颈部疾病病人的护理学

第十六章颈部疾病病人的护理

【大纲】

1.解剖生理概要(1)解剖(2)生理

2.甲状腺功能亢进(1)病因(2)分类(3)外科治疗(4)护理措施

(1)病因病理(2)预防

3.单纯性甲状腺肿

(3)治疗要点(4)护理措施

4.甲状腺肿瘤(1)概述(2)护理措施

(1)甲状舌管囊肿(2)颈淋巴结结核

5.常见颈部肿块(3)慢性淋巴结炎(4)恶性淋巴瘤

(5)转移性肿瘤

第一节解剖生理概要

(-)解剖

甲状腺一一左、右叶+峡部。

的乔咽动作时•，甲状腺B南^卜卜.移动--一鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。

【甲状腺的血供】

1.动脉

①甲状腺上动脉一一颈外动脉

②甲状腺下动脉一一锁骨下动脉

2.静脉——甲状腺上、中、下静脉。

3.淋巴液一一颈深淋巴结。

【神经】十分重要(TANG)!

(1)喉上神经

①内支•一—感觉支一一分布在喉黏膜上一一若损伤一一会厌反射消失，饮水呛咳；

②处文一一运动支一一与甲状腺上动脉贴近，分布在环甲肌上，使声带紧张一一若被损伤一一环甲肌

瘫痪---正避松弛^

（2）喉i反神经

起自迷走神经，至甲状腺背面交错于甲状腺下动脉的分支间，在处理甲状腺下动脉时要避免损伤。

•一例I损伤——声胃嘶喷——佛侧声带代偿而恢笫分为：

•两侧损伤——两侧声带麻痹——失声、呼吸困难，甚不窒息,

重要小结（TANG）

1.喉上神经

•内支——感觉支损伤——饮水呛咳；

•外支（甲上动脉）一一运动支损伤一一声调降低。2.

喉返神经（甲下动脉）

,一侧损伤----声嘶；

•双侧损伤一一失声、呼吸困难、窒息。

【总结】甲状腺解剖TANG

（二）生理

甲状腺一一合成、贮存和分泌甲状腺素。

•四碘甲状腺原氨酸(T)一一90%

4

•三碘甲状腺原氨酸(T)一一10%——主要作用。

甲状腺素的主要作用：

A.增加伞身组织细胞的氧样量和热量产生，你讲得白质、脂肪、犍类的分傕：

B.促讲人体牛长发育和组织分化：

C.影响体内水和山.解庸的代谢。

大脑皮质-下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统

第二节甲状腺功能亢进症一一甲亢

正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失一一循环中甲状腺素过多一一全身代谢亢进。

（­）病因

・原发性甲亢一一自身免疫。

・继发性甲亢、高功能腺瘤一一结节本身自主性分泌紊乱。

（二）分类一一总结TANG

表现突眼？心肌损害？

1.原发性甲亢最常见,甲状腺对称性肿大，回或伴甲亢常右

2.继发性甲亢先有结甲，后有甲亢£易发生

3.高功能腺瘤腺体内有自主性高功能性结节走

突眼一一原发性甲亢

（三）外科治疗

甲状腺大部切除术-一一治疗中度甲亢最常用。

适应证：

①中度以上的原发性甲亢；

②继发性甲亢；

③高功能腺瘤：

④腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿；

⑤抗甲状腺药物或13或治疗后笫龙者，或长期坚持IH药用困难者，

手术禁忌证：

①胄少年一一生理性需求过多导致:

