急诊医学完整教学课件

急诊医学完整教学课件目录急诊医学概论急诊医学

(EmergencyMedicine)是以评估、处理、治疗和预防不可预测疾病与突然发生的创伤为主要任务的医学专业新兴的跨多个临床专业的边缘学科急诊医学史1979年它被国际上公认为独立的学科

Emergencymedicine的中文专用名：曾用：急救医学、急诊医学等最后：由中华医学会常委会决定采用“急诊医学”第一节

急诊医学的范畴急诊医学的内涵初步急救灾害救治危重症救治心肺脑复苏急性中毒创伤救治初步急救指利用各种医疗手段对需要急救的病人实行紧急救治使不稳定的生命体征在短时间内得以恢复正常的医疗行动研究其医学理论与技能初步急救实施形式：

急症病人的现场急救病人监护运送（陆、海、空）院内急诊救治与监护初步急救需要急救的常见急症：

急性外伤急性疼痛急性出血突发高热呼吸困难抽搐或昏迷小儿腹泻急性眼病急性尿闭急性过敏性疾病突发腔道异物可疑烈性传染病心梗休克流产中毒自戕淹溺触电

各种发病突然、症状剧烈、进展迅速的疾病灾害救治指突发灾害状况下医疗救治行为包括对自然和人为灾害造成的人身伤害的救助。有效、迅速地组织抢救，减少灾害所造成的人员伤亡，对突发众多的伤病员，进行检伤分类、急救及安全转送医院。灾害救治常见灾害自然灾害：地震、洪水、台风、雪崩、泥石流、虫害人为灾害：交通事故、化学中毒、放射性污染、环境剧变、流行病武装冲突灾难医学海啸人为灾害危重症救治指利用先进的诊断检测、监护技术，连续、动态地定性、定量收集、评价高危、重症伤病患者病情信息，并给予相应生命体征支持和病因综合治疗。是急诊医学的重要核心内容危重症救治急诊常见危重症：各科急症病情危重时出现单一或多发的重要脏器衰竭并伴有氧代谢、酸碱水电解质、出凝血、免疫、内分泌等严重病理变化的病人。心肺脑复苏对心跳骤停病人进行复苏急救研究其救治方法和策略，并对心搏呼吸骤停相关的组织器官缺氧、缺血后病理生理变化和再灌注损伤进行研究急性中毒对因生产、环境、自戕、战争等致化学毒物急性中毒的群体或个人进行救治研究如何在现场、急诊、EICU对急性中毒病人进行疏散、转运、紧急排毒、早期诊断、脏器保护、预防复发创伤救治重点对重伤、多发伤、复合伤、群伤的救治时效依赖性，涉及多专科，抓住危及生命的要害，避免初期“黄金时间”的延误，由急诊医学专科统一处理，有利伤员的早期诊断、及时救治。急诊医学的现状急症疾病谱病种繁多、复杂：随人口老化而增加的急症轻生中毒工业、交通、战争创伤滥用毒麻药相关性急症宠物带来的疾病增加21急诊医学的现状对急诊医学认识的差异急诊医学的发展速度落后于社会经济的发展领导的重视程度不一责任大、风险高、劳动强度大急诊科建设投入不足22急诊医学的现状院前急救医疗体系不完善

----院前急救模式各异美国模式德国模式中国模式创伤急救模式不完善

----创伤外科建设滞后

急诊医学面临的挑战需提高早期救治水平，进一步改善预后：推广组建EMSS提高急救反应能力（绿色通道、黄金时间）有整体观（多科配合）为后续治疗及提前康复创造条件急诊医学面临的挑战科研、教学强急诊：急危重症早期复苏、灾害伤特点、急救技术、急救程序的基础、临床研究急诊医学面临的挑战普及和提高急诊医学知识水平，培养急诊医学专业人才急诊医学教学第二节

急诊医疗服务体系

emergencymedicalservicesystem（EMSS）急诊医疗服务体系（EMSS）通讯指挥系统现场急救运输工具有监测和急救装置医院急诊服务和强化治疗院前急救----院内急救----危重病监护治疗我国急诊医疗服务体系

院前急救院内急诊危重病监护三位一体的急诊发展模式29急诊医学实践特点抢救生命稳定病情缓解症状安全转诊院前急救广义：由非医务人员目击者或医务人员对伤员进行初步急救狭义：专指由通讯、运输和医疗三要素构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施现场救治和途中监护的医疗活动院前急救的任务现场急救维持基本生命体征挽救生命、减轻途中痛苦和并发症对症治疗院前急救的任务现场急救维持呼吸：吸氧人工呼吸维持循环：维持血压处理致命心律失常中枢神经保护：脱水、控制癫痫急性中毒、意外事故处理外伤的止血、包扎、固定、搬运止痛、止吐、止喘群体伤检伤分类检伤分类表分类伤情预后伤卡颜色转送次序一严重伤员首先迅速现场救后转送如大出血休克、窒息、气道阻塞可救活红色第一时间送到最近有条件进一步抢救的医院二重伤员：骨折、眼伤、非大血管出血短时间内无生命危险黄色可在第二时间转送到稍远的医院三轻伤员可自行步行无生命危险绿色最后转送四极严重伤员；处于濒死期重型颅脑伤胸腹大血管损伤，呼吸心跳停止现场积极抢救，生存希望很小黑色经现场抢救有效，以第二时间送到最近医院继续抢救院前急救的任务途中救护合理快速安全转运、分流病人专用救护车应备有抢救设备（流动ICU）专职人员小组（医生、护士、担架员）配备各种急救常用药品院前急救的任务途中救护病人放置合适体位四肢骨折（外固定）脊柱骨折（垫硬板）颈椎骨折（颈托固定）昏迷呕吐（头向一侧）循环呼吸不稳定（监护支持）36救护车车载设备除颤/监护仪便携式呼吸机便携式吸引器铝合金折叠铲式担架脊柱固定板和头部固定器内外科急救箱气管管理急救箱流动监护室院前急救的技术指标需求院前急救需求

时间效果

急救反应时间现场抢救时间急救转运时间

院前急救效果

院前急救技术指标的评价可控制急救医疗服务质量院前急救的管理指挥系统通讯系统救护系统运输系统消防、公安人防、交通医院急诊科处于医院医疗的第一线，承担24小时不间断的各类伤、病员的急诊和紧急救治最重要、最复杂

的中心环节医院急诊的能力及质量是医院管理、医护人员素质和急救技术水平的综合体现急诊科的模式独立型半独立型轮转型急诊科就诊区分区A区（抢救区）即刻有生命危险的急危重病人的抢救B区（危重病就诊区）不易搬动的危重病患者就诊。边做检查边做治疗，一直到明确诊断并住院C区(一般病人就诊区)各种常见病多发病患者就诊急诊科的设备抢救设备

