脑疝教学课件

脑疝护理查房朱俊清脑疝-31目录1234疾病相关介绍病史汇报护理诊断、措施及评价健康教育脑疝-31疾病相关知识

当颅腔内某一分腔因病变使其压力比邻近分腔的压力高时，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。脑疝-31脑疝-31脑疝-31脑疝的命名：根据疝发生的部位命名。小脑幕切迹疝大脑镰下疝枕骨大孔疝脑疝-31小脑幕切迹疝常见病因及诱因：颅内血肿颅内肿瘤颅内脓肿颅内寄生虫及各种慢性肉芽肿腰穿（应高度重视的医源性诱因）脑疝-31病理生理当幕上一侧占位病变不断增长引起颅内压增高时，脑干和患侧大脑半球向对侧移位。半球上部由于有大脑镰限制移位较轻，而半球底部近中线结构如颞叶的钩回等则移位较明显，可疝人脚间池，形成小脑幕切迹疝（transtentorialherniation），使患侧的动眼神经、脑干、后交通动脉及大脑后动脑受到挤压和牵拉。脑疝-31临床表现颅内压增高瞳孔变化生命体征改变意识障碍锥体束征脑疝-31颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐进行性意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷瞳孔改变患侧瞳孔略缩小，光反应迟钝患侧瞳孔散大，直接和间接对光反应消失，伴上睑下垂及眼球外斜双侧瞳孔散大，光反应消失脑疝-31运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，继之波及双侧，可出现去大脑强直生命体征变化：紊乱，晚期出现血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡脑疝-31枕骨大孔疝

枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）是后颅窝占位病变易发生，幕下压力高于椎管内压力，小脑扁桃体经枕大孔推挤至椎管内。脑疝-31病理生理①延髓受压②脑脊液循环障碍③疝脑组织的改变脑疝-31临床表现①枕下疼痛、项强或强迫头位②颅内压增高③后组脑神经受累④生命体征改变小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。脑疝-31

病史汇报

基本资料：

姓名：李宝宝床号：J3住院号：420961性别：男年龄：1月9天

诊断：颅内出血

脑疝

脑疝-31

现病史

患儿一天前出现发热、呕吐、哭闹不止、于阜阳市妇幼保健医院就诊，未予处理后就诊于阜阳人民医院，摄头颅CT示颅内出血、脑疝，直接来我科就诊，病程中患儿有呕吐加重，无抽搐。脑疝-31体格检查

T:37、3℃P：150次∕分R：40次∕分WT:4.5kg患儿神志模糊、精神反应差、前囟隆起、面色苍白、双侧瞳孔不等大、左侧直径约2.5mm,右侧直径约3mm,对光反射迟钝。肌张力稍高。脑疝-31脑疝-31

病程记录

患儿于2015年5月12日18时入院，入院时神志模糊、精神反应差、前囟隆起、面色苍白、双侧瞳孔不等大、左侧直径约3mm,右侧直径约2.5mm,对光反射迟钝，肌张力高、克布氏征阳性，入院后予一护、病重、吸氧、心电监护、禁食水，血常规示WBC:1.81*10∧9/LHb：56g/L19:30予悬浮红细胞0.5U、新鲜冰冻血浆100ml输注21:00拟急诊会诊麻醉下行经左顶部颅内出血钻孔引流术术后转PICU进一步治疗。

脑疝-31病程记录5月13日22:00输注悬浮红细胞0.25u,新鲜冰冻血浆100ml5月14日查血常规示WBC：3.17*10^9/LHb:95g/L5月15日14:50输注血浆80ml5月16日查血常规示WBC：2.96*10^9/LHb:89g/L5月17日14:10输注悬浮红细胞0.45u、新鲜冰冻血浆90ml5月19日转入我科，予一护、病重、吸氧、心电监护、保留胃管配方奶45mlq3h鼻饲，左颞顶部硬膜下引流管接引流袋

5月21日停病重

5月22日停吸氧

5月25日拔除胃管、硬膜下引流管

5月26日停心电监护脑疝-31硬膜下引流管引流量脑疝-31术前护理诊断与护理措施P1、焦虑：与知识缺乏有关I11、向患儿家长介绍本病的治疗原则，护理注意事项，尽可能适应医院的环境。2、满足其合理的要求。3、关心患儿，多传递正面信息。4、鼓励家长说出自己的想法，给予合理的解释沟通，建立良好的护患关系。O1:家长沟通后，焦虑有所缓解。脑疝-31术前护理诊断与护理措施P2有窒息的危险－与频繁呕吐，痰液过多有关。

I21加强肺部理疗，及时吸痰，做好气道护理，保持呼吸道通畅

2遵医嘱雾化吸入，减轻喉头水肿，湿化痰液

3勤听呼吸音，了解肺部情况

O2：患儿呼吸道通畅。

脑疝-31术前护理诊断与护理措施P3、脑疝:与颅内出血有关I31、严密监测生命体征，神志，意识，瞳孔，面色，囟门变化，观察有无抽搐，呕吐，及时通知医生，并做好护理记录。2、保持呼吸道通畅。3、备好抢救药品及用物。4、遵医嘱使用甘露醇等降颅压药物。镇静剂应用、保持患儿安静，治疗操作集中进行，减少搬动和刺激.5、做好手术准备。O3:患儿当晚行急诊手术。脑疝-31

