31-关注高血压患者残余风险,助力心血管疾病预防

防无止境关注高血压患者残余风险，助力心血管疾病预防L.CN.MKT.06.2017.3058主要内容高血压的本质VS动脉粥样硬化降压达标+管理残余风险阿司匹林降低高血压患者心血管事件风险我国高血压负担重中国疾病控制预防中心调查了2013-2014年来自31个省18岁以上174621例成人,显示我国高血压患病率为27.8%,约2.9亿人,较2002年绝对增加了近1.4亿IntJCardiol.2017Jan15;227:516-523.中国心血管病报告2015最新流行病学调查研究显示，我国高血压患者多达:2.9亿高血压是最常见的慢性非传染性疾病,带来的经济负担重大据2013年统计,中国卫生总费用31869亿元,其中高血压直接经济负担占6.61%我国1/3~1/2的CVD死亡由高血压引起JAMAInternMed.2016Apr1;176(4):524-32男性35-59岁60-69岁70-79岁女性高血压引起的非高血压引起的/无高血压由中国慢性病前瞻性研究(CKB)团队进行的调查共纳入35-74岁、500223例符合入组标准的患者,平均随访7.2年,观察高血压引起的CVD死亡率高血压是以血压升高为表现的心血管综合征中国高血压防治指南2010JClinHypertens(Greenwich).2009,11:611-614中国高血压防治指南2010 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”,常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患,需要进行综合干预。美国高血压学会高血压是一种进行性的心血管综合征高血压防治的本质不仅是降低血压值更重要的是抗动脉粥样硬化无论一级预防还是二级预防,高血压患者治疗的主要目的均是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化疾病发展过程《2007年AHA高血压防治缺血性心脏病声明》Circulation.2007;115:2761-2788动脉粥样硬化是心血事件发生的基础Int

J

Epidemiol

2002;

31:1129-34绝大多数急性心血管事件都与血栓形成有关，在动脉粥样硬化发展过程中，随着动脉粥样硬化斑块加重，会出现血流动力学障碍。如果发生在冠状动脉可能会引起劳力性心绞痛；如发生在下肢动脉可能会引起间歇性跛行；如果发生在脑动脉则可能引起脑供血不足。斑块一旦发生裂隙/破裂，内皮下胶原等激活血小板，血小板聚集，进而形成血栓，造成急性血栓性闭塞:在冠状动脉则发生急性冠脉综合征；如果发生在脑动脉则发生缺血性卒中，如果发生在下肢动脉就会引起下肢缺血坏死；显然心血管事件的发生是与在斑块破裂基础上血小板的激活、血栓形成密切相关的。。血栓形成导致心血管事件发生无临床症状出现临床症状内皮功能障碍积极地重塑N

Engl

J

Med

2005;352:2524-33斑块破裂或糜烂导致血栓形成高血压患者动脉粥样硬化发生率高于血压正常人群MedClinNAm93(2009)681–695AmJHypertens2010;23:229-236PreventionandControl.2005;1:3-15内皮功能紊乱血栓性疾病血压升高动脉粥样硬化和血栓形成动脉粥样硬化病变的百分比PDAY研究纳入全球15个国家18个临床中心,共1277名（5-34岁）因外伤死亡人群的尸检报告P<0.001P<0.001P<0.001急性心肌梗死不稳定心绞痛脑卒中外周血管疾病血压升高,心脑血管疾病风险增加中国高血压防治指南2010AHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗科学声明2015收缩压每增加20mmHg或舒张压增加10mmHg致死性冠脉事件风险收缩压每升高10mmHg脑卒中相对发病危险舒张压每升高5mmHg1倍49%46%脑卒中相对发病危险主要内容高血压的本质VS动脉粥样硬化降压达标+管理残余风险阿司匹林降低高血压患者心血管事件风险降压治疗可显著降低心脑血管病风险Lancet.2016Mar5;387(10022):957-67.降低10mmHg,事件下降率95%CI:0.78-0.8895%CI:0.77-0.8395%CI:0.68-0.77荟萃分析纳入123项关于降压治疗的随机对照试验，共包含613815例参与者。观察降压治疗与心血管事件风险之间的关系95%CI:0.84-0.91降压达标,心血管风险下降更多P<0.001心血管事件风险35%29%（SBP<120mmHg）2008-2013韩国国家健康和营养调查数据（n=13,346）以及2007年韩国国家医保健康考察队列（n=67,965）的数据，评估不同血压达标值的主要心血管事件风险（非致死性MI、非致死性卒中或心血管死亡的复合风险）SPRINT标准:（SBP<120mmHg）2014高血压推荐标准:18-59岁无CKD或糖尿病者、≥60岁伴CKD或糖尿病者<140/90mmHg；≥60岁无CKD或糖尿病<150/90mmHg未达标:高于2014高血压推荐标准JAmCollCardiol.2016Jun21;67(24):2821-31.但即便血压达标ASCVD风险仍远高于血压正常者KellyTN,etal.Circulation.2008;118:1558-1566.前瞻性队列研究,中国30个省市自治区入选169577名年龄≥40岁的受试者,其中血压正常者122612名,接受治疗或未治疗的高血压患者46965名,其中经过治疗且血压<140/90mmHg患者1121名增加风险发生率为什么血压已达标，仍有残余的心血管风险呢？高血压常伴有其他危险因素风险进一步加快动脉粥样硬化进展大多数高血压患者存在其它危险因素,降压达标后,其它危险因素还可以促进动脉粥样硬化的进展,导致心血管事件JAMA.2013;310(9):948-958Consider研究显示,93.5%的高血压患者合并心血管危险因素他危险因素的高血压患者比例降压达标之外综合CVD风险管理能实现更优的预防疗效以目标值为指导的降压策略