心电图机、除颤器、心脏起博器、心肺复苏机、多功能监护仪、吸引装置、供氧装置、喉镜、气管插管、简易呼吸器、呼吸机、洗胃机和移动式的X线机，血透析仪及血浆置换仪等手术室移动式手术床、麻醉机和无影灯，各种无菌备用的基本手术器械急诊检查急诊化验、X线检查、急诊B超检查、急诊CT43掌握急救操作技术熟练掌握BLS和ALS的操作技术心电监护、心脏除颤、心脏起搏供氧、气囊面罩人工呼吸、气管插管自动呼吸器人工呼吸吸引、催吐、机洗胃、静脉注射、静脉输液、肌内注射产科接生现场止血、包扎、固定、搬运急诊科的任务

1诊治各个专科急性疾病或慢性病急性发作

2对急诊症状进行诊断和鉴别诊断：如胸痛、腹痛、昏迷等

3对院前急救护送来的急危重病人进一步诊治

4对即刻威胁生命的疾病如心跳骤停、窒息、急性中毒、休克、多发伤、多器官功能障碍进行抢救

45急危重症患者特点心肺复苏后生命指征不稳定，需持续循环、呼吸支持病情垂危已不能搬动、转运只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗其他专科难以收住院的危重患者急诊ICU收治对象

有救治可能的各种急危重症病人严重创伤、中毒、各种休克心力衰竭急性加重急性呼吸功能衰竭COPD的急性发作中枢神经系统急症代谢性疾病危象第三节

急诊医学特点

和急诊医生素质

急诊医学的特点强调整体性生命第一注重时效性急诊医学的特点强调整体性急诊医学所面对的病人是通科化的，不同于专科最少的资料、最短的时间、最有效的方法救助病人生命不可疏漏，全面考虑

急诊医学的特点生命第一生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理

先救命后诊断急诊医学的特点注重时效性急性病，变化进展快、缺少代偿“时间窗”内实行目标治疗急性心梗：溶栓、介入治疗创伤急救：黄金1小时抗休克30分钟急救白金10分钟52急诊工作的特点变化急骤、时间性强召来能战随机性大、可控性小防患未然疾病谱广、多科交叉一专多能救治难度高闲熟技术医疗纠纷多发良好素质急诊医生的素质过硬的急救技能和经验有耐心有责任心沟通艺术54第二章

急诊诊断方法

55第一节

急诊诊断思维的特殊性

急诊诊断思维的特点

资料的不完备性

2时间的紧迫性1诊断的不完整性2急诊诊断思维的特点时间的紧迫性最短的时间内作出较正确的诊断简短询问病史针对性地进行快速体查和实验室检查边抢救边诊断

急诊诊断思维的特点资料的不完备性急性发病，病程短，资料有限不能提供确切的病史例如昏迷、中毒病人

急诊诊断思维的特点诊断的不完整性多数急症较难瞬时得到完整诊断要求突出急症、主要矛盾的治疗短时无法查清病因者，暂写某症状待诊，如“发热待诊”、“血尿待诊”

进一步详尽搜集病史、体查，尽快明确诊断急诊诊断要点把生命体征放在首位注重四条界限病史和体征是诊断的主要基石急诊检查强调针对性急诊检查的顺序需合理安排对高危疾病要有敏锐的诊断意识诊断要动态化急诊诊断要点生命体征放首位完全准确的生命八大体征监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜注意潜在致命可能稳定生命指征、确定诊断颅脑外伤，未测血压即送做CT——休克急诊诊断要点注重四条界限即死的／非即死的

下颌样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致命的／非致命的大面积AMI／胸膜炎器质性的／功能性的传染性／非传染性急诊诊断要点病史和体征是诊断的主要基石强调病史的完整性、准确性体格检查应重点在与主诉相关的部位病理体征与主诉不相符，应动态检查辅助检查和高精尖仪器协助诊断但切不可单纯依赖于仪器检查！

急诊诊断要点急诊检查强调针对性不盲目地进行“撒网”式的全方位检查耽搁救治时机，造成经济的浪费不呆板地只进行重要脏器的检查忽视甚或漏诊重要的病理情况例，急性心肌梗死——上腹痛糖尿病酮症酸中毒——腹痛、腹泻辅助检查

原则：针对性强，简单，快速

﹡

40岁男性上腹痛要做ECG

﹡生育期妇女下腹痛要做妊娠实验

﹡头痛呕吐，第一次CT无异常，出现意识障碍要复查CT

﹡外伤病人要反复评估急诊诊断要点急诊检查的顺序需合理安排病人最可能的诊断有哪些？哪种疾病最需要首先被确诊,否则有生命危险;提供最方便的检查是什么?例如,一个急性胸痛的中年病人,诊断：冠心病？胸膜炎？肺炎？主动脉夹层？检查：胸部X线？EKG？CT？血液化验？急诊诊断要点对高危疾病要有敏锐的诊断意识警惕潜在高危疾病例如:急性心肌梗死、肺栓塞、张力性气胸、主动脉夹层、颅内出血、中毒、致命外伤、异位妊娠危重病情判断上消大出血

呕大量鲜血或混有血块大咯血

严防窒息，头低位，保证气道通畅；必要时气管插管，可用纤支镜吸血块紫绀表示严重缺氧危重病情判断抽搐

如不能控制可致死常见于癫痫，脑血管病，尿毒症，肺心病，中暑，颅内感染等脑干征兆

眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为脑干或小脑病变。注意球麻痹症状或眼震、动眼神经麻痹体征眩晕－昏迷－呼吸骤停病例70危重病情判断苍白

为交感神经亢进，血管收缩或贫血应考虑宫外孕及其他重病大汗交感神经亢进胸痛＋大汗腹痛＋大汗重症！危重病情判断焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高龄老人DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODSARDS，心衰，肾衰，DIC…急诊诊断要点诊断要动态化病情不断变化检查不断完善及时增补修正诊断例：银环蛇咬伤

呼吸机麻痹呼吸心跳骤停神经毒73第二节

提高急诊诊断思维能力的方法急诊诊断排列顺序

临床专科完整的诊断要包括病因诊断、病理形态诊断和病理生理诊断，甚至是细胞学和病原学诊断。急诊专科提出初步的、首要的诊断指导即时开始的、最可能起效的抢救急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／内脏破裂（宫外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘急诊工作方法反复查看：病史反复问，病情、体征反复查实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病＋DM急诊工作方法善于沟通：医患沟通医护沟通科内沟通科间沟通及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要胸襟豁达争取主动权！提高急诊诊断思维能力