②症状较轻者：

③老年病人或有严重器质性疾病，不能耐受手术治疗者。

（四）护理措施

1.术前准备一一保证手术顺利进行和预防甲状腺术后并发症一一尤其是甲状腺危象（TANG）的关键。

（1）心理护理：

•对精神过度紧张或失眠者一一镇静催眠药。

（2）术前检查：

①颈部透视或摄片一一气管有无受压或移位？

②心脏检查一一有无扩大、杂音或心律不齐（心电图、B超）；

③喉镜——确定声带功能；

④基础代谢率一一了解甲亢程度，选择手术时机；

⑤神经肌肉的应激反应——是否增高；

⑥血钙、血磷一一了解甲状旁腺功能状态。

（3）药物准备一一降低基础代谢率——H分重要！

1）碘剂

口服，2〜3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分,脉

压恢复正常，基础代谢率在+20%以下）。

方法：复方碘化钾溶液，每FI3次,第1FI每次3滴,第2FI每次4滴,依此逐FI每次增加1滴至每

次16滴为止,然后维持此剂量。

2）硫服类+碘剂。

•先用硫胭类药物一一待甲亢症状得到基本控制后停药；

•改服2周碘剂，再行手术。

为什么要加用碘剂？

答：硫胭类一一甲状腺肿大充血一一手术时极易发生出血，增加手术困难和危险。

碘剂一一使甲状腺缩小变硬；抑制蛋白水解酶，减少甲状球蛋白分解一一抑制甲状腺素释放。注

意！一一不准备手术者不能服用碘剂。为什么？

答：碘剂丕能抑制里状腺素的全成，因此一旦停服后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解，

将使甲亢症状重新出现、甚至加重。

3）普蔡洛尔

能控制甲亢症状，缩短术前准备的时间，而且不会引起腺体充血，有利于手术操作。

适用于：不能耐受碘剂，或对硫服类、碘剂无反应者。

普蔡洛尔服用方法：

•每6小时服药1次,每次20〜60mg,4〜7日后脉率即降至正常水平，便可施行手术。

•最后一次服用须在术前1〜2小时,术后继续口服4〜7日（半衰期不到8小时）。

强调：

术前不用阿托品----动过速。

（4）其他：

•指导病人练习头颈过伸位。

•突眼一一睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损，

发生溃疡。

•心率过快一一口服利血平或普蔡洛尔；

•心力衰竭一一洋地黄类。

饮食护理：给予病人高热量、高蛋白和富含维生素的食物，并保证足够的液体入量。增加营养，少食

多餐，保证术前营养状态良好。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料。戒烟、酒。

2.术后护理

【病情观察】

­脉率过快一一肌注利血平。

•让病人发音一一观察有无声音嘶哑或声调降低.

•了解病人进流质饮食后的反应一一有无呛咳或误咽一一早期判断有无神经损伤。

【体位和引流】

血压平稳或全麻清醒后取出坐趾修

手术野常规放置橡皮片或引流管引流24〜48小时,以利于观察切口内出血情况，并及时引流切口内的

积血一一预防术后气管受压。

【药物】

继续服用复方碘化钾溶液。

方法：

每日3次，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。

【主要并发症的预防与护理】一一重要！1)

术后呼吸困难和零息---最危急!

多发生于术后48_他寸内。

临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发组甚•至窒息。

原因：

①切口内出血-一一手术时止血不完善或血管结扎线滑脱引起一一压迫气管；

②喉头水肿一一手术创伤或气管插管引起；

③气管塌陷一一由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺的大部分腺体后，软化

的气管壁失去支撑。

处理—一立即床旁抢救！-术后病人床旁应常规放置气管切开包和无菌手套。

•及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；

•若仍无改善一立即气管切开。

•喉头水肿者——立即应用大剂量激素：卅1塞米松30ma静脉滴入,呼吸困难无好转时行环甲膜穿刺或

气管切开。

2）喉返神经损伤：

原因：手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎、钳夹或牵拉过度所致。

•一侧一一声音嘶哑-一一可由健侧代偿而恢复；

•两侧一一两侧声带麻痹一_失声、呼吸困难，甚至窒息---立即做气管切开。

3）喉上神经损伤：

原因：处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎。

,内克----n像-部密彳膜:感帝步失-----i井盒、，特别是'次‘Kn寸，’容易i吴咽发生“分咳。

•外支——环甲肌瘫痪——引起声带松弛、声调降低。

处理：经理疗后可自行恢复正常。

4）手足抽搐：

原因：甲状旁腺误伤、切除或其血液供应受累一一血钙下降。

表现：

术后1〜3日出现。

•多数较轻一一只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感,经2〜3周后消失。

•严重者——面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，甚至喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。

处理：

•立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙溶液。

•轻一一口服葡萄糖酸钙或乳酸钙；

•较重一一加服维生素D3。

•最有效的治疗--口服双氧速的酥油剂I.