患儿5.19由PICU转入我科，神志清楚，双侧瞳孔不等大，左直径2.0㎜，右直径2.5㎜，对光反射稍迟顿，左侧硬膜下引流管引流畅，引出淡血性液体。予病重吸氧、心电监护。保留胃管在位通畅，配方奶45毫升q3h鼻饲。脑疝-31术后护理诊断与护理措施P1：有窒息的危险－与痰液过多，人工气道、镇静麻醉状态有关。

I1：１妥善固定口插管，防止脱管

２带机期间充分镇静，防止因躁动而脱落及气道损伤

３加强肺部理疗，及时吸痰，做好气道护理，保持呼吸道通畅

４遵医嘱雾化吸入，减轻喉头水肿，湿化痰液

５勤听呼吸音，了解肺部情况

O1：患儿呼吸平稳，呼吸道通畅。

脑疝-31术后护理诊断与护理措施P2：脱管---与患儿躁动有关I2：1.要留有足够的长度，避免活动时引起牵拉。2.指导患儿避免较大幅度的活动。3.妥善固定。4.避免牵拉、扯动管道。5.患儿烦躁必要时予约束带约束四肢，注意观察四肢末梢血运。6.勤巡视，及时发现问题并讲解。

O2：未发生脱管，予5.25拔除硬膜下引流管和胃管。脑疝-31术后护理诊断与护理措施P3：感染的危险—-与手术及侵入性操作有关I3:1.注意体温及生命体征的变化。2.严格执行无菌操作。3.做好各项基础护理及各种管道的护理。4.合理使用抗生素。5.减少陪客探视，定时开窗通风。6.切口敷料如有渗出及时通知医生更换。O3：患儿切口敷料外观干洁。脑疝-31术后护理诊断与护理措施P4体温过高---与炎症，外伤，体温调节中枢发育不完善有关I4：1.密切观察：测量体温每4小时一次，待体温恢复正常3天后改为每日两次，同时观察发热的临床过程，热型（不规则热），伴随症状及治疗效果，小儿高热易出现惊厥，应密切观察，如有异常及时报告医师。2.卧床休息，减少能量消耗，以利于机体的恢复，护士还应为患儿提供温湿度适宜、安静舒适、通风良好的室内环境。3.降温：降温措施可选用物理降温或药物降温方法，较好的降温措施是物理降温。体温超过39可用冰袋冷敷头部。O4患儿低热，最高38.1，物理降温可自行缓解。脑疝-31术后护理诊断与护理措施P5:舒适度的改变：与硬膜外引流管有关I5:1保持管道通畅2保持各管道周围皮肤清洁干燥3妥善固定引流管，引流袋高于床头15厘米（医生调节）O5:患儿家属床旁看护。脑疝-31术后护理诊断与护理措施P6:营养失调---低于机体需要量，摄入困难鼻饲流质有关I61：妥善固定鼻饲管，做好管道标识，保证有效进食。2.恢复饮食后制定较全面的饮食营养摄入计划，补充足够的水分。3.必要时遵医嘱予静脉补液。O6：能满足患儿机体需要，体重4KG。脑疝-31术后护理诊断与护理措施P7:压疮---与长期头部制动有关

I7：1.协助卧床病人2~4小时翻一次身，以减轻对某一部位的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。受压的骨突出处要悬空或用水袋，避免压迫。

2.注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口。

3及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿勤换尿布，保持床单位清洁。

O7：未发生压疮

脑疝-31术后护理诊断与护理措施P8：便秘—与长期卧床有关

I8：1、多饮水补充水分

2、腹部按摩

3、三天未解大便与开塞露纳肛

O8：患儿术后予开塞露纳肛2次，现患儿大便自解。

脑疝-31健康教育1.对患者经常询问大便情况，保持大便通畅，必要时给予开塞露纳肛，以免排便用力造成再出血。2.饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)为宜。如有恶心、呕吐应暂停进食。保持充足睡眠，可适当的进行户外活动(家属陪护，防止发生意外)。3.按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。4.加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。如有外伤性癫痫者按癫痫护理常规。脑疝-31引流管护理1.保持引流管通畅，标识清楚，防止引流装置受压、打折、扭曲。2.脑室引流瓶（袋）入口处应高于外耳道10～15cm;硬膜外、硬膜下引流管根据颅内压情况置于床面或遵医嘱调整。3.留置脑室引流管期间，保持患者平卧位，如要摇高床头，需遵医嘱对应调整引流管高度。4.适当限制患者头部活动范围，患者躁动时，可酌情予以约束。5.记录24h引流量。脑疝-31引流管注意事项1.脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管24～48h，观察患者有无头痛、呕吐等颅内高压症状。2.引流早期（1～2h）特别注意引流速