要有责任感

要勤于实践，善于实践

要勤学多思，刨根问底要重视客观变化

急诊医师80医护人员能力培养病情判断能力深厚理论基础准确判断能力果断决策能力最佳急救手段告知最佳时间完美沟通技巧急救技术能力心肺复苏技术呼吸支持技术循环支持技术肾脏替代技术四项基本技术其他相关技术81急诊医学发展目标队伍专业化装备现代化技术标准化反应快速化管理制度化信息网络化急救普及化水平国际化急诊医学明天会更好！常见急性中毒常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室内容急性中毒诊断思路和治疗原则常见急性中毒的诊治急性一氧化碳中毒急性麻醉镇静药中毒苯丙胺类毒品中毒急性镇静催眠药中毒急性酒精中毒急性甲醇中毒急性毒蕈中毒急性杀鼠药中毒常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室严重食物中毒

2002.9.14，南京江宁汤山200人严重食物中毒常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室定义急性中毒（acutepoisoning）指一定剂量化学物品（毒物），在短时间进入机体，与靶部位的细胞成份产生化学或物理变化，引起机体功能性或器质性病理性改变，产生暂时或永久损害，甚至危及生命。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室毒物分类按来源和用途分

①工业性毒物②药物③农药④有毒动植物按毒性作用分

①腐蚀性毒物

②器官损害毒物

③血液毒物④神经毒物常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室中毒机制局部的刺激腐蚀作用缺氧麻醉作用抑制酶的活性干扰细胞膜或细胞器的生理功能受体的竞争结合常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室诊断思路

毒物接触史

临床表现

实验室检查证实：

毒物在体液中存在

毒物对人体特殊影响存在

环境调查：毒物存在证据

鉴别诊断（归因）初步诊断病因诊断

确诊常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室诊断全面仔细询问病史生活、精神、近期情绪（神情沮丧，情绪低落）。进食物、饮料后出现不能解释的疾病。病前服食蕈类、鱼胆、河豚等食物。“三同人员”：同餐人、同居室、同工作者，在相同时间发病。从事密切接触化学物品的工作。服药种类、时间、剂量、药瓶对拒绝提供病史或昏迷不能叙述病史者，要寻找有无遗书、毒物盛器等。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室诊断注意急性中毒可能异常的症状体征不能用一般内科疾病解释。突然发绀、呕吐、昏迷、惊厥、精神异常、呼吸困难、休克、肝肾功能损害而原因不明。症状和体征特点，出现的时间和顺序是否符合某种毒物中毒的规律。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室常见中毒的特殊综合症或特征性改变有机磷中毒：有大汗、流涎、瞳孔小、肌震颤，呼吸气中有大蒜臭味。硝基化合物中毒：严重发绀、高铁血红蛋白含量增高。麻醉性药物中毒：昏迷伴呼吸缓慢，针尖样瞳孔。一氧化碳中毒：昏迷，皮肤黏膜呈樱桃红色。钡盐中毒：恶心呕吐，唇周或四肢麻木，全身肌肉无力，甚至呼吸麻痹，低钾血症。甲醇或乙醇中毒：酒味有机氟杀鼠剂、毒鼠强中毒：昏迷、反复抽搐。莨菪类中毒：面色潮红、皮肤干燥，心动过速、烦躁谵妄。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室诊断用试验治疗可帮助诊断。毒物特异性检测可确诊剩余食物、毒物、药物。含毒标本：如呕吐物、胃内容物、血液、尿、大便。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗清除体内尚未吸收的毒物

消化道催吐、洗胃洗胃原则：及早、反复、彻底。洗胃方法：口服、胃管、剖腹。导泻、灌肠皮肤——脱去衣服，大量清水彻底清洗。呼吸道——脱离有毒环境。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗促进已吸收毒物排出氧：高压氧用于气体毒物吸收中毒利尿：促进毒物从肾脏排泄改变尿液酸碱性血液净化治疗血液透析、血液灌流、血浆置换换血疗法常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗应用特殊解毒剂对症治疗监测生命体征，保持内环境平衡早期紧急对症处理（呼吸衰竭、昏迷、惊厥、心律失常、心跳骤停、休克

）并发症治疗（肺水肿、脑水肿、肾衰）早期防止迟发毒效应心理治疗

急性有毒气体中毒常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室急性有毒气体中毒窒息性气体：一氧化碳、硫化氢、氰化物刺激性气体：氯气、氨气、光气、二氧化氮有机溶剂：苯、甲苯、二甲苯常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室消防人员初步判断是氯气泄漏,遂采用洒水稀释、生石灰中和的办法控制现场。现场救护重庆化工厂氯气井喷紧急疏散

急性一氧化碳中毒Acutecarbonmonoxidepoisoning常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室概述一氧化碳（carbonmonoxide，CO）是含碳物质燃烧不完全产生无色、无臭、无味的窒息性气体

空气中CO＜0.001%

＞0.01%人可耐受3~5小时＞0.05%人可耐受1~2小时＞0.1%人可耐受＜1小时常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室概述CO+Hb→COHb（碳氧血红蛋白）CO与Hb亲合力比O2与Hb亲合力大240倍COHb离解速度是O2Hb1/3600COHb不能携带O2使组织缺氧常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室中毒机理CO+Hb→COHb（碳氧血红蛋白）缺氧→脑内缺氧→ATP耗尽→钠-钾泵不能运转→细胞内钠离子积累过多→细胞内水肿缺氧和血脑屏障通透性增加→细胞间质水肿常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室临床表现轻度中毒：COHb

＞10~20%

头痛、头晕、无力、眼花、短暂晕厥中度中毒：COHb30~40%

呼吸困难、共济失调、抽搐、昏迷、口唇呈樱桃红色重度中毒：COHb

＞50%

抽搐、深昏迷、休克、脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室急性CO中毒迟发脑病急性CO中毒患者意识恢复后，经过2天～60天（一般为14天）的“假愈期”又出现一系列精神神经症状，发生率3～10％。精神症状锥体系锥体外系表现大脑皮质局灶性功能障碍脑神经周围神经损害常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室诊断病史：一氧化碳接触史临床表现：急性发生的中枢神经损害的症状、体征，口唇呈樱桃红色实验室检查：血液COHb定量＞10%脑电图检查(弥漫性低波幅慢波)大脑诱发电位头颅CT(脑水肿时可见低密度区)常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室鉴别诊断急性脑血管意外糖尿病酮症酸中毒尿毒症肝性脑病肺性脑病其它急性中毒引起的昏迷常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室病例分析女性，57岁，因呕吐、昏迷4小时入院。体检：中度昏迷，四肢无明显自主活动，双侧巴氏征（+）。CT诊断：双侧基底节和左枕叶缺血变性改变，符合一氧化碳中毒改变。诊断：一氧化碳中毒性脑病病因：食用醋在家里紧闭门窗烧煮消毒，结果导致煤气中毒！常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室一氧化碳中毒性脑病CT平扫：左侧苍白球见小结节状低密度影，右侧苍白球见大小1.8x0.9cm的卵圆形低密度影，境界清，CT值15HU。左枕叶见片状不规则密度减低区，边界欠清，累及皮质。

