜层之间连接紧密，故在此层内血肿不易扩散且体积较小。触之有凹陷感，易误诊为凹陷性颅骨骨折，有时需要用头颅X线摄片检验才能排除骨折可能。小儿皮下血肿颅脑损伤医学专家讲座第11页帽状腱膜血肿(Subgaleal

Hematoma)多由小动脉或导血管破裂所引发。因帽状腱膜下层组织疏松，血液易向各方向扩展，血液可充满整个帽状腱膜下层，使头顶显著增大。其含血量可达数百毫升，在婴幼儿可造成失血性休克。小儿帽状腱膜血肿第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第12页骨膜下血肿(SubperiostealHematoma)多因局部骨膜剥离或板障出血而出血，因为骨膜在颅缝处附着牢靠，故血肿范围常不超出颅缝。常伴有颅骨骨折。第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第13页头皮血肿判别范围触诊处理皮下血肿局限无波动，周围较中心区为硬无须处理自行吸收帽状腱膜下血肿广泛，可延至全头有显著波动，较软穿刺抽吸加压包扎骨膜下血肿广泛，普通不超越颅缝可有波动，张力较高同上，但伴有骨折者不可强力包扎第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第14页头皮裂伤(ScalpLaceration)按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤额部头皮裂伤第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第15页头皮裂伤处理标准①尽快止血，加压包扎伤口（伴有不稳定性骨折者不宜加压包扎）②争取短时间内行伤口清创缝合。③预防感染治疗：预防使用抗生素和注射TAT。④对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，对完全撕脱者小心保护残蒂。

第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第16页头皮撕脱伤(ScalpAvulsion)它是因为外伤等原因造成头皮大片自帽状腱膜下撕脱。可造成失血性或疼痛性休克。可合并颅骨骨折或脑损伤

前额部头皮撕脱第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第17页头皮撕脱伤处理标准①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克。②争取短时间内行伤口清创缝合。③预防感染治疗：预防使用抗生素和注射TAT。④手术治疗方式：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第18页目录1.概述2.头皮损伤4.脑损伤5.颅内血肿6.开放性颅内损伤3.颅骨骨折第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第19页颅骨骨折(SkullFracture)指头颅受外界暴力作用所致颅骨结构改变颅骨多发骨折第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第20页颅骨骨折分类按部位分颅盖骨折(fractureofskullvault)颅底骨折(fractureofskullbase)

按形态分线性骨折(linearfracture)凹陷性骨折(depressedfracture)

与外界是否相通分开放性骨折(openfracture)闭合性骨折(closedfracture)粉碎骨折(comminutedfracture)穿入骨折(penetratingfracture)第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第21页颅盖骨折指颅盖骨折即穹窿部骨折，其发生率以顶骨及额骨为多，枕骨和颞骨次之。颅盖线形骨折普通不需特殊处理。颅盖线形骨折第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第22页颅底骨折（SkullBaseFracture）大多由颅盖骨折延伸而来。依据发生部位分为：颅前窝骨折（70%）颅中窝骨折（15%）颅后窝骨折（15%）各种颅底骨折发生率第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第23页颅底骨折三联征①耳、鼻脑脊液漏；②颅神经损伤；③皮下或黏膜下迟发性瘀血斑。外伤致脑脊液鼻漏及嗅神经损伤图示第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第24页颅前窝骨折因其常累及眶顶及筛骨①伴有鼻出血、CSF鼻漏②损伤嗅、视神经③球结膜下出血、眼眶周围淤血(“熊猫眼”征)熊猫眼第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第25页颅中窝骨折①蝶骨CSF鼻漏；颞骨CSF耳漏。②可伴发第Ⅶ、Ⅷ颅神经损伤。③可致颈内动脉-海绵窦瘘或致命大出血脑脊液耳漏合并出血第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第26页颅后窝骨折①在耳后乳突和枕下部可见皮下瘀血，称Battle征②骨折若累及枕骨大孔处可有后组颅神经损害Battle征第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第27页颅底骨折诊疗①临床三联征②影像学：颅骨X光片或头部CT（必要时加做薄层扫描及三维重建）CT三维重建示前中颅底骨折第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第28页颅底骨折治疗①颅底骨折本身普通不需特殊处理②可应用抗生素预防感染③体位治疗：半卧位，头偏向患侧④禁止堵塞脑脊液流出通道⑤骨折片压迫视神经视神经管减压脑脊液漏＞1月者手术修补漏口第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第29页目录1.概述2.头皮损伤4.脑损伤5.颅内血肿6.开放性颅内损伤3.颅骨骨折第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第30页脑损伤（CerebralInjury）脑损伤

