气管插管不同阶段的非计划拔管原因分析

气管插管不同阶段的非计划拔管原因分析摘要目的:探讨ICU气管插管患者非计划拔管发生的原因及相关因素，并探讨是否在插管的不同阶段存在不同的原因以采取针对性的预防措施。方法:选择于2014年1月～2016年1月在我院ICU生非计划气管插管拔管43例患者的资料进行回顾性调查，对其相关因素如插管天数、约束问题等进行分析。结果:自行拔管21例，意外脱管1例；插管第1天非计划拔管占31.82%（7例），第2~9天非计划拔管占31.82%（7例），插管10天以上非计划拔管占36.36（8例）；挣脱约束拔管病人10例，占总数的45.5%，无约束拔管的病人6例，占总数的27.5%。结论：针对不同阶段的气管插管病人，需要给予有针对性的护理干预措施。插管第一天的病人做好神经功能的判断，在病人未清醒时给予有效约束，并定时检查约束有效性；气管插管病人停止镇静的时候需要警惕病人躁动的出现，在做好有效约束的同时，警惕病人趁解除约束时拔管；试脱机阶段的病人需要做好有效的沟通，鼓励病人倾诉不适，增加病人的社会支持，在必要时进行适度约束，以不增加病人的抵触心理为宜。关键词：气管插管;非计划拔管;因素呼吸衰竭的病人转入ICU时，紧急的气管插管接呼吸机进行机械通气治疗是常见的治疗方案。气管插管是维持病人有创通气的基本保证，在为病人提供呼吸功能支持的同时也为病人造成了很多的不适。非计划拔管（UnplannedExtubation，简称UE）包括自行拔管（SelfExtubation,简称SE）和意外拔管（AccidentalExtubation,简称AE）两类。自行拔管指未经医护人员同意患者将导管自行拔出，而意外拔管指其他原因（包括医护人员操作不当）造成的导管脱落[1]。非计划气管插管拔管（UnplannedEndotrachealExtubation，UEE）发生时可导致患者气道黏膜受到损伤，同时也可能并发支气管痉挛、吸入性肺炎、低血压、心律失常、心肺衰竭甚至死亡[2]。UEE的危害性主要取决于是否需要再插管,需再插管的患者死亡率比未发生UEE的患者高7倍[3]。鉴于UEE对病人造成的严重危害，2015年3月3日国家卫生计生委将非计划气管插管拔管率定为ICU专业的质量控制指标，要求各级临床治疗单位常规地进行监测。尽管国内外已经有很多的研究关注非计划气管插管拔管，并且系统地分析其原因和影响因素[4]，但是这些研究仅是将这些因素进行罗列，并不利于指导临床的实际工作。因此，本研究采用回顾性研究的方法对22例经口气管插管患者非计划拔管的原因进行分析，试图找出各因素在时间分布上的规律。1对象与方法1.1对象选择于2014年1月1日～2016年1月1日在我院ICU发生非计划气管插管拔管的患者22例，男19例，女3例。年龄23～86岁，平均(62.26±18.71)岁。非计划拔管后患者仍需机械通气立即再插管者8例(36.36%)，另外14例(63.63%)患者病情稳定未再插管。1.2研究对象的纳入标准(1)入住ICU病房。(2)发生UEX的患者。2研究方法回顾性地查阅研究对象的以下资料(1)不良事件报告单。包括患者的一般资料(性别、年龄、文化程度、诊断);发生UEX的详细时间，人工气道类型及建立时间;导管的固定方式;是否应用镇静药物;有无陪护;UEX发生经过;拔管原因(如患者用手拔管、咳嗽吐出、固定松脱、翻身牵拉等)及原因分析;患者受损程度;处理措施等。(2)病案室存档的病历。包括患者的一般资料、病程记录、治疗及护理等详细的内容。