以CVD风险为指导的治疗策略10年CVD风险≥10%？只要SBP>120就给予药物治疗,直至CVD风险<10%不干预不干预年龄<60？糖尿病？血压达标<140/90血压达标<150/907.16亿中国人群治疗10年后预防39万例心梗、卒中死亡 预防69万例心梗、卒中死亡入选30~70岁中国和印度人群比较基于目标值和获益预防CVD的获益,经模型比较两种策略治疗10年后各组获益及经济成本获益Circulation.2016;133:840-848主要内容高血压的本质VS动脉粥样硬化降压达标+管理残余风险阿司匹林降低高血压患者心血管事件风险追本溯源:动脉血栓形成是缺血性心脏病和缺血性卒中的共同病理基础Thromb

Res..2014

Nov;134(5):931-8动脉血栓形成对全球疾病负担有重要影响,因其是大多数缺血性心脏病和缺血性卒中的共同病理基础1.血栓形成过程:动脉粥样硬化斑块破裂后，暴露了内皮下胶原组织，在炎症细胞产生的趋化、粘附以及细胞因子的作用下，血小板粘附在破裂处，粘附后血小板活化，释放血栓素A2（TXA2）、二磷酸腺苷（ADP）、凝血酶等，使血小板聚集，并和凝血瀑布终产物纤维蛋白交联，最后导致血栓形成。2.在血栓形成过程中血小板起关键作用。3.TXA2是活化血小板的重要因素，阿司匹林是环氧化酶（COX）抑制剂，主要通过减少TXA2的合成发挥抗血小板作用。阿司匹林减少TXA2的合成过程是一个涉及多种酶的级联反应。阿司匹林通过它的乙酰基与含有600个氨基酸的酶活性中心发生不可逆结合（530位的丝氨酸残基），使血小板的环氧合酶（即PG合成酶）乙酰化，从而抑制了环内过氧化物（前列腺素类化合物）的形成，其中第一步就是抑制花生四烯酸转化为前列腺素H2（PGH2），PGH2是不稳定的中间产物，它至少可产生5种具有不同生物活性的前列腺素类物质，其中包括TXA2和前列环素（PGI2）。此外，阿司匹林还通过其他途径抑制血栓形成。包括:影响纤维蛋白的形成；大剂量阿司匹林对纤溶有抑制和促进的双向效应，而促纤溶活性占主要作用；抑制炎症；对一氧化氮生成的影响；抗动脉粥样硬化效应；抗氧化效应以及对抗自由基等。。阿司匹林抑制血小板激活聚集进而抑制血栓形成RevEspCardiol.2001Oct;54(10):1127-34AmJMed.1996;01:199-209动脉粥样硬化斑块破裂ASCVD事件血小板激活聚集血栓形成阿司匹林血栓

阻塞血管抑制HOT研究纳入近2万例高血压患者,显示阿司匹林降低高血压患者心血管风险HOT:阿司匹林在降压治疗基础上进一步降低高血压患者心血管事件风险Lancet

1998;

351:

1755–62P=0.03事件降低率P=0.002纳入来自26个国家、年龄为50～80岁的18790例高血压患者,在降压治疗的基础上,9399例被随机分配接受低剂量阿司匹林（75mg/d）治疗,9391例患者接受安慰剂治疗,随访3.8年2010年发布的HOT亚组研究共纳入18597名高血压患者,该项安慰剂随机对照实验显示,阿司匹林明显降低伴慢性肾病的高血压患者的主要心血管事件发生率及死亡率,在基线肾小球滤过率<45ml/min/1.73m2亚组作用最显著。。60305010200<45≥60 45-59(eGFR

ml/min/1.73m2)降低率(%)407040风险降低率(%)3010200≥60一项纳入18597名高血压患者的安慰剂随机对照实验显示,阿司匹林明显降低伴慢性肾病的高血压患者的主要心血管事件发生率及死亡率,在基线肾小球滤过率<45ml/min/1.73m2亚组作用最显著主要心血管事件 总死亡率J

