《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备课件

《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》

创建评审资料准备2024/7/24《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆一、医疗管理服务指标5.1新技术新业务管理5分指标5.2核心制度9分指标5.3医疗质量考评10分指标5.4转诊制度4分指标5.5巡回医疗2分一2《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.1新技术新业务管理一、指标含义：依法开展新技术、新业务，并建立相关管理制度；不得开展未经批准或安全性、有效性未经临床实践证明的技术。二、创建要点：健全管理制度，并严格落实三、备查资料：

1、该院新技术新业务管理制度

2、该院新技术新业务开展情况㈡例表48：四、评分细则：5分。㈠无管理制度，不得分；㈡发现一项未经批准或安全性、有效性未经临床实践证明的技术，扣2分。3《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆医疗新技术新业务项目管理规定

为加速医院发展，提高学科整体医疗水平，确保医疗质量和安全，更好地服务病员，医院对开展医疗新技术新业务项目管理规定如下：一、凡本院、本科室原来未开展的项目，无论国内外其他单位是否已实施，均属医疗新技术新业务项目。1、技术改进项目2、院级新项目3、省级新项目4、国家级新项目5、国际新项目二、各科室开展的医疗新技术新业务项目必须在本学科专业领域范围内，且与其执业范围相一致。三、医务科负责全院医疗新技术新业务项目的管理。4《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备

◆医疗新技术新业务项目管理规定（续一）

四、各科室拟开展的医疗新技术新业务项目必须逐级报批。

1、项目申请

各科室在开展医疗新技术新业务项目前应以书面形式呈报医务科。内容包括：项目名称，立项依据及应用前景，临床及实验设计、技术方案、预期效果（效益分析），已具备的条件、人员配备，风险及需求分析。

2、审批程序

对于技术改进项目、院级新项目，医务科组织相关专家进行论证，听取项目负责人与科室的答辩，论证通过后，报院领导审批。对于省级以上新项目，经医院批准后，尚需报上级主管部门审批。五、批准后的医疗新技术新业务项目，实行科室主任或项目负责人负责制，按计划具体组织实施，医务科负责协调与保障，以确保此项目的顺利开展并取得预期效果。六、经审批通过的项目，科室应配合医务科及时申报收费标准，经上级主管部门核准价格标准后方可实施。5《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆医疗新技术新业务项目管理规定（续二）

七、实施与管理

1、对新开展的项目，科室必须向病员及其家属进行告知，并填写知情同意书，签字确认后方可实施。

2、科室主任和项目负责人要认真、按计划开展新项目，以保证项目安全、顺利地实施。

3、项目实施过程中如发生严重并发症或意外，科室必须积极处理，并报告医务科。

4、科室对新项目的进展情况要认真记录，以确保资料的完整性。

5、医务科将组织专家对新项目的进展情况定期进行检查，对存在问题的项目责令整改，直至终止。

6、开展医疗新技术新业务项目的期限具体由审批部门确定，项目完成后，科室应写出总结报告，并逐级上报。八、严禁科室在未经过审批的情况下,擅自开展医疗新技术新业务项目。否则，由此引发的任何问题，由当事人及其科室负责人承担全部责任。6《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备科室项目名称安全性有效性引进时间临床效果备注经批准经临床实践………………………………………………………XX乡（镇）卫生院新技术新业务开展情况登记表◆例表：7《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.2核心制度一、指标含义：制定并执行首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。（附制度）二、创建要点：将各项落实在实际工作中各个环节，保障安全。三、备查资料：

1、查看该院首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。

2、核心制度日常工作落实情况相关登记或记录本（附：核心制度相关例表）。四、评分细则：

9分。

――每缺一项核心制度，扣1分。8《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.3医疗质量考评一、指标含义：有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施；管理职能部门至少每月对全院进行一次医疗质量考核，并有考核评价记录；考核结果应与分配挂钩。二、创建要点：健全落实医疗质量检查考评制度，持续改进。强烈的大局观、崇高的职业精神和道德、高度的责任和安全意识、丰富的临床经验和较高的管理水平、娴熟的沟通和协调技巧、较强的发现问题和处理问题的能力，保障安全稳定运行。

三、备查资料：

1、该院制定的医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施；

2、该院每月医疗质量考核评价记录、结果及与分配挂钩等相关资料；四、评分细则：10分㈠有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施，得5分；无，不得分；㈡管理职能部门按时进行医疗质量考核，得5分；㈢无考评记录，扣3分；㈣考核结果未与分配挂钩，扣2分；㈤评审年度内每少一次考核，扣0.4分。9《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆例表：一、月终末质控出院病人数____；病床使用率：_____；周转率：___