•适当限制病人肉类、乳品和蛋类（含磷较高,影响钙吸收）。5）

甲状腺危象一一严重并发症,多发生于术后12〜36小时。原因：

术前准备不充分及手术应激。

表现：高热（T>39"C）、脉快（P>120次/分）、大汗、烦躁不安:、澹妄其至昏泮，常伴有呕吐、水

泻。可迅速发展至昏迷、虚脱、休克，常很快死亡。

处理：

①口服电方碘化钾溶滴2~一隆低彳笆位hi液中甲状腺素水平：

②氢化可的松一一拮抗应激反应；

⑤肾卜腺素能阳滞剂——利而平或平司洛尔：

⑷镇静药：苯巴比已钠，或冬眠合剂I【号•：

⑤降温：退热、冬眠药物和物理降温等：

⑥静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量；

⑦吸氧：

⑧心力衰竭者，加用洋地黄制剂。

（五）健康教育一一教会病人正确服用碘剂的方法。

每日3次；

•以每次16滴开始，逐日每次减少1滴；

•直至病情平稳。

情绪指导病人自我控制情绪，保持精神愉快、心境平和。

药物说明甲亢术后继续服药的重要性并督促执行。教会病人正确服用碘剂的方法。

功能锻炼切口未愈合前，嘱病人活动时头颈肩同时运动。头颈部在制动一段时间后，可开始锻炼，

促进颈部的功能恢复。

随诊和复诊如果出现伤口红、肿、热、痛、体温升高、心悸、手足震颤、抽搐等情况及时到医院就

诊。定期门诊复查，若发现颈部结节、肿块，及时治疗。

第三节单纯性甲状腺肿

（一）病因及病理

1.环境缺碘——丰要原因。

初期，形成弥漫性甲状腺肿，随着缺碘时间延长，形成结节性甲状腺肿，还可出现部分腺泡坏死、出

血、囊性变、纤维化、钙化等。

2.甲状腺素需要量增高一一生理性甲状腺肿，由于对甲状腺素的需要量增高，可发生轻度弥漫性甲状腺

肿。见于青春期、妊娠期或绝经期的妇女等。

3.甲状腺素合成和分泌的障碍可由某些食物、药物引起或先天性缺乏合成甲状腺素的酶导致甲状腺肿大。

如久食含有硫胭的萝卜、白菜或硫胭类药物。

(-)预防

日常烹调使用加碘食盐；

多食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等。

(三)治疗原则

20岁以下的青少年一一不宜手术。

多在青春期后自行缩小；

可给予小量甲状腺素。常用剂量是30〜60mg,每日2次，3~6个月为1个疗程。而对于因气管、食管

或喉返神经受压引起临床症状、胸骨后甲状腺肿、结节性甲状腺肿继发甲亢、亦有恶变者，可予手术治疗。

手术适应症：

A.气管、食管或喉返神经受压引起临床症状;

B.胸骨后甲状腺肿；

C.结节性甲状腺肿继发甲亢；

D.疑有恶变。

甲状腺肿治疗口诀[TANG]

青少年，不手术，

少补一点甲状素。

受压继发胸骨后，

怀疑恶变需手术。

第四节甲状腺肿瘤

(-)概述

1.甲状腺腺瘤一一最常见的甲状腺良性肿瘤。

多见于40岁以下的女性。

多无不适症状，常在无意间或体检时发现。

多单发，质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。

生长缓慢。若囊壁血管破裂而发生囊内出血，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。2.

甲状腺癌一一最常见的甲状腺恶性肿瘤。

①乳头状癌

②滤泡型癌

③未分化癌

④髓样癌

①乳头状腺癌：

成人60%＞儿童全部。

多见于30〜45岁女性；

恶性程度低，生长较缓慢，较早便出现颈部淋巴结转移，但预后较好。

②滤泡状腺癌：

50岁左右；

中度恶性；

主要经血液循环转移至肺、肝和骨及中枢神经系统。

③未分化癌：

多见于：70岁左右的老年人；

高度恶性，预后很差；

早期即可发生颈部淋巴结转移，除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，常经血液转移至肺、骨等处。

④髓样癌：

来源于滤泡旁降钙素分泌细胞；

恶性程度中等，可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。

总结：甲状腺癌的病理类型(TANG)

病理类型乳头状腺癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌

发生比例60%20%15%5-10%

年龄年轻中年老年

性别女性多

生长速度慢较快快

早期：淋巴

转移方式颈部淋巴血行血行

晚期：血行

恶性度低中高中

临床表现：

初期：无症状，常为质硬不平结节，生长迅速、随吞咽上下移动；如随吞咽活动度降低一一未分化癌。

晚期：声嘶、呼吸困难、吞咽困难和Horner综合征一一压迫喉返神经、气管、食管和颈交感神经。

瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷

----Horner综合征

——颈交感神经受损

转移：

颈部淋巴结；

远处转移：常为扁骨(颅骨、椎骨、胸骨、骨盆)、肺。

(二)护理措施

1.甲状腺腺瘤

由于甲状腺腺瘤有诱发甲亢(20%)和恶变(10%)的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部分