常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗脱离环境：尽快离开中毒现场至新鲜空气处纠正缺氧：纯氧吸入高压氧舱治疗昏迷有短暂性意识丧失有心、脑和肺并发症COHb>40%的中、重度中毒患者常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗防治脑水肿脱水疗法：20％甘露醇

糖皮质激素治疗：地塞米松

抽搐治疗：安定促进脑细胞代谢：

ATP维持重要器官功能输少量新鲜血或换血疗法对症和支持疗法急性麻醉镇静药中毒常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室分类的方法分类

毒品名称药物学原理麻醉药品鸦片、吗啡、海洛因、可卡因等精神药品麦色酰二乙胺（LSD）、苯丙胺等毒品的来源天然原生植物类罂粟半合成类鸦片、海洛因合成类摇头丸、冰毒（甲基苯丙胺）、K粉（氯胺酮）毒品对人体的作用镇静剂鸦片、海洛因等兴奋剂甲基苯丙胺、MDMA和可卡因等致幻剂色胺类（如裸盖菇素）、LSD、苯烷胺类（如麦司卡林）等常用的毒品分类

常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室发病机理麻醉镇静药受体活动剂阿片受体结合中枢镇痛、欣快、情绪变化、呼吸抑制、瞳孔缩小中毒抑制中枢神经系统昏迷、呼吸抑制、血压下降致死量：海洛因：125-150mg

吗啡：250mg中毒量：吗啡：60mg常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室临床表现神经系统症状：头晕、嗜睡、昏迷、抽搐、烦躁幻觉、惊厥瞳孔缩小呈针尖样呼吸系统：浅慢或停止循环系统：低血压与休克，心动过缓皮肤：体表皮肤有静注、肌注痕迹

典型中毒三联征：

昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室并发症非心源性肺水肿（海洛因）感染（金葡球菌、链球菌）艾滋病感染(免疫力下降)戒断综合征不安、易激惹、打哈欠、流涕、流泪、心动过速、血压升高、体毛竖立常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室诊断吸毒病史皮肤注射毒品痕迹昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制“三联症”血、尿或胃内容物检测毒品结果阳性纳洛酮诊断性试验治疗常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗呼吸复苏：保持呼吸通畅，气管插管清除毒物：口服者洗胃特效解毒剂：纳洛酮（Naloxone）：阿片受体拮抗剂对症治疗：抗休克、抗感染等防治并发症：非心源性肺水肿治疗

常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室特效解毒剂——纳洛酮静注后1-2min起效，半衰期20-60min，维持时间45-90分钟，首剂0.2-0.8mg静注，2-10min可重复至清醒。2-4mg静滴，维持24小时，总量限制在20mg以内。注意引起戒断综合症，应立即停用纳洛酮。苯丙胺类毒品中毒常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室概述

苯丙胺类（ATS）药物包括苯丙胺（安非他明）、麻黄碱、苯丙醇胺、去氧麻黄碱（甲基苯丙胺-ＭＡ“冰毒”）、亚甲二氧甲基苯丙胺-ＭＤＭＡ，“摇头丸”，“疯药”，“灵魂出窍、人迷”）、芬氟拉明和安非拉酮。

常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室中毒机理显著的中枢兴奋及外周ａ、β肾上腺能受体兴奋作用，有收缩周围血管、兴奋心脏、升高血压、松弛支气管平滑肌、散大瞳孔、收缩膀胱括约肌等作用。临床用于治疗发作性睡病、儿童多动症、肥胖症和中枢抑郁症等。 苯丙胺中毒剂量为15-20mg，30mg即有严重反应。成人致死量为0.15-2g，静脉快速注射120mg即可致死。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室临床表现

神经系统表现：轻度：头昏头痛，焦虑不安、疲劳视觉模糊、嗜睡、昏睡严重：昏迷、持续癫痫状态、脑出血心血管表现：心动过速、心律失常高血压、高血压危象低血压、心脏停搏常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室临床表现横纹肌：肌张力增高、肌肉疼痛、痉挛头颈部肌肉有节律抽动导致头部不断左右摆动，为本病的特征横纹肌溶解至肾衰精神症状：情感冲动，性欲亢进，嗜舞体温升高、电解质紊乱常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗急救措施：控制高血压：硝酸甘油10mg稀释后静滴硝普钠50mg+500ml液体静滴抗惊厥：安定10mgiv，苯巴比妥钠15-20mg/kg常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗稳定生命体征清除毒物：催吐、洗胃、利尿、导泻。血液净化：血液透析、血液灌流对症、支持碱化尿液：pH7-8，精神激动、躁狂处理：安定5-10mg吞服氟哌啶醇5mg肌注，Bid

氯丙嗪25-50mg口服或肌注常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室病例分析患者男性，39岁，既往无心脑血管病史，无脑外伤史，在夜总会饮酒并服用“摇头丸”后，摇头过程中出现左侧肢体无力，伴有恶心、呕吐，逐渐昏迷不醒。颅脑CT检查示：右侧额颞顶部硬膜下血肿（量约70ml）。急症开颅手术清除血肿时发现右侧颞叶皮质一小分支动脉壁破裂出血导致血肿形成。

常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室病例分析分析原因：该破裂血管壁与局部蛛网膜及硬脑膜紧密粘连，长时间头部剧烈摇动使脑皮质表面血管撕裂出血；饮酒及服用“摇头丸”导致血压一过性升高，致脑血管破裂出血。急性镇静催眠药中毒常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室概述病因：误服、自杀、谋杀分类：巴比妥类、苯二氮卓类、非巴比妥类非苯二氮卓类机理：药物抑制中枢神经系统大剂量抑制呼吸中枢、血管运动中枢常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室镇静催眠药