_%；三日确诊率：_____%；手术例数：___

_；平均住院日：__

___；入出院诊断符合率：______%；甲级病案率：______；治愈率：___%；手术前后诊断符合率___%；二、病历质量（每个医疗小组抽查三份运行病历）住院号管床医师/上级医师存在问题三、交接班交接班记录缺如日期______________；责任人_______；交班本填写不规范的医师__________________________；接班后没查看病人的医师__________________________。四、危重病例讨论：1、全月危重病人_____例；2、危重病人讨论______例；3、危重病人讨论不及时____例；4、危重病人讨论记录不规范___例；五、死亡病例讨论：1、全月死亡________例；2、死亡病例讨论：_____例；3、死亡病例未按规定时间讨论：_________________例；4、死亡病例讨论记录不规范：___________________例；六、医患沟通：住院号患者知晓经治医师及诊断治疗情况治疗方案知情同意书手术、特殊治疗、输血知情同意书治疗授权委托书…………………………七、药品比例控制率：全科室：药占比__________%

（药占比应＜40%暂定）医生%医生%医生%………………失控原因：…………………质控评估时间：年月XX乡（镇）卫生院手术科室医疗质量控制月终评价记录表10《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备八、院感控制：院感_________________例次；上报院感_______________例次；漏报_________________例次；传染病报卡的情况：传染病迟报_________________例；漏报_________________例；发生院内感染的原因分析（包括病原体分析）：九、“三基”培训及记录情况：当月开展“三基”培训：有无记录培训内容：有无培训记录规范：是否对培训人员进行考核：有无十、医疗缺陷：患者姓名住院号缺陷情况及差错事故当事人科室处理意见十一、医务科前一个月医疗质控情况：医疗质量扣______分扣分的主要原因：十二、科室自拟考核项目十三、科室自查发现问题的改进措施

科主任签字__________________年____月医务科检查签字__________________年____月◆例表：（续）11《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.4转诊制度一、指标含义：严格执行转诊制度，对疑难、复杂病例应按规定和程序及时转诊，不得滞留病人。二、创建要点：

健全制度，并在实际工作严格执行。

三、备查资料：

1、本院转诊制度；

2、该院疑难、复杂病例转诊病人统计；

3、该院疑难、复杂病例转诊登记表；四、评分细则：

4分。――发现滞留病人，不得分。12《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备序号患者姓名性别年龄住址就诊科别临床诊断转诊时间转诊医院首诊医生1………………………2………………………3………………………XX县（市、区）XX乡（镇）卫生院疑难、复杂病例转诊登记表来本院就诊的疑难、复杂病例人数其中：备注己转诊人数转诊率％XX县（市、区）XX乡（镇）卫生院疑难、复杂病例转诊病人统计（2011年度）◆例表：例表1：例表2：13《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆

指标

5.5巡回医疗一、指标含义：每年组织一次以上巡回医疗。二、创建要点：定期组织巡回医疗。三、备查资料：

1、该院辖区巡回医疗工作统计表；

2、该院年度辖区巡回医疗工作小结；

3、辖区巡回医疗工作照片。四、评分细则：

2分

――评审年度内未组织巡回医疗，不得分。14《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆例表：

XX乡（镇）卫生院辖区巡回医疗工作统计表时间医疗队领队医疗队人数巡回村组就诊人数收治住院人数2010年月日--月日2010年月日--月日2011年月日--月日2011年月日--月日2012年月日--月日2012年月日--月日15《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆

三、药品管理25分三指标5.12药品管理制度3分指标5.13药品采购3分指标5.14基本药品配备使用8分指标5.15处方划价准确率6分指标5.16药品不良反应监测5分16《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.12药品管理制度一、指标含义：贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强药品管理。二、创建要点：组织学习以上法规，并在实际工作中贯彻落实。三、备查资料：该院药品管理相关制度。

四、现场考核：

――随机抽查2名药房工作人员，以简答等形式，现场考核药房工作人员对药品管理相关文件政策的了解。检查药房布局、药品质量、药品保管（麻醉和精神药品）等；注意冰箱。五、评分细则：3分。

――随机抽查询问，一人对相关文件政策不知晓或回答不全，扣1.5分。17《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆

指标5.13药品采购一、指标含义：按照药品采购有关规定进行采购。二、创建要点：合法、规范；健全制度、严格流程。三、备查资料：

1、该院药品管理相关制度；

2、供货单位经营证照等“三证”复印件；

3、核查院财务室的药品采购、配送清单与发票。四、评分细则：

3分。

――未执行采购有关规定，不得分。18《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备组织单位采购形式供货单位统一招标自行采购单位名称证照是否齐全卫生院…………卫生局…………XX乡（镇）卫生院药品采购管理情况注：1、采购形式以“√”符号表示；

2、证照是否齐全以“是”或“否”表示；若“是”，应将供货单位“三证”复印件附后。◆例表：例表：19《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.14基本药品配备使用一、指标含义：配备、使用全部《基本药品目录》（见附件3）的药品；中草药饮片不少于150种，无伪劣、过期失效药品。基本药物制度试点地区实施药品零差价销售。二、创建要点：严格执行基本药物制度，编印本单位《基本药品目录》三、备查资料：1、备查《基本药品目录》；

2、该院《基本药品目录》的药品配备使用情况；

3、该院药品配备使用自查记录表四、评分细则：8分。㈠未按《基本药品目录》配备使用药品不得分；㈡试点地区未实施药品零差价销售不得分；㈢中草药饮片每少1种，扣0.1分；㈣发现一种伪劣、过期失效药品，扣1分。㈤非试点地区己实施药品零差价销售，奖励10分。20《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备年度《基本药品目录》使用品种非《基本药品目录》使用品种中草药饮片使用品种药品质量自查情况﹙品种﹚自查时间假冒药品伪劣药品过期药品2011……………………………………2012……………………………………XX乡（镇）卫生院药品配备使用自查记录表◆例表：21《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.15处方划价准确率一、指标含义：处方划价准确率≥99%。二、创建要点：坚持自查处方划价准确率三、备查资料：

――门诊处方日常自查记录：每季度自查处方100张；四、现场核查：

――随机抽取50张处方，其中：中药处方10张、西药处方40张，核查处方划价准确度；五、评分细则：6分。――抽查50张处方中，处方划价准确率≥99％，得6分；＜99％，按比例扣分。22《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备自查时间抽查西药处方﹙张﹚抽查中药处方﹙张﹚抽查治疗处置处方﹙张﹚抽查人签名年度月—日处方数划价准确数准确率﹙％﹚处方数划价准确数准确率﹙％﹚处方数划价准确数准确率﹙％﹚2011--80……10……10………--80……10……10………--80……10……10………--80……10……10………合计320……40……40………

XX乡（镇）卫生院门诊处方划价季度自查情况记录表◆自查情况记录表例表：23《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.16药品不良反应监测一、指标含义：建立并落实药品不良反应的检测、登记、报告制度。二、创建要点：医院相关环节高度关注药品不良反应，及时检测、登记、报告制度。三、备查资料：

1、该院药品不良反应的检测、登记、报告制度；

2、该院药品不良反应监测、登记、报告记录资料。四、评分细则：

5分。㈠未建立相关制度，不得分。㈡未落实检测、登记、报告制度一项扣1.5分。24《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆药品不良反应监测1、医院药品不良反应采取“可疑即报”的原则。2、医院设立了不良反应监测小组每个科室均有两名不良反应监测员：科主任和护士长每个医务人员均有责任报告不良反应，尽快报告新的或严重的不良反应应于发现之日起5日内报告，死亡病例须及时报告。3、新的不良反应：指药品说明书中未载明的不良反应。25《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备

◆药品不良反应监测说明

4、药品的严重不良反应：指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：引起死亡：致癌、致畸、致出生缺陷：对生命有危险并能够异致人体永久的或显著的伤残：对器官功能产生永久损伤：导致住院或住院时间延长。药品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据，不作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。出现疑是病例及时向药学部、护理部报告，对发现群体不良反应，应当即报告医务部，由药学部填写《群体不良反应/事件报告表》，并立即向武汉市药品监督管理局、卫生局及药品不良反应监测专业机构报告。注意留存相关资料（药品的品名、规格、批号，合用药物以及处理措施），以便分析和填写表格。26《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备患者姓名性别年龄家庭住址使用药品剂型规格批号

