临床儿童便血常见原因及儿童消化道出血应急治疗

临床儿童便血常见原因及儿童消化道出血应急治疗儿童便血常见原因1.新生儿期1）新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）：是新生儿严重的胃肠道疾病，临床上以腹胀、呕吐、腹泻、便血，可出现休克及多器官功能衰竭，腹部X线检查以肠壁积气为特征[2]。2）牛奶蛋白过敏（CMPA）：是一种由牛奶蛋白引起的异常免疫反应，是新生儿最常见的新生儿食物过敏性疾病，临床表现多样且无特异性，多以便血起病，也有呕吐、腹胀、腹泻等症状[3]。3）凝血功能异常疾病：新生儿出生时一般都存在维生素K的相对缺乏[5]。①

维生素K缺乏症（VKD）：是指因维生素K缺乏影响凝血因子合成，造成凝血酶原复合物生成减低并出现自发性出血，具有潜在致命风险。②

维生素K缺乏性出血（VKDB）：是维生素K缺乏所导致的出血，是引起新生儿、婴儿出血症的主要原因。早发型（出生24小时），常见的出血部位为颅脑、胃肠道、胸腔和腹腔；经典型（出生后1～7天），最常见出血部位为胃肠道和脐部，颅内出血少见；晚发型（出生后8天～6月）：常见症状包括呕吐、囟门膨出、皮肤、黏膜苍白，食欲降低，癫痫发作和鼻孔、黏膜或脐部出血。颅内出血为50%。4）肠道畸形：①

先天性巨结肠（HSCR）：是一种常见的肠神经元发育异常疾病。常见症状为：新生儿肠梗阻、顽固性便秘以及反复发作的小肠结肠炎；新生儿肠梗阻包括胎便排出延迟、胆汁性呕吐以及喂养困难等；先天性巨结肠相关性小肠结肠炎（HAEC），最常见的症状包括腹胀、发热和腹泻，此外可能合并呕吐、血便、嗜睡、稀便或便秘等非特异性的临床表现。②

先天性肠旋转不良：是指胚胎期肠道以肠系膜上动脉为轴心的旋转运动不完全或异常，使肠管位置发生变异和肠系膜的附着不全而引起的肠梗阻。临床以呕吐、便血、腹胀为首发症状。2.

婴幼儿、学龄前期、学龄儿童1）肠道感染性疾病：如沙门菌、大肠埃希菌、细菌性痢疾、弯曲菌、阿米巴痢疾等感染性腹泻病，多以腹泻、便血、发热、呕吐、腹痛等临床表现。2）肠套叠：是婴幼儿最常见的急腹症，多见于4个月～2岁小儿，多数为回肠结肠型肠套叠；未累及回盲部及结肠而仅发生在小肠部位的套叠称为小肠套叠。大肠套叠临床多表现为阵发性哭闹、呕吐、果酱样血便、腹部包块等典型症状；小肠套叠症状多不典型，可表现为腹痛、呕吐，极少出现血便、腹部包块。依靠超声检查[6]。3）结直肠息肉：是儿童下消化道出血较为常见的病因。临床表现多种多样，以无痛性便血最为常见，便血多发生在排便结束时，不与粪便混淆，也可为便后滴血。婴儿期发病较罕见，可表现为便血、腹泻；年长儿可表现为便血、腹痛、腹泻、肛周肿物脱出、便秘，伴有贫血、营养不良、低蛋白血症等，少数表现为肠套叠、肠梗阻等。电子结肠镜检查为儿童结直肠息肉最重要的检查方法[7]。4）胃食管反流所致消化性食管炎：是婴儿最常见上消化道的出血原因。胃食管反流（GER）是指胃内容物反流到食管，甚至口咽部，分为功能性GER和病理性GER。功能性GER：常见于6月龄以下婴儿，表现溢乳为主，多发生在餐后，睡眠时较少发生，生长发育不受影响，随年龄增长症状减轻，通常不需治疗。病理性GER：反流频发，且持续时间长，多发生于卧位、睡眠及空腹时。儿童GER的临床表现缺乏特异性，并随年龄不同而异，可分为典型症状与非典型症状。典型症状婴幼儿以反流、呕吐为主，部分婴儿还可表现为溢乳、反刍或吐泡沫；较大儿童可表现为胃灼热、胸痛；部分表现为腹痛、反酸、嗳气、反胃等。当食管炎症严重，发生糜烂或溃疡时，可出现呕血或黑便症状。非典型症状有拒食、吞咽困难、生长发育迟缓、慢性咳嗽、喘息、咽喉炎、中耳炎等[9]。5）消化道溃疡：常见于胃和十二指肠。各年龄儿童均可发病，以学龄儿童多见。常以腹痛为最常见症状。胃溃疡疼痛为餐后半小时，十二指肠溃疡为上腹痛，夜间痛及饥饿痛，进食后缓解。可有嗳气、反酸、恶心及呕吐等症状，有时以消化道出血为首发症状。6）炎症性肠病（IBD）：是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，以腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续4周以上或6个月内类似症状反复发作2次以上，临床上应高度怀疑IBD。7）肠道畸形：①