镇静催眠药名半衰期（小时）巴比妥类极短效类美索比妥、硫喷妥钠<2短效类司可巴比妥2～3中效类戊巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥3～6长效类苯巴比妥（鲁米那）6～8苯二氮卓类短效类三唑仑、奥沙西泮<5中效类阿普唑仑、替马西泮5～15长效类氯氮卓、地西泮、氟西泮>30非巴比妥非苯二氮卓类氨基甲酸酯类甲丙氯酯（安宁）6～17醛类水合氯醛、副醛7～10派啶酮类格鲁米特（导眠能）12.5环吡烙酮类佐匹克隆3.5～6咪唑并吡啶类唑吡坦（思诺思）2～4常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室临床表现神经系统头晕→嗜睡→意识朦胧→共济失调→昏迷呼吸系统无变化→浅弱→不规则→肺水肿→呼吸衰竭、呼吸停止循环系统无变化→心率增快（或减慢）→血压下降→循环衰竭瞳孔变化缩小→散大其它肝功能、肾功能受损；皮肤水疱常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室诊断有过量服药史。中枢神经系统抑制为主的临床表现。毒物鉴定尿、胃内容物毒物检测血药浓度测定常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室鉴别诊断脑血管意外糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖昏迷常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗稳定生命体征：通畅呼吸道，吸氧，必要时机械通气维持血压，补足血容量心电监护，防心律失常清除未吸收毒物：洗胃、利尿、导泻常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗促进已吸收毒物排出碱化尿液：（苯巴比妥钠）利尿、导泻血液净化治疗（严重者及早应用）适当选用中枢神经系统兴奋剂、呼吸兴奋剂（醒脑静、纳洛酮等）对症治疗常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗解毒剂应用苯二氮卓类拮抗剂——氟马西尼机制：通过竞争苯二氮卓类受体，达到逆转苯二氮卓类受体的中枢抑制作用用法：0.2mg/miniv,总量：3－5mg急性酒精中毒AcutealcoholPoisoning常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室中毒机理激活内源性吗啡系统→产生大量β内啡肽→阿片受体结合→抑制中枢神经系统作用于大脑皮层→脑、脊髓特点：先兴奋，后抑制常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室临床表现兴奋期血液浓度11mmol/L

表现：眼结膜充血、面红或苍白、头痛、眩晕、欣快、多言等。共济失调期血液浓度33mmol/L

表现：动作笨拙、平衡失调、语无伦次、言语不清、恶心、呕吐、思睡。昏迷期血液浓度54mmol/L

表现：昏睡、瞳孔散大、皮肤湿冷、呼吸衰竭、循环衰竭、深昏迷、惊厥常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室诊断根据以下情况可做出诊断饮酒史、酒精擦浴史呼出气或呕吐物中有酒味中枢神经系统症状精神症状呼出气、尿、血清乙醇检测常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室鉴别诊断镇静安眠药中毒一氧化碳中毒急性脑血管意外糖尿病昏迷颅脑外伤常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗清除毒物：催吐，洗胃要谨慎。促进毒物排泄：10%GS，速尿20-40mg静注特异性解毒剂：纳洛酮药理：吗啡受体拮抗剂静注1~3分钟起效高峰作用时间5~10分钟半衰期60~90分钟用法：

0.4~0.8mg静注，

2~4mg滴注常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗严重中毒可血液透析。对症治疗监测生命体征，保护重要器官功能。保持呼吸道通畅，必要时人工通气。维持水电解质平衡。对兴奋期病人，可用小剂量安定（慎用）。避免用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药。

急性甲醇中毒常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室中毒机理甲醇90－95％在肝内经醇脱氢酶代谢成甲醛和甲酸，毒性效应是因体内积存大量的甲醛和甲酸。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室临床表现中枢神经系统：轻度：头痛、头晕、兴奋、共济失调中度：幻觉、昏睡、视物模糊重度：昏迷、休克、呼吸循环衰竭神经性后遗症：伯金森病肢体多发性神经病变常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室临床表现眼与视力：视神经损害复视、眼球疼痛、结膜充血、飘雪花感视网膜炎、视神经水肿视神经萎缩、失明代谢性酸中毒：死亡原因消化系统：恶心呕吐、腹痛泌尿系统：血尿、无尿

常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗早期可催吐、洗胃、导泻保持呼吸和循环功能稳定，纠正酸中毒糖皮质激素：减轻脑水肿和视神经的损害特殊对抗剂：

乙醇：尽早给予，阻断甲醇代谢

方法：10％乙醇500ml静滴

43％乙醇125ml口服血液透析疗效肯定，及早、可反复多次使用有毒动植物中毒毒蕈中毒常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室毒蕈中毒蕈俗称蘑菇我国有可食蕈300余种，产毒蕈有183种，其中含剧毒素的有40多种。毒蕈中毒是一种常见的食物中毒。我国每年均有毒蘑菇引起的重大中毒事件。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室中毒类型

肝损害型胃肠炎型精神神经型溶血型呼吸衰竭型光过敏型

常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室临床表现

多种毒蕈可含有同一种毒素，一种毒蕈也可含多种毒素，几种毒素可同时存在，部分中毒症状较复杂，各临床分型会重叠出现。潜伏期：0.5－30小时，一般1～3小时。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室临床表现肝损害型：黄疸伴出血倾向，并发DIC，肝昏迷胃肠型：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、严重者并发休克、昏迷、肾衰神经精神型：多汗、缓脉、血压下降，瞳孔缩小，幻觉，抽搐，昏迷常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室临床表现溶血型：血红蛋白尿、溶血性黄疸、贫血、肝脾肿大、肾衰呼吸衰竭型：呼吸循环衰竭，以中毒性心肌炎、急性肾衰、呼吸麻痹光敏型：太阳照射部位皮炎，针刺疼痛常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室肝损害型临床表现肝损害型（最为严重）潜伏期：数小时至30小时，一般在6小时以上发病过程可分为6期，初多为胃肠炎表现，部分患者可经一假愈期，后出现以肝脑心肾等器官损害的表现，但以肝脏损害最为严重，部分患者可伴精神症状。

常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室肝损害型临床表现1．潜伏期：无明显症状。2．胃肠炎期：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，多不严重，少数出现类似霍乱症状，迅速死亡，此期可持续1天左右。3．假愈期：多无症状，轻微乏力不思饮食等。肝脏损害已经开始。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室肝损害型临床表现4．内脏损害期：脑、心、肾等器官可有损害黄疸、肝肿大、出血倾向、低血糖等少尿、无尿、蛋白尿、管型尿心律失常、心肌酶升高、心功能不全横纹肌溶解。此期持续约1周左右。5．精神症状期：烦躁不安或淡漠嗜睡，甚至昏迷惊厥。可因呼吸、循环中枢抑制或肝昏迷而死亡。6.恢复期：一般在2～3星期后进入恢复期，各项症状体征渐次消失而痊愈。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室实验室检查