当事医护人员签名：年月日

救治医护人员签名：年月日

医务科负责人：年月日

院长签名：年月日XX乡（镇）卫生院药品不良反应监测、登记、报告记录表◆监测、登记、报告记录表药品不良反应原由与症状：救治过程与结果：事件处理与整改意见：例表：院领导意见：27《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆

四、临床检验质量管理四指标5.17临床检验质量保证体系4分指标5.18实验室布局与流程3分指标5.19临床检验项目4分指标5.20检验报告效率4分指标5.21检验报告质量3分指标5.22临床检验质量控制

3分28《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.17临床检验质量保证体系一、指标含义：严格执行卫生部《临床检验操作规程》，建立完善规章制度及质量保证体系，实验室管理实行统一标准，统一质控，保证质量。二、创建要点：建立完善规章制度及质量保证体系，实行统一标准，统一质控。三、备查资料：

1、卫生部《临床检验操作规程》；

2、检验科临床实验室规章制度；

3、检验料临床检验质量保证体系。四、现场核查：

――实验室管理制度与标准、临床检验质控项目和质控物。五、评分细则：

4分。㈠无规章制度及质量保证体系，不得分；㈡实验室无统一标准，统一质控，扣2分。29《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.18实验室布局与流程一、指标含义：实验室布局与流程应安全、合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确，具备良好工作环境，并符合院内感染控制和生物安全要求。二、创建要点：遵从院内感染控制和生物安全要求，严格分区。三、备查资料：－－检验科临床实验室布局平面示意图，并标明“三区”划分。

四、现场核查：

1、临床实验室室内清洁区、半污染区、污染区三区划分；

2、检验料临床实验室仪器设备及配套设施。五、评分细则：3分。㈠实验室布局与流程不合理、洁污分区不明确，扣1分；㈡实验室工作环境不符合院内感染控制和生物安全要求，扣1分。㈢临床实验室仪器设备及配套设施不能满足工作需求，扣1分。30《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.19临床检验项目一、指标含义：临床检验项目满足临床需要，开展检验项目≥100项（中心院检验项目≥120项），并能提供24小时急诊检验服务。二、创建要点：积极开展临床检验项目，提供24小时急诊检验服务。三、评审方法：㈠查看资料：

1、检验科临床检验项目一覧表；

2、24小时急诊检验服务人员排班表；四、评分细则：4分。㈠检验项目每少1项，扣0.1分；㈡不能提供24小时急诊检验服务，扣1分。31《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备专业检验项目正常值专业检验项目正常值临床检验学……临床生物化学……………………………………临床免疫学……临床微生物学……………………………………XX乡（镇）卫生院检验科已开展临床检验项目一览表◆临床检验项目一览表例表：32《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.20检验报告效率一、指标含义：检验报告及时、准确，急诊常规检验项目，自检查开始到出具结果不超过30分钟。平诊检验结果回报时间：临检、生化＜24小时，免疫＜48小时。二、创建要点：检验报告及时、准确。三、备查资料：－－检验科检验报告结果回报时间季度自查情况记录表四、现场核查：－－随机抽查急诊和平诊报告各10份，并核查检验报告结果回报时间。五、评分细则：4分。－－随机抽查急诊和平诊报告中：㈠一份急诊报告超过30分钟，扣0.2分；㈡一份平诊检验报告超过规定时限，扣0.2分；㈢无临时或初步报告制度，扣1分。33《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备

XX乡（镇）卫生院检验报告结果回报时间季度自查情况记录表自查时间抽查急诊报告单﹙张)抽查平诊报告单﹙张﹚抽查人签名年度月—日抽查数＞30分钟数及时率％临检生化张数＜24h张数及时率％抽查免疫张数＜48h张数及时率％2011--102010--102010--102010--102010合计408040例表：◆自查情况记录表34《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.21检验报告质量一、指标含义：各种检验报告内容规范、齐全，以中文形式出具，并注明正常参考范围，一般应有异常结果标识；有报告审核制度并落实。二、创建要点：各种检验报告内容规范、齐全；注意签名。三、备查资料： －－检验科检验报告审核制度自查情况记录表；㈡现场核查：－－随机抽查10份检验报告，并核查检验报告质量。四、评分细则：

4分。－－随机抽查10份检验报告中：㈠有报告内容缺项、不规范，扣1.5分；㈡有报告未注明正常参考范围，扣0.5分；㈢有审核制度未审核，扣1分。35《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备XX乡（镇）卫生院检验报告审核制度自查情况记录表自查时间抽查检验报告单数﹙张﹚注明正常参考范围有审核者签字抽查人签名年度月—日张数注明率﹙％﹚张数签字率﹙％﹚2011--30……………--30……………--30……………--30……………合计120……………

