县城乡低收入家庭经济状况核对工作表

表一PAGEPAGE7XX县城乡低收入家庭核对申请书乡(镇)人民政府：本人姓名，性别(男、女)，年龄岁，共同生活的家庭人口人，现户口在(乡镇)社区(村)，居住地：为申请专项社会救助，特请求低收入家庭核对。具体申请理由如下：。身份证号码：联系电话：申请人签字、按手印：年月日提供材料说明1、户口簿、家庭成员居民身份证原件及复印件，属委托办理的，还应提交户主委托书；2、自缴养老保险、医疗保险、失业保险等社会保险费用的凭证；3、有法定赡养人、扶养人或抚养人的，提供赡养人、扶养人或抚养人的收入证明或赡养、扶养、抚养协议或有关法律文书；4、家庭成员中有残疾人的，提供《残疾人证》；5、家庭成员中有重病的，提供县级以上医院出具的疾病诊断证明；6、家庭成员中有16周岁以上全日制在读学生的，提供在读证明；7、外出务工的，应提供由用工单位或雇主出具的收入证明；8、房屋属自有产权的，应提供房屋所有权证原件及复印件或房产部门出具的房产状况证明；属租房居住的，应提供租房协议原件及复印件；属借住亲友房屋的，应提供产权证复印件或相关证明材料；9、因房屋征收拆迁安置等领取了一次性安置费的，应提供安置协议和安置补偿费使用情况等相关证明材料；10、家庭成员有离异的，应提供离婚证或法院离婚判决书等证明材料；11、人户分离的申请人，应提交其常住地公安机关发放的《居住证》原件及复印件；12、在法定劳动年龄段有劳动能力尚未就业的家庭成员，应提供户籍所在地街道（乡镇）人力资源和社会保障机构出具的《就业失业登记证》；13、申请人授权查询其家庭相关财产、收入等个人信息的书面授权书；14、其他需要出具的证明材料。表二XX县城乡低收入家庭经济状况核对诚信承诺及授权声明为申请城市（农村）最低生活保障专项社会救助，现就有关事项作出如下声明、承诺：一、本人已认真阅读并理解《XX县城市低收入家庭经济状况核对暂行办法》(XX政办发[2012]35号)，所提供的相关材料全部真实有效，所申报的家庭收入和财产全面真实，如有虚报或隐瞒，我愿意放弃申报、退出已享受的相关社会救助待遇，并接受管理审批机关按照有关规定给予的处罚。二、本人及全家授权并自愿接受、配合社区（村）、街道（乡镇）、低收入家庭核对机构等管理和审批机关对本人及家庭全体成员的收入和财产等经济状况信息进行核查，包括入户调查，到银行、金融证券、房产、工商、税务、公安、人力资源和社会保障、公积金中心等部门进行核查和信息比对。同意按有关规定进行民主评议和张榜公示。三、当家庭人口或家庭经济状况发生变化时，本人承诺及时向社区(村)居民委员会或街道办事处(乡镇人民政府)如实申报变动情况，授权并自愿接受、配合相关部门重新调查核实。四、我们全家共同委托户主为家庭经济状况核对具体申报经办人，其申报行为代表全家意愿。五、本承诺授权书一式三份，一份由本人保管，一份放入申报资料中，其他作为城市低收入家庭核对机构进行经济状况核对时部门查询的依据。申报家庭全体成员签名、按手印：、、、、、、年月日注：无民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代为签名。表三XX县城乡低收入家庭经济状况核对家庭收入申报表（一）户主姓名身份证号码民族出生年月健康状况户籍地址居住地址工作单位联系电话家庭人口数（人）家庭月收入总计（元）家庭月人均收入（元）共同生活的家庭成员情况家庭关系姓名身份证号码健康状况就业状况月收入（元）有赡(扶、抚)养义务的人员家庭情况与户主的关系姓名家庭人口就业状况家庭月人均收入（元）月负担赡(扶、抚)养费（元）注：1.健康状况：健康、一般、重病、重残(1、2级残疾)。2.就业状况：三无、在职、离退休、登记失业、未登记失业、灵活就业、学生、其他。3.家庭成员中有收入来源的请如实填写《郴州市城市低收入家庭经济状况核对家庭收入申报表（二）》，一人一份。4.赡（抚、扶）养义务人负担的赡（抚、扶）养费计入家庭收入。XX县城乡低收入家庭经济状况核对家庭收入申报表（二）姓名身份证号码与户主的关系户籍类型文化程度婚姻状况健康状况工作单位月份可支配收入种类月月月月月月合计（元）工资性收入从事有劳动合同关系的工作从事无劳动合同关系和固定单位临时性工作从事无固定单位临时性工作经营性净收入从事未经工商登记的经营活动从事经工商登记的经营活动工商登记证号种植业收入养殖业收入财产性收入土地和房屋出租收入股息与红利收入（按一年12个月分摊计算)保险收益基金收益其他(请注明)转移性收入失业保险金养老金基本生活费赡(扶、抚)养费捐赠(赠送)收入非临时性救济金(请注明)残疾人生活补贴涉农补贴资金村组集体经济分配收入其他(请注明)其他收入(请注明)本人月收入合计：注：1.此表填申请家庭成员在申请之日前连续6个月的收入情况。2.户籍类型：非农业户口、农业户口。3.婚姻状况：已婚、未婚、离异、丧偶。4.健康状况：健康、一般、重病、重残(1、2级残疾)。