血、尿、大便常规检查

肝肾功能和心肌酶谱检查血糖、凝血功能检测毒蕈分类的鉴定

常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗：迅速排除毒物及时催吐、洗胃、导泻、灌肠、利尿洗胃后灌入活性炭血液净化：及早血液透析、滤过、灌流，必要时行血浆置换。适用：中毒性肝炎型，特别是有肝脏重度损害、肝性脑病、急性肾功能衰竭、中毒性心肌炎和横纹肌溶解等病人

常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗：药物应用阿托品：适应症：含毒蝇碱的毒蕈中毒，因中毒性心肌炎而致房室传导阻滞阿托品1mg肌注（小儿0.03-0.05mg/kg/次）严重时可加大剂量若表现为类似阿托品样毒性作用则不宜用阿托品治疗

常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗：药物应用巯基解毒药：适应症：毒伞、白毒伞中毒二巯丙磺钠：5％溶液5ml肌内注射，每6小时

一次，症状缓解后改为每日注射2次，5～7天为一疗程。糖皮质激素：

适用症：溶血型毒蕈中毒及心、肝、脑重症中毒甲基强的松龙500mg，1次/d，静脉滴注

常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗对症治疗纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱：

横纹肌溶解症患者注意高血钾诱发的恶性心律失常

保护各重要器官功能：

护肝、护肾、纠正贫血和呼衰镇静或抗惊厥

急性杀鼠药中毒常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室杀鼠剂的分类抗凝血杀鼠剂：敌鼠痉挛剂：氟乙酰胺，毒鼠强无机化合物：磷化锌取代脲类：安妥氨基甲酸酯类有机磷酸酯类急性氟乙酰胺中毒常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室概述是有机氟杀虫剂潜伏期：一般：10～15小时，严重：30分钟～1小时内发病。毒理：

经消化道吸收，也可通过皮肤侵入人体。在体内经酰胺酶的作用，形成氟乙酸，干扰三羧酸循环的正常代谢，引起中枢神经系统兴奋性增加，损害心肌。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室临床表现神经系统：头痛、头晕、四肢麻木、易激动、肌束震颤等。不同程度意识障碍及反复发作性全身阵挛性抽搐。消化道症状：恶心、呕吐、胃部疼痛。心血管症状：血压下降、紫绀、心力衰竭、心律失常。呼吸系统症状：分泌物增多、呼吸困难、严重者有肺水肿表现。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室诊断有毒物接触史特征性临床表现血氟、尿氟升高胃内容物的毒物分析常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗

综合治疗：迅速洗胃等。控制痉挛：速效的巴比妥类药物或安定。解毒剂：乙酰胺（解氟灵）

作用机理：因乙酰胺与本类毒物的结构相似，竞争酰胺酶，达到解毒效果。用法：每次2.5g–5g，每日2－4次，肌注，首剂：全日量的一半，5－7天为一疗程。急性毒鼠强中毒常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室概述毒鼠强又名没命鼠、四二四、一扫光、三步倒、王中王、气体灭鼠剂、原子能灭鼠剂等毒鼠强毒性为氟乙酰胺的3～30倍。中毒潜伏期较短，多数在进食后0.5～1h内发病，最短为数分钟，最长可达13h。剧烈毒性和稳定性，易造成二次中毒。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室中毒机理毒鼠强主要作用于神经细胞，拮抗γ-氨基丁酸（GABA），阻断GABA受体的作用。中枢神经呈现过度的兴奋而导致惊厥。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室临床表现

神经系统：头痛头晕、无力、口唇麻木、醉酒感、重者神志模糊，躁动不安，四肢抽搐，继而阵发性强直性惊厥，伴有口吐白沫、两眼向上凝视、鼻腔出血、二便失禁等。每次持续3-5分钟，能自行停止，反复发作。异常脑电图改变。消化系统：恶心呕吐，腹痛，严重者胃出血循环系统：大多数出现窦性心动过缓常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室诊断和鉴别诊断鉴别诊断①癫痫大发作②有机氟中毒（氟乙酰胺）毒鼠强中毒氟乙酰胺中毒骤发时惊厥癫痫发作且频繁发作反复发作性全身阵挛性抽搐潜伏期短0.5～1h内潜伏期稍长10～15小时常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室治疗综合治疗：洗胃等，活性炭50-100克洗胃后注入控制惊厥：安定、巴比妥类多次血液灌流和血浆置换。二巯基丙磺酸钠（Na-DMPS）

用法：0.125-0.25g/次肌肉注射，3-4次/天保护重要器官功能

常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室控制抽搐因全身肌肉反复而持久地抽搐和痉挛，导致呼吸肌痉挛性麻痹或窒息是病人死亡的主要原因。同时，全身肌肉反复强直痉挛、抽搐及癫痫样大发作还可导致骨骼肌损伤、加重脑水肿及其他器官组织缺血缺氧，进而诱发MODS。故尽快、彻底地制止抽搐是挽救病人生命，提高抢救成功率的关键。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室控制抽搐苯巴比妥钠用法:0.1-0.2肌注

Q8h。应用时间一般1-2周，最长可达1月以上。减量太快或维持太短，易病情反复安定用法:5-10mg静注，必要时可重复

50-200mg+5%GS250ml持续静滴滴速以刚好能控制抽搐为宜两药联用效果更好常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室血液净化治疗文献证实对毒鼠强中毒患者分别行HP或HE后，血中毒鼠强浓度较治疗前有明显降低、脑电图恢复正常，APACHEⅡ评分显著降低。各种血液净化治疗方法中以HP＋HD效果最好。毒鼠强为小分子环状结构化合物，在血中以原形存在，是HP治疗的最适指征；联合HD治疗则可清除血中炎症介质及氧自由基，减少了MODS的发生。一般认为一次血液净化不够，需多次治疗。两次治疗时间间隔宜在8-24小时之间。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室病例分析姚某，男，32岁，农民，因突发神志不清伴抽搐15分钟入院。患者15分钟前与朋友聚餐时进食“熏肉、豆干”后，突然头晕、恶心、呕吐，继而神志不清，双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，持续约3分钟，自行苏醒，事后不能回忆，有遗大小便，伴心悸、腹痛，无偏瘫，由邻居送本院急诊。送院过程中再发作抽搐2次，性质同前。同餐者有类似症状。既往史不详。体检：T36.8℃，P110次/分R26次/分，BP132/76mmHg神志模糊，烦躁，检查不合作。双瞳孔等圆等大，对光反射迟钝，巩膜黏膜无黄染。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率110次/分，心律规整，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进，四肢肌张力增高，腱反射稍亢进，病理征未引出。