例表：◆自查情况记录表36《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.22临床检验质量控制一、指标含义：按照规定开展临床检验室内质控、参加市级临床检验中心组织的室间质量评价活动，并获良好以上成绩。二、创建要点：积极开展临床检验室内质控。三、备查资料：

1、检验科相关项目室内质控图；（附：XX乡（镇）卫生院检验科临床检验室内质控图照片）

2、检验科参加市级临床检验中心临床检验室间质量评价活动文件资料；

3、检验科2011年临床检验室间质量评价活动成绩表（附：XX乡（镇）卫生院检验科临床检验室间质量评价成绩反馈表照片）四、评分细则：

4分㈠未开展相关项目室内质控，扣1分；㈡未参加市级临检中心组织的规定项目室间质评，扣1分；㈢成绩未达到良好以上成绩，扣1分。37《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备XX乡（镇）卫生院检验科临床检验室间质量评价活动成绩表

﹙2011年度﹚成绩反馈时间临检项目生化项目免疫项目备注优良及格不及格优良及格不及格优良及格不及格例表：◆质量评价活动成绩表38《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆临床检验质量控制临床检验室内质控图临床检验室间质量评价成绩反馈表39《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆

五、放射、心电图、超声服务管理五指标5.23普通放射项目服务2分指标5.24医学影像资料质量8分指标5.25医学影像检测报告5分指标5.26心电图、超声项目服务6分指标5.27心电图、超声报告4分40《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.23普通放射项目服务一、指标含义：医学影像普通放射服务项目满足临床需要，并建立操作规范；能提供24小时急诊服务。二、创建要点：普通放射服务项目满足临床需要，并建立操作规范。三、备查资料：㈠放射科医学影像普通放射服务项目一览表；㈡24小时急诊服务安排；四、评分细则：2分。㈠医学影像普通放射服务项目不能满足临床需要，扣1分；㈡未建立操作规范，扣0.5分；㈢不能提供24小时急诊服务，扣0.5分。41《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备XX乡（镇）卫生院放射科医学影像普通放射服务项目一览表序号医学影像普通放射服务项目操作规范1……2……3……4……5……◆医学影像普通放射服务项目一览表例表：42《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.24医学影像资料质量一、指标含义：医学影像资料质量符合临床工作要求，普通X片甲片率≥90%，废片率≤5%，临床阳性率≥70%，有对质量失控的处理与改进措施，并有记录。二、创建要点：坚持医学影像质量控制，持续改进。三、备查资料：㈠放射科医学影像资料质量自查统计表；㈡医学影像资料质量失控处理与改进措施记录；四、评分细则：8分。㈠普通X片甲片率≥90%，得5分，＜90%，按比例扣分；㈡废片率＞5%，扣1分，㈢临床阳性率＜70%，扣1分；㈣无质量失控处理与改进措施，扣1分。43《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备自查时间甲片率废片率临床阳性率填表人签字年度月—日甲片数﹪废片数﹪阳性数﹪2011--15…………………--15…………………--15…………………--15…………………合计60…………………普通X片总数×X乡（镇）卫生院放射科医学影像资料质量自查统计表例表1：◆医学影像资料质量自查统计表44《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备XX乡（镇）卫生院放射科医学影像质量失控处理与改进措施记录表患者姓名…性别…年龄…拟患疾病…X片编号…拍片时间年月日上、下午拍片部位…辅助诊断…当事人员签名：年月日当事人员签名：年月日医务科负责人：年月日院长签名：年月日X片质量主要问题及失控原因：失控处理与改进措施：医务科意见：例表2：45《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.25医学影像检测报告一、指标含义：报告及时、准确、规范，有审核制度，急诊报告时间≤30分钟，一般平诊报告时间≤4小时。二、创建要点：规范书写放射报告单，报告及时、准确，注意签名。三、备查资料：－－放射科报告单季度自查记录表；㈡现场核查：－－随机抽查20张普通放射报告单，复核报告的及时、准确和规范性。四、评分细则：5分。－－随机核查普通放射报告单中：㈠一份报告无审核，扣0.1分；㈡一份急诊报告时间超过30分钟，扣0.1分；㈢一份平诊报告时间超过4小时，扣0.1分。46《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备XX乡（镇）卫生院放射科报告单季度自查记录表自查时间抽查急诊报告单﹙张﹚抽查平诊报告单﹙张﹚平诊、急诊报告单﹙张﹚抽查人签名年度月—日抽查数＞30分钟数及时率％抽查数＜4小时张数及时率％抽查总数有审核签字审核率％2011--53035--53035--53035--53035合计20120140例表：47《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.26心电图、超声波项目服务一、指标含义：心电图、超声波等服务项目操作规范，能提供24小时急诊服务。二、创建要点：规范心电图、超声波服务三、备查资料：