Am

Coll

Cardiol,

2010;

56:956-965HOT亚组:阿司匹林显著降低高血压合并肾功能异常患者心血管风险9%15%66%

60500%11%49%P=0.03P=0.0445-59

<45(eGFR

ml/min/1.73m2)WHS:阿司匹林降低高血压女性主要心血管事件风险NEJM

2005,

352:1293-1304P=0.05P=0.04P=0.03WHS研究纳入39876名健康女性,其中6259例（25.9%）为高血压患者（≥140/≥90mmHg）,随机分为阿司匹林组（100mgqod）和安慰剂组,随访10.1年,比较两组心血管事件发生率事件降低率高血压患者血压达标后进行阿司匹林一级预防额外降低心梗风险80%中国动脉硬化杂志,2006,(03):233-236.2180例高血压患者被随机分为试验组和对照组,试验组在血压控制正常后给予阿司匹林50-100mg/d及常规降压治疗,对照组给予常规降压治疗,随访3.2年,观察两组患者心脑血管事件发生情况MI风险降低80%P<0.05心肌梗死发生率进一步对HOT研究进行分析发现,阿司匹林组和安慰剂组的血压分布曲线重叠,说明阿司匹林不影响任何降压药的疗效,因此高血压患者应使用阿司匹林预防心血管病,且无需担心阿司匹林会影响降压药的疗效,并且血压控制的越好,阿司匹林疗效越好降压治疗基础上加用小剂量阿司匹林不影响降压药物疗效Zanchettietal.JHypertens2002;20:1015–22阿司匹林安慰剂频率（%）获得的DBP和SBP（mmHg）HOT研究显示,阿司匹林组和安慰剂组的血压分布曲线重叠,说明阿司匹林不影响任何降压药疗效2016年美国预防医学工作组分析了不同出血风险水平患者使用阿司匹林引起的出血事件,对8项一级预防研究的荟萃分析发现,即便是出血风险极高危的患者,阿司匹林引起的大出血事件仍不足1例/1000人年,进一步说明小剂量阿司匹林引起的出血风险极低不同出血风险的人群使用阿司匹林出血事件发生率均为罕见2016USPSTF对8项一级预防研究进行分析,发现小剂量阿司匹林引起的额外出血事件率且随着基线出血风险增加而增加,而无论基线出血风险是多少,阿司匹林相关的出血事件不足1例/1000人年Ann

Intern

Med,2016,164(12):826-835.GI大出血颅内出血（包括出血性卒中）出血性卒中林引起的事件/1000人年我国高血压患者阿司匹林一级预防应用现状不佳中国慢性病预防与控制,2016,(12):927-929.研究纳入门诊高血压患者15006例,其中符合一级预防者7517例,而阿司匹林使用率不足1/5也就是说,每5个人应该使用阿司匹林进行一级预防的高血压患者中,仅1例患者使用了阿司匹林中国高血压防治指南推荐:50岁以上高血压合并1项危险因素者使用阿司匹林进行一级预防50岁以上高血压患者1项其他CVD危险因素10年缺血性CVD风险≥10%血脂异常糖尿病吸烟肥胖早发冠心病家族史使用阿司匹林中国高血压防治指南2010Circulation.2002;106:388-391.高血压伴糖尿病、心血管高风险者（10年心血管总风险≥10%）可用小剂量阿司匹林（75～100

mg/d）进行一级预防小结√高血压是一种进行性的心血管综合征,防治高血压的本质是抗动脉粥样硬化√降压达标可以降低高血压患者心血管风险,仍有心血管残余风险√阿司匹林可以抑制动脉粥样硬化斑块破裂后血栓形成,在降压基础上进一步降低心血管风险50岁以上高血压合并1项危险因素,使用阿司匹林进行一级预防,可降低心梗发作风险Thanks谢 谢！阿司匹林肠溶片简短处方信息【药品名称】通用名:阿司匹林肠溶片英文名称:AspirinEnteric-coatedTablets【成份】本品主要成份为阿司匹林【适应症】降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉旁路术（CABG），颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险。【用法用量】口服，饭前用适量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险:建议首次剂量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。预防心肌梗死复发、中风的二级预防、降低TIA及其继发脑卒中的风险、降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险、动脉外科或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉旁路术（CABG），颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术:每天100-300mg；降低大手术后深静脉血栓和肺栓塞:每天100-200mg；降低心血管危险因素者（冠心病家族史