常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室病例分析问题１.作为内科医生，首先应考虑哪些诊断？解答：患者为年轻男性，进餐后群体起病，发病急骤，疾病发生具“三同人员”特征（同一时间、同一地点和同一临床表现）；发病高度怀疑与食物引起的中毒相关；临床上常见的引起惊厥样发作并经胃肠道中毒的毒物为毒鼠强和有机氟农药；临床特点：为进食后突发出现神志不清及强直性四肢抽搐并呈反复发作，无神经系统疾病的定位体征（无偏瘫和病理征）。初步诊断：昏迷抽搐查因：毒鼠强中毒？有机氟农药中毒？

常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室病例分析问题２.应做何实验室检查？如何明确诊断？解答：应进行的实验室检查包括血CK、CK-MB和ALT的水平，血钾、钠、氯、钙等电解质；立即进行食物及血、尿中毒物检测(毒鼠强和氟乙酰胺)心电图检查了解心电的情况，同时排除心源性脑缺血结果：血CK973mmol/L、CK-MB150mmol/L,提示心脏损害，ALT250U/L，血钾、钠、氯、钙正常；食物及血、尿中毒物：毒鼠强。心电图检查：窦性心动过速，心肌缺血；乙酰胺作诊断性治疗无效。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室病例分析修正诊断：急性毒鼠强中毒（重度）依据：在进食后集体发病。癫癇样大发作等中枢神经系统兴奋为主要临床表现，可伴有心脏损害的表现。血、尿、食物中检出毒鼠强。常见急性中毒广州医学院第二临床学院急诊医学教研室病例分析问题３.如何抢救该患者？应做何种治疗？解答：即使毒物分析报告尚未回报，以下抢救措施应立即进行镇静止痉：地西泮，苯巴比妥钠；监测呼吸情况，必要时气管插管，机械通气；清除体内毒物：反复洗胃，胃管内注入活性炭，硫酸镁导泻；尽快血液净化治疗，反复；对症治疗：脱水、利尿，保护心、肺、肾等功能。猝死与心肺脑复苏急诊医学MichaelJackson’sSuddenDeathSource:/wiki/Michael_Jackson186罗阳——英雄瞬间陨落的警示AMI的救治依靠的不仅仅是医生民众对心脏性猝死疾病的认知程度现有的急救体制在大中型城市设立胸痛中心公共场所配备急救物品长久、定期地普及民众急救知识188主要内容概述：CPR的发展与急救成人生存链心肺复苏:基础生命支持高级生命支持综合的心脏骤停后治疗心肺复苏效果评估脑死亡猝死概述心搏骤停每年我国约54万，美国40万例1/3患者发生年龄＜65岁美国20~60岁男性的首位死因抢救成活率美国SCD<5％70%以上的猝死发生在院前190概述心搏骤停4～6min后患者脑和其他重要器官组织不可逆损害心肺脑复苏（cardiopulmonaryandcerebralresuscitationCPCR）必须在现场立即进行概述1960年美K等发表闭胸式心脏按压联合人工呼吸方法救治心跳骤停至今50年1990年欧洲统一用“Utstein模式”登记“国际心肺复苏指南”每5年更新一次2006年公布中国心肺复苏指南2010年美国心肺复苏和心血管急救指南新修生存链、高质量CPR普及培训CPRisover50yearsold,butrecentchangeshaveshownincreasesinsurvivalA.PeterSafar,1950sB.EarlysymposiumonCPRAB1921.立即识别心脏骤停并启动EMS

2.尽早CPR着重胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗**急救成人生存链（5环）

第一节心搏骤停*心搏骤停

指各种原因引起的、在未能预计的情况和时间内心脏突然停止搏动，从而导致有效心泵功能和有效循环突然中止，引起全身组织细胞严重缺血缺氧和代谢障碍，如不及时抢救可立刻失去生命。一、心搏骤停的原因

心源性非心源性（一）心源性冠心病及其并发症占80%心肌炎、心肌病Q-T延长综合征Brugada综合征交感风暴Q-T延长（二）非心源性1.呼吸衰竭或停止：气道异物

溺水窒息2.电解质紊乱和酸碱失衡：高血钾低血钾3.药物中毒或过敏：洋地黄青霉素4.电击雷击5.哮喘肺栓塞5.手术麻醉意外心脏骤停发生机制心肌缺氧细胞膜损伤电不稳定↑心肌代谢变化失去自律性心室透壁压力增高ATP缺失肾上腺受体活性改变自主神经调节改变心脏离子通道异常心脏骤停

**心搏骤停的类型（4种）心室颤动

占70%↑无脉性室速心室静止无脉搏性电活动（pulselesselectrical

activity电-机械分离)VFPEA201VT三、心搏骤停的临床表现与识别*临床症候群：脑急剧缺氧征群：

意识突然丧失呼吸停止或叹息样阿-斯综合征心脏无搏出循环停止征群：

颈动脉搏动消失心音消失皮肤发绀或苍白心搏骤停的“时-症”关系发病前数分钟头晕乏力心悸胸闷停搏3～5s头晕黑朦停搏5～10s晕厥意识丧失停搏10～15s阿-斯综合征停搏20～30s呼吸断续或停止停搏60s瞳孔散大心搏骤停的“时-症”关系停＞4～5min中枢神经不可逆损害停4min内室颤停4min后心室静止5min内有效CPR可能复苏成功且不留后遗症5min以后才CPR成功率极低，难免中枢神经系统不可逆性损害CardiacarrestistheultimateEMSdisease!205ROSC=returnofspontaneouscirculation**心搏骤停的识别意识突然丧失对呼喊无反应+呼吸停止或喘息非专业人员即实施CPR

意识突然丧失+呼吸停止或喘息+无颈动脉搏动医务人员立即实施CPR分秒必争时间就是生命时间就是脑功能CARDIOPULMONARYRESUSCITATION207第二节心肺复苏术基础生命支持

basiclifesupportBLS高级生命支持

advancedlifesupportALS综合的心脏骤停后治疗Integratedpost-arrestcare心肺复苏术Survivalisrelatedtoarterialpressuresgeneratedbychestcompressions209HowtoperformCPR?CPR2010Guidelines210QuickGuideofStepsofCPRforAdults:EnsurePersonalSafety

AssessVictim(TapandShout)

AssessBreathing

Call120(911)(bringthedefibrillator)