1、心电图检查服务项目一览表；

2、超声波检查服务项目一览表。四、评分细则：

6分。㈠一项无操作规范，扣2分；㈡不能提供24小时急诊服务，扣2分。48《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备XX乡（镇）卫生院超声波检查服务项目一览表序号超声波服务项目操作规范1……2……3……XX乡（镇）卫生院心电图检查服务项目一览表序号心电图服务项目操作规范1……2……3……◆例表：例表1：例表2：49《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.27心电图、超声波报告一、指标含义：报告及时、准确、规范，有审核制度。二、创建要点：心电图、超声波检查报告及时、准确、规范，有质量控制方案，持续改进。三、备查资料：

1、心电图、超声波检查报告单季度自查记录表

2、随机抽查心电图、超声波报告单各5张，核查报告的及时、准确、规范性。四、评分细则：4分。

――抽查5张心电图报告单、5张超声波报告单中：一份报告不及时、不规范、不准确、无审核，扣0.2分。50《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备XX乡（镇）卫生院心电图、超声波检查报告单季度自查记录表自查时间心电图检查报告单﹙张﹚超声波检查报告单﹙张﹚抽查人签名年度月—日抽查数报告及时张数有审核签字数合格率﹙％﹚抽查数报告及时张数有审核签字数合格率﹙％﹚2011--30………30…………--30………30…………--30………30…………--30………30…………合计120………120…………◆检查报告单季度自查记录表例表：51《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆

六、病案、病历、院感控制管理六指标5.28病案质量控制3分指标5.29病历书写培训3分指标5.30病历质量5分指标5.31院感控制方案制度3分指标5.32医务人员院感知识掌握度3分52《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.28病案质量控制一、指标含义：有贯彻执行《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》文件的具体考核办法及持续改进措施。二、创建要点：规范健立相关医疗文书；规范书写各种医疗文书；学习、贯彻执行《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》；提高医疗文书严肃性认识。建立医疗文书质量控制考核办法。三、备查资料：㈠查阅《病历书写基本规范（试行）《医疗机构病历管理规定》文件；㈡核查该院病案质量控制考核办法﹙含持续改进措施﹚。四、评分细则：

3分。－－无贯彻执行文件的考核办法及改进措施，不得分。53《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.29病历书写培训

一、指标含义：对医护人员进行《病历书写基本规范（试行）》和《湖北省病历书写基本规范》的知识培训，有培训计划及培训记录。二、创建要点：开展相应培训，提高病历书写的严肃性，随时保证质量。三、备查资料：－－查看资料：

1、院病历书写基本规范培训计划等资料；

2、病历书写基本规范培训记录资料；四、评分细则：

3分。－－无培训计划及培训记录，不得分。54《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备XX乡（镇）卫生院病历书写基本规范培训记录表主办科室…负责人…培训时间2011年月日地点…培训主题…主讲专家…技术职称…培训对象…培训人数

人听课人员签名：本次培训目标：院长签字：年月日◆例表XX乡（镇）卫生院病历书写基本规范培训基本情况统计表时间培训主题主讲人技术职称培训对象听课人数组织人签名………………………………………………………例表1：例表2：55《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.30病历质量一、指标含义：医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病历率≥90％，无丙级病历；处方合格率90％。二、创建要点：落实医疗文书书写制度，及时、准确、完整、规范。三、备查资料：

1、本院病历质量季度自查记录表；

2、本院处方质量季度自查记录表。四、现场核查：

――随机抽取10份出院病历、20张中西药处方，核查病历、处方书写质量。五、评分细则：5分。

――随机抽查出院病历、中西药处方中：㈠发现一份丙级病历，扣3分；㈡甲级病历率≥90％，得3分；＜90％，按比例扣分；㈢处方合格率≥90％，得2分；＜90％，按比例扣分。56《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆处方质量监督管理