表四XX县城乡低收入家庭经济状况核对家庭财产申报表（截至年月日）银行存款存款人姓名存款银行名称金额(元)存款币种总额(人民币)元股票开户人姓名开户证券公司名称股票总市值(元)总资产(人民币)元基金开户人姓名销售机构/开户证券公司名称基金市值(元)总额(人民币)元债券拥有人姓名债券名称债券面值(元)债券数量总额(人民币)元其他有价证券拥有人姓名证券名称发放证券单位证券面值(元)证券现值总额(人民币)元机动车辆车辆品牌车主姓名车牌号车辆购买时间车辆买入总价格现值(人民币)元房产产权人姓名面积(㎡)地址性质购置时间产权办理时间购买价(元)用途房产证号现金总额(人民币)元其他财产(请注明)总额(人民币)元金融资产合计元。（金融资产合计为银行存款、股票、基金、债券、其他有价证券、现金之和）备注：注：1.房产性质：单位福利房、商品房、廉租房、经济适用房、私房、其他。2.房产用途：自住、出租、商用、闲置。表五XX县城乡低收入家庭经济状况调查表单位：区（县、市）街道（乡镇）社区（村）家庭住址户籍地址申请专项社会救助（保障）种类共同生活的家庭成员情况姓名性别年龄身份证号码关系健康状况劳动能力就业状况婚姻状况工作单位申请前连续6个月月人均收入情况（元）工资性收入经营性收入财产性收入转移性收入其他合计户主家庭人口数（人）家庭月收入总计（元）家庭月人均收入（元）有赡(扶、抚)养义务的人员家庭情况姓名性别年龄与被赡(扶、抚)养人的关系家庭人口数家庭月总收入家庭月人均收入工作单位月负担赡(扶、抚)养费家庭财产情况金融资产（元）银行存款股票总资产基金总额债券总额其他有价证券总额现金总额其他合计人均机动车辆车辆品牌车主姓名车牌号行驶里程车辆买入时间车辆买入总价格（元）现值（人民币）元房产产权人姓名面积（㎡）地址性质购置时间产权办理时间购买价（人民币）元用途房产证号其他财产家庭其他情况调查人签名：、（公章）年月日注：1.健康状况：健康、一般、重病、重残（1、2级残疾）。2.劳动能力：有劳动能力、无劳动能力、完全丧失劳动能力、部分丧失劳动能力。3.就业状况：三无、在职、离退休、登记失业、未登记失业、灵活就业、学生、其他。4.婚姻状况：已婚、未婚、离异、丧偶。5.房产性质：单位福利房、商品房、经济适用房、私房、其他。6.房产用途：自住、出租、商用、闲置。表六评议表姓名性别年龄身份证号码地址申请人情况简要评议表评议时间投票人数得票数评议结果评议团成员签名评议组织人：签名时间：年月日表七 XX县低收入家庭核对公示（第一榜）经本人申请、社区（村）调查、评议小组评议，同意上报下列家庭申报城（乡）低收入家庭核对。现将申报情况公示如下，请广大社区（村）居民监督。如有异议，请于三日内向街道（乡镇）社区（村）低保服务中心反映。联系电话：社区（村）低保服务中心序号户主姓名共同生活家庭成员姓名家庭住址拟申请社会救助种类乡镇社区（村）低保服务中心（公章）年月日表八乡镇审核情况意见表姓名性别年龄身份证号码地址乡镇入户调查情况入户走访调查人签名：时间：年月日乡镇初核意见责任人：时间：年月日备注：1、附党政联席会研究记录复印件表九XX县低收入家庭核对公示（第二榜）经社区（村）初审、街道（乡镇）审核，同意上报下列家庭申报城（乡）低收入家庭核对。现将申报情况公示如下，请广大社区（村）居民监督。如有异议，请于三日内向（乡镇）低保服务站反映。联系电话：（乡镇）低保服务站序号户主姓名共同生活家庭成员姓名家庭住址拟申请社会救助种类（乡镇）社区（村）低保服务中心（公章）年月日表十县级审批表姓名性别年龄身份证号码地址认定中心认定意见社会救助局意见民政局党组集体研究意见表十一XX县低收入家庭核对公示（第三榜）经社区（村）初审、（乡镇）审核，县民政局审批，拟同意下列家庭通过城（乡）低收入家庭核对。现将审批情况公示如下，请广大社区居民监督。如有异议，请于三日内向县社会救助管理局反映。联系电话：县社会救助管理局序号户主姓名共同生活家庭成员姓名家庭住址拟申请社会救助种类（乡镇）社区（村）低保服务中心（公章）年月日表十二XX县城乡低收入家庭经济状况核对证明（存根）编号：申请人姓名性别年龄家庭人口身份证号码家庭住址送达人签发时间签收人送达时间﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍（加盖单位骑缝章）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍XX县城乡低收入家庭经济状况核对证明编号：根据《XX县城乡低收入家庭经济状况核对暂行办法》（XX政办发[2012]35号）规定，经核对，申请人（身份证号码：）家庭收入和家庭财产符合城乡低收入家庭关于家庭收入标准和财产状况标准要求，特此证明，有效期一年。（公章）证明日期：年月日有效期：年月日至年月日表十三XX县城乡低收入家庭不符合条件通知书（存根）编号：申请人姓名性别年龄家庭人口身份证号码家庭住址不符合理由送达人签发时间签收人送达时间﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍（加盖单位骑缝章）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍XX县城乡低收入家庭不