Circulation:BeginChestCompressions

Airway:OpentheVictimsAirway

Breathing:ProvideRescueBreaths211**一、基础生命支持（BLS）目的:立即以徒手方法进行复苏抢救，以使心搏骤停病人心、脑及全身重要器官获得最低限度的紧急供氧（正常血供的25％～30％）图1-4-3人工心肺复苏只能提供心脏10～20％正常的灌注量，脑30～40％正常的灌注量。基础生命支持（BLS）对突发心脏骤停、心脏病发作、中风、气道异物梗阻的识别徒手心肺复苏的实施体外除颤器（AED)除颤BLS内容方法BLS操作一：检查患者反应、呼吸确认现场安全拍打病人肩部呼唤，无反应观察5-10秒无自主呼吸

无颈动脉搏动:呼救立即开始胸外按压对仅有叹息样呼吸无反应成人应怀疑心脏骤停迅速CPRBLS操作一：检查脉搏触摸颈动脉触点在甲状软骨旁胸锁乳突肌沟内

每次检查＜10秒（非医务人员不要求）BLS操作二：启动EMS方式

患者无反应、无呼吸1.只有1名施救者在现场:拨打120取来除颤器(AED/如有条件）实施CPR尽早除颤BLS操作二：启动EMS2.如有多名施救者在现场：1名按步骤行CPR1名打120，另1名取AED快速除颤218BLS操作二：启动EMS3.处在医疗环境（包括院前急救组）CPR操作者呼叫助手准备除颤监护仪、球囊面罩快速配合除颤和人工呼吸BLS操作二：启动EMS4.如救助淹溺或窒息心脏骤停：先行5个周期(2min)CPR然后拨打120时间的延误会驱走心跳骤停病人复苏的全部希望

CPR2010GuidelinesCPRCompressionsnowareperformedpriortoopeningtheairwayandgivingbreaths.220BLS操作三：胸外按压（circulationC）使仰卧于平地或垫板上按压胸骨下半部按压频率至少100次/分使胸骨下陷至少5cm每次按压后胸廓完全回弹每次按压与放松时间相等

按压：人工呼吸=30：25个周期（2min）轮换一次，＜5秒完成转换每次中断按压不能超过5~10秒

↓132

224CPR血流产生机制

心泵机制：血流产生于直接的心脏挤压胸泵机制：血流产生于胸内压力的变化BLS操作四：开放气道（airway

A）压额抬颏方法：额部下压-抬举下颏使头后仰气道开放清除口中异物（包括假牙）开放气道A

手指抠挖法负压吸引法BLS操作五：人工呼吸（breathing

B）口对口球囊-面罩球囊-高级气道每次吹气1秒以上

使胸廓起伏第1次未起伏，再次仰头抬颏予第2次通气气囊-面罩BLS操作五：人工呼吸（breathing

B）

气囊-面罩通气“E—C”手法每轮球囊通气2次每次送气时间至少1秒以看到患者胸廓起伏为有效指标每通气2次后保持头后仰姿势

BLS操作五：人工呼吸（breathing

B）国内常用的气囊是1200-1500毫升避免过度通气

1Breathing:MouthtoMouth

1openingthevictimsairway(head-tilt/chin-lift);2coveringthevictimsmouthcompletelywithyourmouth;pinchingthevictimsnose(tokeeptheoxygenfromescapingbackoutthenose);givingaregularbreathforabout1secondintothevictim;2313Whengivingthebreathyoushouldseethechestrise.Letthevictimexhaleandgivethesecondbreathjustasyoudidwiththefirstbreath.人工呼吸

B人工呼吸作用机制：气体被动吹入肺泡肺间歇性膨胀维持肺泡通气和氧合作用减轻组织缺氧和二氧化碳潴留

BLS操作六：按压-通气比率（成人）未建人工气道：30：2已建人工气道：双人操作至少100次/min持续按压

8～10次/min人工呼吸（不需同步）每2min更换按压者恢复自主循环：有脉搏无呼吸仅予通气

10～12次/min胸部按压的并发症

肋骨骨折心包积血血胸气胸肺挫伤肝或脾撕裂等CPR心肌微循环与复苏心功能3分钟内按压血流好复跳后心功能好

5分钟内差差＞5分钟始按无血流压15分钟不复跳236BLS操作六心脏电击除颤心脏电击除颤

是以一定强度的直流电瞬间通过心脏，使全部心肌在瞬间同时除极，然后由心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律EMShasthemostopportunitytoperformCPR,soweshouldbegoodatperforminggood,qualityCPR238单相波双相波双相方波AEDAED除颤适应证室颤无脉性室速操作要点电极板位置：前后位：心尖区（胸骨左缘第IV肋间，圆），背部左侧肩胛下区（方）前侧位：心底部（胸骨右缘第2-3肋间S），心尖部（左腋前线第5肋间A）电极板相距>10cm清洁皮肤（盐水、清水，禁用酒精）导电糊，紧贴胸壁，边缘不能翘起。操作流程确认室颤、室扑除颤仪，非同步按钮能量选择：双相波200J充电安放电除颤电极旁人离开，除颤。判断，失败，继续胸外按压除颤完毕，关闭电源，清洁、整理**心脏电击除颤电击除颤是室颤最有效的终止方法应尽早完成5个周期CPR后马上电击1次除颤选非同步，双相波120-200J电击后立刻做5个周期CPR才开始循环评估**电击除颤放电模式与能量选择室颤、无脉性室速：选非同步电击能量：双相波120～200J不熟悉除颤器默认200J单相波360J246二、高级生命支持（ALS）

高级生命支持

主要是在BLS基础上应用器械和药物，识别及控制心律失常，直流电非同步除颤，建立和维持有效的循环和通气，建立有效的静脉通道及治疗原发疾病。有效的ALS应尽早开始！1.复苏用药用药目的：增加脑、心等重要器官的血液灌注纠正酸中毒提高致室颤阈值或心肌张力以利除颤1.复苏用药给药途径：1.静脉给药（首选）周围静脉给药应稀释成20ml

以保证药物快速进入中心循环2.骨内注入（次选）3.心内注射(不得已选)1.复苏用药

肾上腺素是CPR最主要用药，任何类型首选兴奋α受体→外周血管收缩（冠脉和脑血管除外），提高主动脉舒张压→增加冠脉灌注和心、脑血流兴奋β受体→复跳后心缩力↑使细颤变粗颤，利于电除颤**盐酸肾上腺素推荐剂量首剂1mgIV.必要时每3-5分钟重复1次每次经静脉注射后应给予20ml静注液体冲洗以确保药物送入心腔

血管加压素天然的抗利尿激素40U血管加压素可替代第一或第二个剂量的肾上腺素抗心律失常药：胺碘酮适应：室颤、无脉性室速首剂300mg+生理盐水20～30mlIV.顽固室颤/室速追加一剂150mgIV.利多卡因适应：快速室性心律失常首剂：