处方是作为患者用药凭证的医疗文书，其管理情况要接受卫生行政部门定期的监督检查。（第六章第五十二条）根据医院处方使用的流程顺序，建议各科室、医务科、门诊办、收费处和药房联合协作，齐抓共管，加强管理提高处方合格率各科室加强组织医师对《处方管理办法》的学习，提高认识。医务部、门诊办加强对医生的引导和监督，提高处方在开给病人时的合格率，从源头上解决处方合格率的问题。收费处加强初步审核，把好处方的缺项、不按规定使用处方等问题关。药房加强对处方的适宜性、合理性进行审核并对结果上报医务科、门诊办，作为医务科、门诊办对医生考核的参考，提高用药的适宜性与合理性。57《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆不合格处方的评判标准

有以下问题之一者，为不合格处方：

1、前记中“医疗机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期”等栏目有缺项。麻醉药品、精神药品处方前记除以上栏目外，缺少必须的“患者身份证明编号，代办人姓名、性别、年龄”；

2、正文无Rp或R标志；

3、后记中“医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名”等栏目有缺项；

4、处方用纸颜色不符合《处方管理办法》的要求（麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明）。

5、医师未签全名；不具备麻醉药品及一类精神药品处方权的医师开具麻醉药品及一类精神药品；不具备使用限制使用或特殊使用品种抗菌药物资格的医师开具限制使用或特殊使用抗菌药物品种处方（紧急情况除外）；58《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆不合格处方的评判标准（续一）

6、年龄未写实足年龄而写为“成人”，新生儿、婴幼儿未写日龄、月龄；

7、中药饮片未单独开具；

8、用不规范的中文或英文书写药品名称，用商品名、自行编制药品缩写名或使用代号

9、药品的剂量、规格、用法、用量书写不正确或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”、“按说明书服用”等含糊不清字句；

10、字迹难以辩认，或修改处缺签名及未注明修改日期

11、需进行皮试的药品，处方上未注明；

12、开具处方后的空白未划斜线；

13、处方后记的审核、调配、核对、发药栏止中无药学专业技术人员的签名，或调剂、复核非双人签名。59《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆不合格处方的评判标准（续二）

14、药品的适应证有与临床主要诊断不符合的；

15、药品间有配伍禁忌；

16、单张处方超过五种药品；

17、药品超剂量使用未注明原因及再次签名；

18、普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当处长用药天数未加说明；麻醉药品、精神药品用量超过《麻醉药品、精神药品处方管理规定》要求。

19、非本医疗机构注册医师开具的处方；

20、药学部门无签名式样及专用签章备案记录的医师开具的处方，或医师的签名和专用签章与药学部门留样备查的式样不致的处方。60《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆医疗文书质量评分标准病历质量：医疗机构病历评分标准（见附件）检查申请单质量：申请单质量评分标准（见附件）处方质量：处方质量评分标准（见附件）61《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备XX乡（镇）卫生院病历质量季度自查记录表

﹙2011年﹚自查时间月—日内儿科病历﹙份﹚外科病历﹙份﹚妇产科病历﹙份﹚抽查人签名抽查数甲级病历数丙级病历数抽查数甲级病历数丙级病历数抽查数甲级病历数丙级病历数--份数30……30……30………率％—……—……—……--份数30……30……30………率％—……—……—……◆例表：例表1：62《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备XX乡（镇）卫生院处方质量季度自查记录表

﹙2011年﹚自查时间月—日抽查处方数处方质量处方收费抽查人签名合格计病人信息完整书写清晰规范用量用法准确合格计不合格小计多收费少收费--份数150………………………率％—……………………--份数150………………………率％—……………………例表2：63《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆

八、医疗安全管理八指标5.38医疗质量安全隐患检查、整改及记录4分指标5.39医务人员质量安全意识20分指标5.40危险化学药品管理4分指标5.41医疗设备配置情况20分指标5.42医疗设备管理15分64《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.38医疗质量安全隐患检查、整改及记录一、指标含义：及时发现医疗质量安全隐患，并有医疗质量安全隐患的检查整改记录；出现医疗质量问题后，有完善的整改措施和追究记录。二、创建要点：高度关注医疗安全；生产、医疗、水电、消防、生活等病区各种温馨提示；员工各方面安全；三、备查资料：