梅克尔憩室（MD）：是最常见的先天性消化道畸形，其形成是由卵黄管的退化不全所致，常发生于回肠末端的对系膜缘，属于真性憩室，其内常含有异位组织，最常见的是胃黏膜，其次为胰腺组织。MD最常见的并发症为消化道出血，其次为肠梗阻，其他并发症如梅克尔憩室炎、肠穿孔也时有发生。消化道出血是由憩室内异位胃黏膜分泌胃酸和胃蛋白酶侵蚀憩室所致，发作无规律性，突发突止，无年龄、性别差异，每次持续数小时至数天不等，临床表现为便血，其便血特点为果酱样或暗红色血便，多不伴明显腹痛。肠梗阻亦为MD常见并发症，可由憩室索带压迫、肠套叠或肠扭转引起机械性肠梗阻，亦可由憩室炎致粘连性肠梗阻。临床多以腹痛、呕吐、腹胀、便血为主诉就诊，反复发生肠套叠的患儿需高度警惕MD。核素扫描简单、易行且无创，对憩室内存在异位胃黏膜病例诊断的敏感性及特异性高[10]。②

肠重复畸形：小儿消化道重复畸形是一种相对少见的胚胎发育性疾病，可发生于消化道任何部位，但回盲部极为少见。通常无症状，常因肠梗阻、消化道出血或腹膜炎等并发症就诊，需手术治疗。同位素异位胃黏膜检查对明确诊断有优势。8）肛裂：是儿童便血最常见的原因之一，小儿肛裂出血通常为鲜红色，通常血液不与大便混合，而附在大便表面或擦拭纸上可见鲜红色血丝，肛门检查时肛周皮肤可见裂缝。临床上排便时哭闹或剧烈疼痛是小儿肛裂的典型症状。9）痔疮：儿童痔疮的发病率低，表现为排便、咳嗽或哭闹时在小儿肛门口可见一紫红色的结节，结节开始不痛，儿童感到肛门部瘙痒或异物感，经常用手抓肛门。排便时肛门口的紫色结节增大，并可见鲜血便，可滴血，一般无痛苦。10）血管病变：血管畸形、血管瘤和血管炎等可引起消化道出血引起便血。11）其他全身性疾病：如过敏性紫癜、溶血尿毒综合征、结缔组织疾病、孤立性直肠溃疡综合征、血友病等病因也可引起消化道出血引起便血。儿童消化道出血应急治疗治疗原则：评估并稳定生命体征；恢复和维持血容量及机体正常氧供（输血及血制品治疗）；确定出血的来源和部位；终止消化道出血。1.药物治疗是消化道出血的一线疗法，应针对不同病因选用不同药物。1）维生素K：新生儿期预防性使用维生素K可明显减少新生儿出血性疾病的发生。若考虑消化道出血与维生素K缺乏有关，即使未获得凝血功能结果，也可经验性肠外使用维生素K，剂量为新生儿及婴儿1～2mg/次，儿童5～10mg/次。如存在凝血功能障碍，还需给予新鲜冷冻血浆。2）抑酸剂：黏膜出血是儿童上消化道出血最常见的原因，也可导致部分下消化道出血。2.1）质子泵抑制剂：活动性出血：①奥美拉唑：1mg/（kg・d），每日1次静脉注射，有效剂量范围0.2～3.5mg/（kg・d）。②泮托拉唑：儿童<40kg用0.5～1.0mg/（kg・d），每日1次静脉注射；40kg用20～40mg/d，每日1次（最大剂量40mg/d）。口服用药预防再出血：①兰索拉唑：1.0～1.5mg/（kg・次），每日1次或每日2次，最大剂量30mg/d每日2次；②奥美拉唑：1.0～1.5mg/（kg・次），每日1次或每日2次，最大剂量20mg/d，每日2次。2.2）H2受体拮抗剂：活动性出血：雷尼替丁：1mg/kg持续输注后以2～4mg/（kg・d）负荷，再以3～5mg/（kg・d）每6～8小时1次静注，最大剂量为50mg/次，每6～8小时1次。儿童用药疗程尚不明确，超过2周静脉使用雷尼替丁会产生快速耐药性。口服用药预防再出血：①雷尼替丁：2～3mg/（kg・次），每日2次或每日3次，最大剂量300mg/d；②法莫替丁：0.5mg/（kg・次），每日2次，最大剂量40mg/d。肾功能损害患者必须调整口服剂量。3）血管活性药物：生长抑素类似物、垂体后叶素、生长抑素、β-受体