类风湿性关节炎诊治进展专家讲座

黄山卫生学校胡为群-10

类风湿关节炎诊治进展

类风湿性关节炎诊治进展第1页类风湿关节炎

RA是一常见以关节组织慢性炎症性病变为主要表现全身性本身免疫性疾病。关节表现关节外表现类风湿性关节炎诊治进展第2页RA普通临床特征:发病年纪:35-50岁,60-69岁两个高峰年纪段.男女之比:1:3,女性显著大于男性.起病方式:迟缓隐匿.其它可有低热,乏力,全身不适,体重下降等.RA关节炎特点:对称性小关节疼痛,肿胀,晨僵及关节畸形.类风湿性关节炎诊治进展第3页

流行病学类风湿关节炎几乎见于全部种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎患病率为0.3-1.5%,我国发病率为0.32-0.36%RA能够发生在任何年纪，但发病高峰在40-60岁女性与男性患本病百分比为2-3:1类风湿性关节炎诊治进展第4页类风湿关节炎由抗原介导,多原因参加本身免疫病感染免疫内分泌环境遗传

RA类风湿性关节炎诊治进展第5页发病机制

Ag

巨噬细胞Th细胞活化

T细胞

B细胞细胞因子：IL-1、IL-6、TNF继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4干扰素等

免疫球蛋白：RF、其它免疫球蛋白

关节滑膜炎血管炎类风湿性关节炎诊治进展第6页

病理类风湿关节炎基本病理改变是滑膜炎(synovitis)。滑膜增生肥厚形成血管翳(pannus)，类似肿瘤浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功效障碍。血管炎能够发生在关节外任何组织，类风湿结节是血管炎一个表现。类风湿性关节炎诊治进展第7页

关节表现晨僵(morningstiffness)痛与压痛关节肿关节畸形特殊关节受累表现关节功效障碍类风湿性关节炎诊治进展第8页

晨僵概念：病变关节在夜间静止不动后出现较长时间(最少一小时)僵硬，如胶粘着样感觉。出现在95％以上患者；连续时间与关节炎症成正比，是疾病活动指标之一；主观性较强类风湿性关节炎诊治进展第9页关节痛与压痛关节痛往往是最早关节症状最常出现部位为腕、掌指关节、近端指间关节、其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈对称性、连续性，但时轻时重受累关节皮肤可出现褐色色素从容类风湿性关节炎诊治进展第10页关节肿多因关节腔积液及关节周围软组织炎症引发，病程长者可因滑膜慢性炎症后肥厚而引发肿胀对称性常见为腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节等类风湿性关节炎诊治进展第11页RA关节受累特点

1、小关节

近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性

早期可为单侧受累3、连续性

≥6周，因病程而异4、晨僵

>1小时类风湿性关节炎诊治进展第12页关节畸形尺侧偏斜屈曲畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形其它畸形类风湿性关节炎诊治进展第13页类风湿性关节炎诊治进展第14页类风湿性关节炎诊治进展第15页特殊受累关节颈椎可动小关节颞颌关节胸锁关节环杓关节髋关节类风湿性关节炎诊治进展第16页RA关节外表现1、全身表现发烧、乏力、体重下降2、皮下结节3、血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累心脏、脾、肺、神经系统类风湿性关节炎诊治进展第17页类风湿结节(rheumatoidnodule)是本病较特异皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布提醒本病活动与类风湿因子相关类风湿性关节炎诊治进展第18页类风湿性关节炎诊治进展第19页类风湿性关节炎诊治进展第20页试验室及其它检验血常规血沉(ESR)C反应蛋白(CRP)免疫复合物和补体类风湿因子(RF)关节滑液关节X线检验类风湿性关节炎诊治进展第21页

血常规可有轻至中度贫血活动期患者可有血小板增高白细胞数及分类多正常类风湿性关节炎诊治进展第22页

血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性指标，无特异性C反应蛋白：与疾病活动性相关免疫复合物和补体：70％患者可出现各种类型免疫复合物急性期和活动期血清补体增高类风湿性关节炎诊治进展第23页类风湿因子(rheumatoidfactor)在常规临床工作中测得为IgM提醒本病严重性和活动性也可出现在SLE,pSS,SSc,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病5％正常人也能够出现低滴度类风湿因子类风湿性关节炎诊治进展第24页RA特异性抗体名称敏感性(%)特异性(%)类风湿因子隐性类风湿因子RA33抗体SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗体抗CCP抗体抗P68抗体RA相关核抗原抗体50--707025-45373348-9260-705060-9080-899299.678-9787-9570-909870-9087-90类风湿性关节炎诊治进展第25页影像学检验X线：不适合早期诊疗，晚期可作为金标准CT：对骨皮质完整性关节间隙比X线更理想。高分辨CT：提升CT空间分辨率，有助于显示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊疗有帮助类风湿性关节炎诊治进展第26页类风湿性关节炎诊治进展第27页类风湿性关节炎诊治进展第28页类风湿性关节炎诊治进展第29页类风湿性关节炎诊治进展第30页1987年修订RA诊疗标准1、晨僵:

最少1小时(≥6周)2、多关节炎:

14个关节区中≥3个同时肿胀或积液(≥6周)3、手关节炎:

腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≥6周)4、对称性关节炎(≥6周)5、皮下结节6、X线:

手和腕关节X线改变7、类风湿因子:类风湿因子阳性(该滴度在正常阳性率<5%)。*具备4条或4条以上诊疗敏感性94%，特异性89%类风湿性关节炎诊治进展第31页RA诊疗方法症状及体征为主辅助检验为辅正确利用诊疗标准类风湿性关节炎诊治进展第32页RA活动性判断晨僵连续时间关节疼痛和肿胀程度关节压痛和肿胀关节数关节功效限制程度急性炎症指标血沉或Ｃ反应蛋白疲劳严重性类风湿性关节炎诊治进展第33页判别诊疗骨关节炎银屑病关节炎强直性脊柱炎其它结缔组织病其它：风湿性关节炎，感染性和反应性关节炎等类风湿性关节炎诊治进展第34页骨关节炎(osteoarthritis)

50岁以上,老年肥胖女性常见关节痛较轻活动后痛，休息后缓解累及负重关节为主远端指间关节RF阴性类风湿性关节炎诊治进展第35页骨关节炎类风湿性关节炎诊治进展第36页

类风湿性关节炎诊治进展第37页

强直性脊柱炎类风湿性关节炎诊治进展第38页

治疗目标减轻或消除患者症状控制疾病发展，预防和降低关节骨破坏，保持受累关节功效促进已破坏关节骨修复并改进其功效类风湿性关节炎诊治进展第39页RA治疗标准1、病人教育2、早期治疗3、联适用药4、方案个体化5、功效活动类风湿性关节炎诊治进展第40页治疗办法普通性治疗:休息、关节制动、关节功效锻炼、物理疗法药品治疗外科手术治疗类风湿性关节炎诊治进展第41页药品治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解病情抗风湿药（DMARDs）糖皮质激素植物药类风湿性关节炎诊治进展第42页NSAIDs环氧化酶分类法COX-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林COX非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯芬酸钠COX－2倾向性抑制剂：又称选择性抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康和依靠度酸COX-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布类风湿性关节炎诊治进展第43页NSAIDs化学分类酸性——羧酸——水杨酸(阿司匹林)丙酸(酮洛芬、布洛芬)乙酸(双氯芬酸)吡喃羧酸(依靠度酸)邻氨基苯甲酸(依靠芬那酯)烯醇酸—美洛昔康磺酰苯胺—尼美舒利非酸性—萘基烷酮—萘丁美酮昔布类—塞来昔布罗非昔布

类风湿性关节炎诊治进展第44页NSAIDs用药标准

小剂量止痛退热、大剂量抗炎不并用≥2种抗炎药2-4周无效换另类药品活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用个体化标准类风湿性关节炎诊治进展第45页NSAID副作用:①胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂,溃疡和出血,严重着可有胃穿孔.②影响肾脏血流量,可造成肾功效损害.③因为NSAID阻止血栓素生成,血小板聚集功效减退,可引发出血倾向.类风湿性关节炎诊治进展第46页惯用慢作用抗风湿药DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羟氯喹（HCQ）0.4/日爱若华（Lef来氟米特）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金诺芬（瑞得）6mg/日环胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林1.8g/日

起效迟缓、作用持久、可阻止滑膜病变进展类风湿性关节炎诊治进展第47页慢作用抗风湿药应用时机晚期发病窗口期致残或死亡早期3-12个月出现MRI/X线证据类风湿性关节炎诊治进展第48页激素治疗RA评价

不用滥用“过河拆桥”Bridge类风湿性关节炎诊治进展第49页激素在RA治疗中作用再认识

—Boers(Lancet,1999);Emery(Lancet,1997)1.强调小剂量激素(≤7.5~10mg/日),尽早减量。2.不应单用激素而无DMARDS。3.在用激素时加用钙及维生素D。4.严格掌握适应症：（1）系统治疗无效（2）血管炎患者（3）“桥梁”作用（4）局部应用5.激素可否作为起始治疗意见不一。6.激素对骨质侵蚀作用再评价。

类风湿性关节炎诊治进展第50页

植物药雷公藤10mgTid青藤碱白芍总甙（帕夫林）0.6Tid类风湿性关节炎诊治进展第51页外科手术治疗滑膜切除术人工关节置换术其它软组织手术关节融合术类风湿性关节炎诊治进展第52页类风湿性关节炎诊治进展第53页顽固性RA治疗1、新免疫及生物制剂(如抗肿瘤坏死因子一益赛普)2、免疫净化3、T细胞疫苗4、干细胞移植类风湿性关节炎诊治进展第54页新型免疫及生物制剂

药名

依那西普(Entanercept)安必丁(Diacerein)普乐可复(FK506)英利昔单抗(Infliximab)阿达木单抗(adalimumab)成份可溶性TNFa受体IL-1抑制剂真菌代谢产物，大环内酯类结构人鼠嵌合TNFa单抗(chimeric)人TNFa单抗临床应用类风湿关节炎OA、RA?器官移植、RA、白塞病类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿性关节炎诊治进展第55页

治疗策略治疗时机非常主要推荐首选甲氨蝶呤

柳氮磺吡啶、羟氯喹视病情可单用或选取两种或两种以上DMARDs联合治疗