3结果3.1非计划气管插管拔管的分类(表1)表1非计划气管插管拔管的分类情况分类例数百分比（%）自行拔管2195.5意外脱管14.5总计221003.2非计划气管插管拔管与插管天数的关系（表2）表2非计划气管插管拔管与插管天数的关系插管天数（天）例数百分比（%）1731.822~9731.8210以上836.36总计221003.3非计划气管插管与约束情况的关系（表3）表3非计划气管插管与约束情况的关系约束情况例数百分比（%）带约束拔管14.5挣脱约束拔管1045.5未给予约束拔管29拒绝约束拔管313.5无需约束拔管627.5总计221004讨论4.1意外脱管的分析在过去的2年中，我院ICU仅发生1例病人的意外脱管，其比例远低于国外文献报道的30%左右，可能与我院在2003年推行的预防气管插管病人非计划拔管的品管圈活动有关。在活动中着重规范了气管插管的固定问题，例如气管插管胶带固定在脸部，并且用柔软结实的棉带系紧，并经过耳上绕头一周进行固定；呼吸机的管道预留足够的长度悬挂式地固定在窗栏上，床上的部分呈U型，预留足够的空间。发生的此例意外脱管就是呼吸机管道固定不佳所致，因为没有预留足够的长度，病人自行调整床头时拉出了气管插管。4.2气管插管第一天的非计划拔管气管插管第一天是非计划拔管最高的时间，需要引起临床医务人员的足够重视。术后带管转入（尤其是急诊手术和长时间的手术）和心肺复苏术后的病人神志变化很快，而且极易出现躁动的情况，很多时候临床护士认为病人麻醉未醒，对病人约束不到位很容易造成病人挣脱约束拔管。2014年我院ICU发生的气管插管非计划拔管中，插管第一天多达6例，占全年总数的60%。我院在2014年的预防气管插管非计划拔管的品管圈活动中着重强调插管第一天病人的神志判断和约束问题。术后麻醉未醒或者昏迷病人神志未转清醒时需要每小时进行神经系统功能的判断，同时给予充分的约束，在病人躁动时需要经常检查病人的约束程度，尤其病人体位发生变化时，以防病人无意识地拔管。经过1年的品管圈活动后，2015年插管第一天的非计划拔管下降至2例，仅占全年总数的16.7%，与2014年的比例相比具有统计学的差异（P<0.05）。4.3气管插管病人停镇静后的非计划拔管气管插管的第2天至第10天的病人都是停用镇静药72h之内，拔管原因可能与镇静药物的戒断反应有关。进行气管插管当时直至前几天，病人会接受镇静药物的治疗，以降低氧耗并配合治疗。随着病情的好转，需要减少并中断镇静药物，以评价病人状态，尽早拔管。在减少镇静药物时，病人逐渐开始烦躁，不能耐受插管所致的痛苦，试图挣脱约束拔管，或者趁约束松开之时迅速拔管。有一例患者是趁护士配合进行床边胸片时拔管，另外还有一例是趁护士解开约束进行抽血时拔管。鉴于这样的案例，首先强调此阶段病人的有效约束，同时还需要注意提防病人趁解除约束时拔管。4.4试脱机阶段病人的非计划拔管气管插管第10天以后，病人进入试脱机阶段，医生尝试降低呼吸支持的力度以逐步达到脱机的目的，此时的病人神志大多清醒配合，并未对病人进行身体约束，以便于病人在床上自主活动，以减少固定体位带来的不适。此类病人神志看似清醒配合，但是却有着很高的拔管危险，在我院ICU还有比例增高的趋势，2014年仅有2例未约束病人的拔管，仅占全年总数的20%，而2015年升高为6例，占全年总数的50%，与2014年相比差异有统计学意义（P<0.05）。针对此类情况，我院ICU对其进行了根本原因分析，发现其主要的末端原因有4个，分别是病人无法表达不适、护士强调插管重要性无效、未评估病人的神志或情绪的改变、护士对身体约束的掌握欠佳。我院ICU采用理论培训的方式传授与插管病人沟通的技巧，鼓励护士多花时间倾听病人表达自己的不适，并给予最大程度的安慰和帮助。借助于文字、卡片的途径理解病人的不适，强调插管对病人的重要性，鼓励患者忍耐插管带来的不适。同时充分利用好家属的探视时间，增加病人的社会支持，鼓励和指导患者与家属进行沟通，并且借助于家属向病人传达插管的重要性。培训临床的护理组长使用谵妄评估工具（CAM-ICU）[5]，及时发现病人大脑高级中枢功能的紊乱，其中包括定向力、注意力、逻辑功能以及幻觉的评价。在此类病人需要睡觉时，征求病人的同意，予以适当的约束，即有一定的活动空间，又不能触及气管插管，以达到防止病人不自觉地拔管，同时又不增加病人的抵触心理。5结论综上所述，针对不同阶段