原发性损伤继发性损伤

脑震荡（cerebralconcussion）脑挫裂伤（cerebralcontusionandlaceration）脑水肿（cerebraledema）

脑肿胀（cerebralswelling）

颅内血肿（intracranialhematoma）弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury

）原发性脑干损伤（primarybrainsteminjury）第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第31页脑损伤发生机制①冲击伤常发生在着力部位②对冲伤常发生在着力对侧冲击伤和对冲伤第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第32页脑震荡（CerebralConcussion）最轻型弥漫性轴突损伤为一过性脑功效障碍，无肉眼可见神经病理改变。受伤前受伤后脑震荡过程中神经轴突受力图示颅脑损伤医学专家讲座第33页脑震荡临床表现及治疗临床表现①短暂意识障碍（＜30分钟）②逆行性遗忘③可有头痛、头晕、乏力等症状④神经系统体征（－），CT（－）治疗无需特殊治疗，休息及对症支持即可第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第34页脑挫裂伤脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤统称，二者通常是并存，区分在于软脑膜是否完整。造成脑裂伤暴力通常更大。第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第35页脑挫裂伤临床表现①意识障碍：伤后马上出现，长短不一。意识障碍程度与时间提醒损伤程度、范围。②头痛、呕吐：晚期与颅内高压相关。③生命体征：警觉库欣反应。④局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定。第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第36页临床表现：意识障碍+局灶症状和体征+头痛、恶心、呕吐头部CT：局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿脑挫裂伤诊疗第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第37页脑挫裂伤治疗非手术治疗普通处理：观察对症，呼吸道，体位，血气分析，电解质，营养支持。冬眠——高热、躁动、抽搐者宜行降颅内压神经营养手术治疗

大多不需手术，有脑疝、连续颅内压高、伴血肿者应及时手术——内、外减压术。第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第38页弥漫性轴索损伤(DiffuseAxonalInjury)弥漫性轴索损伤(DAI)指头部受到旋转外力作用后造成以脑内神经轴索肿胀或断裂为主要特征一个原发性脑实质损伤。显微镜：为轴索断裂结构改变，出现大量轴缩球轴索损伤图示第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第39页DAI

临床表现①意识障碍：伤后即刻发生长时间严重意识障碍。损伤级别愈高，意识障碍愈重。②瞳孔和眼球运动改变：部分损伤者可有双眼向损伤对侧和向下凝视，但缺乏特异性。第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第40页DAI

