颅脑损伤患者气管切开的护理

颅脑损伤患者气管切开的护理【摘要】目的探讨重型颅脑损伤患者气管切开术后护理，保持呼吸道通畅，预防术后并发症的发生，提高生存率。方法对我院2014年12月至2015年12月收治的44例重型颅脑损伤行气管切开术后患者进行精心护理。结果44例患者中37例抢救成功，7例死亡，死亡原因均为脑疝，抢救成功率84%。结论通过对重型颅脑损伤患者予气管切开术后采取有效的护理措施，使病人安全渡过危险期，为病人的治愈创造条件。【关键词】重型颅脑损伤；气管切开术；护理气管切开是一种急救手术［1］，而颅脑损伤病人病情重、病情变化快，特别是昏迷病人,其常因意识障碍，咳嗽反射减弱或丧失，吞咽反射抑制，使呼吸道分泌物不能自主排除，且各种分泌物和呕吐物易被误吸入呼吸道，导致气道受阻，引起缺氧加重脑水肿甚至窒息死亡，此时，气管切开是抢救病人生命最有效的，最直接的方法。它确保患者呼吸道通畅，改善脑缺氧，减轻脑水肿，为进一步治疗创造有利条件。但气管切开术后的人工气道失去正常生理功能，极易引起呼吸道并发症，加重病情。因此，术后护理尤为重要，是抢救重型颅脑损伤患者成功的关键。1临床资料我科2014年12月至2015年月12收治重型颅脑损伤并气管切开术患者44例，男33例，女11例，年龄4~82岁，平均42岁，其中最小年龄4岁，最大82岁，97%患者皆于入院24h内行气管切开术。2护理措施2．1病室要求将重型颅脑损伤气管切开术后患者安置在清洁、安静、空气清新的病室内，室温保持在18℃~22℃，相对湿度保持50%~70%。室内地板及用具每天用消毒水清洗，拖把固定使用。对于空气的消毒采用紫外线消毒法，紫外线消毒2次/d，定时监测消毒效果。以降低空气中的细菌密度，减少肺部感染的机会气管切开的病人应严格控制探视，限制人员出入，探视者要穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离，定期做室内空气培养及痰培养。2．2病情观察严密观察生命体征，注意气管切开伤口创部及套管内有无出血、有无皮下血肿、有无梗阻等，定时监测患者神志、瞳孔、BP、P、R及时发现病情变化。2．3保持呼吸道通畅2．3．1体位要求根据病情，气管切开术后24～48h取平卧位，而后在不影响病情的情况下，一般患者床头抬高15°～30°，以利于改善通气，增加组织供氧。昏迷患者容易造成坠积性肺炎，应平卧与侧卧交替变换。更换体位，给患者翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端压迫气道壁，造成气道损伤出血。脱管时会出现呼吸困难，或者突然发出哭声或声音，以棉丝放在套管口不见有气息出入，一旦判断为脱管时，可先试行双手执套管底板将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，取床旁血管钳沿创口插入，直至气管内，并用钳子将切口左右撑开，呼吸得以缓解，并应迅速通知医师，重新插入套管，插入外管时，应将管芯放入外管中，做为导引。2．3．2合理用氧氧疗是颅脑损伤气管切开术后患者常用的治疗措施之一，一般视病情给氧(3~4)l/min，也可据血氧饱和度(SpO2)调整给氧流量，做到合理有效地给氧。2．3．3气道湿化的护理我院神经外科采用的是无菌蒸馏水100ml+庆大霉素8万U+a-糜蛋白酶5mg+地塞米松5mg。有临床研究证明，无菌蒸馏水湿化效果优于生理盐水，是因为生理盐水进入支气管内水分蒸发快，Na离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，极易引起支气管炎、肺水肿，不利于气体交换；而钠离子还会腐蚀金属导管使导管的寿命变短。而无菌蒸馏水则可避免[2]。①套管外口敷料湿化：气管切开后与外界想通异物、灰尘等容易进入气管套管内，气管套管外口覆盖生理盐水浸湿的纱布（3.0cm*3.0cm）2-3层，覆盖的纱布随干随洒，以保持吸入的空气有一定的湿度，以及可防止异物进入气管内。②湿化液间隔注入法：用一次性注射器抽取湿化液（生理盐水、阿米卡星0.2g+糜蛋白酶4000U混合液）2~3ml后取下针头，在患者吸气末时沿气管导管内壁缓缓滴入，以减少对呼吸道的刺激。间隔时间为1次/30min，使湿化液吸入气管深处，提高稀释痰液、湿化气道、抗感染等作用；还可以应用推注泵持续静注湿化液。③雾化法:包括超声波声能雾化吸入及高流量氧气雾化吸入[3]，把湿化液转变成细微的气雾，依患者的病情、痰量、痰培养及药敏试验结果决定吸入次数，主要采用小雾量、短时间的间隔雾化法,减少感染概率。常用的物化液有：用生理盐水20ml＋α-糜蛋白酶4000U＋庆大霉素8万U＋地塞米松5mg配成雾化液，以稀释痰液，使痰易于咳出或吸出，同时可起到抗菌消炎作用：盐酸氨溴索15mg+生理盐水20ml配成物化液，达到止咳化痰的作用。雾化吸入每6～8小时1次，每次15～20min。同时给氧，并注意保持雾化器喷嘴距人工气道6～10cm，以免因过于接近导致只有雾气进入而造成窒息。2．