1、该院医疗质量安全隐患检查记录表；（医疗投诉记录本）

2、该院医疗纠纷及医疗事故登记表；（医疗纠纷防范预案、处理预案）四、评分细则：4分。㈠无医疗质量安全隐患检查、整改、记录，不得分；㈡无整改措施和责任追究记录，扣2分。65《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备XX乡（镇）卫生院医疗质量安全隐患检查记录表检查时间…被查科室…检查人签名：年月日

科室负责人：年月日责任追究记录：

院领导签字：年月日◆例表：主要医疗质量安全隐患问题：限期整改建议：科室整改措施：例表1：66《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备XX乡（镇）卫生院医疗纠纷及医疗事故登记表事发时间…事发科室…当事人…职务或职称…当事患者…性别…年龄…家属姓名…性别…年龄…与患者关系…主要问题…事发经过：科室处理意见及整改措施：科室负责人：年月日事件追踪及医务科处理意见：医务科负责人：年月日责任追究与处理结果：院领导签字：年月日例表2：67《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.39医务人员质量安全意识一、指标含义：定期修订、严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程。对职工进行质量安全教育和培训，培训率≥95％。对医务人员进行”三基三严”考核（如徒手心肺复苏、无菌技术、包扎换药等基本操作），考核合格率≥95％。二、创建要点：质量是根本，安全是保障，高度的质量安全意识。科室医疗技术诊疗常规和操作规程；现场操作严谨、规范、准确（无菌原则）

三、备查资料：

1、各科室医疗技术诊疗常规和操作规程；

2、该院职工质量安全教育和培训相关资料；

3、该院医务人员”三基三严”考核相关资料。68《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备四、现场考核：－－随机抽查5名医务人员，现场考核医务人员的医疗技术诊疗常规和”三基三严”等操作规程。五、评分细则：20分。

㈠未定期修订、严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程，扣7分；㈡未进行职工质量安全教育培训，扣7分；培训率＜95％，扣3分；㈢未组织医务人员“三基三严”考核，扣6分；考核合格率＜95%，扣3分；㈣考核医务人员中，1名医务人员抽查考核不及格，扣1分。69《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备XX乡（镇）卫生院医疗质量安全教育培训基本情况统计表培训时间月–日全院职工人数培训人数培训率﹙％﹚备注2011年度––––合计培训时间月–日考核项目考核人员考核人数合格人数合格率﹙％﹚2011年度–……………–……………–……………–……………合计……………XX乡（镇）卫生院医务人员”三基三严”考核登记表◆例表：例表1：例表2：70《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备XX乡（镇）卫生院医疗质量安全教育培训记录表主办科室负责人培训时间201年月日地点培训主题主讲专家技术职称培训对象培训人数

人听课人员签名：本次培训目的：院长签字：年月日注：1、附主讲人备课资料、课件纸质复印件；

2、医疗质量安全教育培训班现场照片。例表3：71《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.40危险化学药品管理一、指标含义：按规定实施危险化学药品管理。二、创建要点：高度的安全意识具体在危险化学药品管理。管理规范。三、备查资料：－－危险化学药品管理清单；四、现场核查：危险化学药品管理现状。五、评分细则：

4分。－－未按规定管理，不得分。72《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备XX乡（镇）卫生院危险化学药品管理清单序号药品名剂型规格单位数量进货时间存放要求使用科室………………………………………………………………………例表：73《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆

九、绩效评价九10.1医疗服务收入指标10分10.2年工作效率统计指标20分10.3医疗质量统计指标不计分74《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标5.42医疗设备管理一、指标含义：医疗设备应有专人管理，定期维护保养，保持完好状态，并建立完善医疗设备档案；不得使用国家明令淘汰的设备。二、创建要点：医疗设备应有专人管理、维护、保养；医疗设备效益分析。三、备查资料：

1、该院医疗仪器设备维护保养记录；

2、该院医疗仪器设备故障处理申请记录；

3、该院医疗仪器设备档案。四、现场核查：相关科室医疗设备管理、维护、保养现状。五、评分细则：

4分。㈠医疗设备无专人管理，扣4分；㈡未定期维护保养，扣5分；㈢未建立设备档案，扣3分；㈣发现一台国家明令淘汰的设备，扣3分。75《湖北省示范乡﹙镇﹚卫生院》创建评审资料准备◆指标10.1医疗服务收入一、指标含义：医疗服务收入占业务收入的百分比与上年度比较，呈上升趋势。二、创建要点：建立医院收入报表，数据全面。三、备查资料：该院当年与上年度医疗服务收入、业务收入及医疗服务收入占业务收入的百分比等日常统计数据资料；