临床表现③影像学：CT及MRI均无法直接显示，只能间接显示组织撕裂出血。DAI在MRI扫描中结果图示第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第41页DAI诊疗标准①伤后连续昏迷（>6h）②影像学示脑组织撕裂出血或正常③颅内压正常但临床情况差④无明确脑结构异常伤后连续植物状态⑤创伤后期弥漫性脑萎缩⑥尸检见特征性病理改变第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第42页原发脑干损伤(PrimaryBrainstemInjury)原发性脑干损伤(PBI)实际上就是最重DAI，而脑震荡则是最轻一类。原发脑干损伤示意图第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第43页DAI治疗和预后治疗：急性期给予激素、脱水、纠正呼吸循环紊乱等，维持机体内外环境平衡；恢复期促醒药品，高压氧治疗，功效锻炼等。若病情恶化，应及时复查CT，如发觉颅内血肿或严重脑水肿，需马上手术，去除血肿或作减压术。预后：高致死率和致残率。几乎全部植物生存脑外伤患者及1/3脑外伤死亡病例，都由弥漫性轴索损伤所引发。第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第44页目录1.概述2.头皮损伤4.脑损伤5.颅内血肿6.开放性颅内损伤3.颅骨骨折第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第45页颅内血肿（IntracranialHematoma）颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重继发病变，发生率约占闭合性颅脑损伤10%和重型颅脑损伤40%～50%。男女颅内血肿男女百分比颅内血肿年纪分布图PredictorsofFunctionalRecoveryinAfricanPatientswithTraumaticIntracranialHematomas,WorldNeurosurgery,Volume75,Issues5–6,May–June,Pages586-591第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第46页颅内血肿分类①按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿②按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（3天～3周）；慢性血肿（3周以上）颅内血肿示意图第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第47页硬脑膜外血肿(EpiduralHematoma)约占外伤性颅内血肿30%。骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内硬脑膜动脉或静脉窦出血及板障出血；出血起源以脑膜中动脉最常见。第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第48页出血起源脑膜中动脉（85%）枕动脉（10%）其它（5%）硬膜外血肿出血点分布图示第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第49页硬脑膜外血肿临床特点①血肿位置多在原发损伤部位，多为加速伤②多伴有损伤部位颅骨骨折③原发性脑伤通常较轻④经典意识障碍类型有中间清醒期（短暂昏迷-清醒-再次昏迷）⑤瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大⑥锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第50页硬脑膜外血肿诊疗临床诊疗：头外伤病史+临床特点影像学诊疗：头部CT示颅骨内板与硬脑膜之间双凸镜形或弓形高密度影。第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第51页硬膜外血肿治疗和预后治疗

手术治疗：开颅手术或钻孔探查（危急来不及作CT情况下）非手术治疗：血肿无占位效应，无显著意识障碍者，但须严密监测。预后颅内血肿中疗效最好，当前死亡率已降至10%左右，早诊疗早治疗很主要第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第52页

硬膜下血肿（SubduralHematoma）约占颅内血肿40%出血起源分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致

单纯硬膜下血肿发生图示第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第53页

硬膜下血肿临床特点①血肿位置多在损伤部位对侧，多为减速伤②多不伴颅骨骨折。③原发性脑损伤通常较重。④意识障碍：通常进行性加深，无中间清醒期。⑤局灶性体征：据受伤部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等。⑥高颅压症状：头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征。第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第54页硬脑膜下血肿诊疗及治疗临床诊疗：病史+临床表现影像诊疗：CT示颅骨内板与脑表面之间高密度或混合密度新月形、半月形影治疗手术：开颅血肿去除非手术治疗：病情稳定、出血量少者第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第55页慢性硬脑膜下血肿

(ChronicSubduralHematoma)好发于50岁以上老年人，有轻微头外伤或无外伤史。可能与老年人脑萎缩造成脑组织和颅骨轻易发生相对运动而造成桥静脉撕破相关。萎缩脑组织=干核桃仁第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第56页

慢性硬膜下血肿诊疗①慢性颅内高压症状②血肿压迫所致局灶症状和体征③脑功效不全症状、精神症状④CT表现颅骨内板下低密度新月形影，少数为高、等或混杂密度（对诊疗有困难者可加做MRI或增强CT）第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第57页慢性硬膜下血肿治疗凡有显著症状者，即应手术治疗，且首选钻孔置管引流术。术后需要使用去枕平卧2～3天，并适当使用扩张脑血管药品促进脑组织复张。第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第58页

脑内血肿(IntracerebralHematoma）多伴有脑挫裂伤，或由多发脑错裂灶汇合而成。发生率：约占颅内血肿10%脑挫裂伤图示第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第59页脑内血肿临床表现与诊疗

脑内血肿和脑挫裂伤常并存难以判别。实际上，脑内血肿能够由脑挫裂伤形成。故而二者临床表现相同。临床上诊疗还需借助影像学：CT扫描可证实脑内血肿存在，表现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影。第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第60页脑内血肿治疗保守治疗：对于无占位效应，或意识状态良好患者。脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要。手术治疗：若血肿量大，有显著占位效应，或意识障碍进行加深。开颅去除血肿第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第61页目录1.概述2.头皮损伤4.脑损伤5.颅内血肿6.开放性颅内损伤3.颅骨骨折第13章颅脑损伤颅脑损伤医学专家讲座第62页开放性颅脑损伤

(OpenCraniocerebralInjury)指火器性或者非火器性致伤物所造成头颅骨