3．4正确吸痰适时吸痰是重型颅脑损伤气管切开术患者清除气道分泌物、保障呼吸道通畅、确保治疗效果的关键。首先，吸痰前予高浓度吸氧，痰液黏稠可用雾化液注入气管或雾化吸入，并结合翻身拍背，待痰液稀释后再吸引，吸引负压于33．3~40．4KPa为宜，防止气道粘膜损伤。其次，遵守操作规程，严格无菌操作，动作轻柔。吸痰管一次一换，用一根吸痰管时应先吸呼吸道内痰液，再吸口、鼻腔内分泌物，不可重复进入气道，防止交叉感染。选择外径不超过气管套内径1/2的吸痰管，若吸痰管过粗,产生素吸引负压过大,可造成肺内负压,而使肺泡陷闭;若过细,吸痰不畅[4]。吸痰管应伸入引起患者轻咳为限，边吸引边提旋转，当遇到阻力时稍退回约0．5cm后再吸引，动作迅速、轻柔、准确，效果确实,在吸痰中禁止上下移动重复提插.每次吸痰时间不超过15s，每次间隔3~5min，吸痰后予纯氧吸入约3min，然后将吸入氧浓度调至吸痰前水平。吸痰前中后应密切观察患者的神志、呼吸、心率、面色的改变，进行肺部听诊，监测血氧饱和度(SpO2),并判断效果。2.4气管套管的管理2.4.1气管套管的固定套管的固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度，固定带切忌用绷带。为防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管，还要注意预防气管套管的气囊破裂或滑脱，应定时排空气囊，以免连续过长时间压迫造成气管黏膜缺血坏死。定期放气囊，正确判断有无气囊漏气。临床上气囊的充气管理：①机械通气时不漏气封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注。②临床上应选择“最小封闭容积”和“最小封闭压力”。可使用气囊压力计或其它方法测量气囊压力，最高不20-25mmHg(24-30cmH2O)。充气程度:8-10毫升。2．4.2内套管的清洗与消毒[5]气管切开术为有创治疗，使患者呼吸道发生改变，易并发医源性感染。在日常护理中应注意以下几点:①目前随着塑料套管的广泛运用，用3％双氧水溶液浸泡5min后彻底清洗，再用同样溶液浸泡5min，最后用生理盐水冲洗，无菌纱布擦干，每日4次。②煮沸消毒是常用的内套管消毒方法，用3％双氧水溶液浸泡5min后彻底清洗，在用水煮沸30min，放入无菌盘自然冷却。但此方法消毒时间较长，内套管与外套管长时间分离易致痰液粘结，阻塞气道，影响通气。经临床实验证明，消毒效果与煮沸法相同，但可缩短内外套管脱离时间。③高压蒸汽灭菌法效果优于煮沸法和浸泡法，单由于消毒时间长造成内外套管长时间分离，宜采用同型号内套管高压蒸汽灭菌法，但会增加病人的经济负担。④其他消毒法：戊二醛可有效杀灭各种细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、细菌芽孢、病毒等。戊二醛在使用浓度下，具有腐蚀性低，使用方便的优点，但要特别注意灭菌前要清洗干净、晾干、完全浸泡于戊二醛溶液内，作用至规定时间后取出用无菌蒸馏水冲洗至少三遍方可使用。切忌用生理盐水或其它盐水冲洗，否则产生腐蚀。戊二醛属中等毒性物质，有刺激性和过敏性，操作时注意保护皮肤、粘膜防止溅入眼内及体内。临床上多采用浸泡消毒法，可节省时间，有利于提高工作效率。内套管取出刷洗时间不宜过长，否则外管内分泌物干结，内管不易再放入；各种医用导管、器械、雾化器、湿化瓶用后要清洗消毒，防止吸入的气体或药物被污染；喉垫和固定外套的系带应1次/d更换，并保持切口清洁干燥。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每日用0．5%碘伏消毒2次；重视医护人员手的清洁，应一人次一洗手、消毒，切断传播途径；每日给患者口腔护理2次。2.5气管切开后期的护理当病人意识逐渐恢复，能自行咳嗽，分泌物较少，无明显肺部感染，吞咽功能恢复者可执行堵管。先将病人气管切开套管外口试堵管24-48h，在试堵管过程中，护士要严密观察病人有无呼吸困难等情况，如有异常，及时报告医生，无异常即可拔管。2．6气管切开患者的心理护理关心体贴患者，给予精神安慰，做好心理护理[6]。患者经气管切开后不能发音，清醒者可采用书面交谈或动作表示。有针对性的心理护理，可以有效减轻患者的紧张，恐惧心理，有利于手术配合和术后康复，提高患者的生存质量。3结果本组44例重型颅脑损伤气管切开术后患者经过有效的护理，37例抢救成功，7例死亡，死亡原因均为脑疝，其中有1例并发肺部或切口感染。我们把通过确认的实证结果转化为临床资料,将其运用到护理操作秩序中,作为气管切开术后患者的常规护理;通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识,提高医院护理专业水平。4讨论气管切开术后处理好颅脑外伤病人的呼吸道通畅问题是极其重要的。但是若护理不周到则弊多利少，会造成严重的并发症。重型颅脑损伤患者，由于机体内环境发生变化，免疫力下降，加上昏迷、卧床