或部分切除，若腺瘤小可行单纯腺瘤切除。切除标本须经病理学检查，若为恶性应按甲状腺癌治疗。

2.甲状腺癌

手术是除未分化癌以外各类型甲状腺癌的基本治疗方法。手术范围和疗效与肿瘤的病理类型有关。一

般多行患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大部分切除，并根据病情及病理类型，决定是否加行颈部淋巴

结清扫或放射性核素治疗等，未分化癌通常采用放射外照射治疗。

3.术后护理

(1)病情观察：密切监测病人生命体征的变化。观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时更换

浸湿的敷料，估计并记录出血量。了解病人的发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽或呛

咳。

(2)体位和引流：病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利呼吸和引流切口内积血。若手术置引

流管，予以正确连接引流装置，以利于观察切口内出血情况并及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。

如有血肿形成并压迫气管，立即配合床旁抢救，拆除切口缝线、清除血肿。

(3)活动和咳痰：指导病人在床上变换体位，起身活动时可用手置于颈后以支撑头部。指导病人深呼吸、

有效咳嗽，并用手固定颈部以减少震动；亦可行超声雾化吸入帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅，

预防肺部并发症。

(4)饮食：先给予病人少量温或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可给予便于吞咽的微温流质饮食，过热

可使手术部位血管扩张，加重渗血。以后逐步过渡到半流食和软食。向病人说明饮食、营养对于切口愈合、

机体修复的重要性。

(5)功能锻炼：行颈淋巴结清扫术的病人，斜方肌不同程度受损，因此，切口愈合后应开始肩关节和颈

部的功能锻炼，随时注意保持患肢高于健侧，以纠正肩下垂的趋势。

(6)其他：行颈淋巴结清扫术的病人，手术创伤较大，疼痛不适时可给予镇静止痛，以保证休息。若癌

肿较大、长期压迫气管，可造成气管软化，术后尤应注意病人的呼吸情况，床旁备气管切开包和无菌手套,

一旦发现病人有窒息的危险，立即行气管切开并床旁抢救。

第五节常见颈部肿块

1.肿瘤一一原发性和转移性。

2.炎症一一急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核等。

3.先天性畸形一一甲状舌管囊肿等。

(-)甲状舌管囊肿一一先天性畸形。

颈前区中线、舌骨下方圆形囊性肿块，边界清楚，表面光滑，有囊性感，无痛，吞咽或伸、缩舌时随

之上下移动。

治疗一一彻底切除囊肿及其残留的管状结构。

(~)颈淋巴结结核

儿童和青年。

表现：

(1)局部：

颈部多个大小不等的肿大淋巴结；

可融合成团或形成串珠状肿块；

干酪样坏死、液化一一寒性脓肿；

破溃后一一窦道、慢性溃疡。

(2)全身：低热、盗汗、食欲不振、消瘦。

治疗：

1.切除少数局限、活动的淋巴结；

2.寒性脓肿——穿刺抽脓+注入抗结核药物；

3.窦道或溃疡一一切除+抗结核药物。

（三）慢性淋巴结炎

表现：淋巴结肿大；

处理：

原发病灶炎症得到控制一一自行消退；

长期肿大一一穿刺或切除做病理检查一一排除结核或肿瘤。

（四）恶性淋巴瘤

肿大淋巴结先出现于颈侧区，继之逐渐融合成团;

生长迅速；

伴全身淋巴结肿大（腋窝、腹股沟），肝脾肿大;

发热。

确诊一一淋巴结病理检查。

（五）转移性肿瘤

A.最常见鼻咽癌和甲状腺癌转移。

B.胸腹部癌一一锁骨上窝转移；

C.左锁骨上淋巴结一一胃肠道、胰腺癌肿经胸导管转移。

表现：肿大的淋巴结坚硬，表面不平、固定。

颈部疾病——单元回顾

【实战演习】

甲亢术前药物准备最主要的目的是

A.减轻甲亢症状

B.预防术后复发C.

减少术中出血D.

预防甲状腺危象E.

减少术后并发症

[答疑编号700277160201]

【正确答案】D

确诊甲状腺功能亢进的化验是A.

三脂酰甘油（甘油三酯）增高B.

三碘甲状腺原氨酸增高

C.B］微球蛋白增高D.

磷酸肌酸激酶减少

E.谷丙转氨酶减少

［答疑编号700277160202］

【正确答案】B

患者女，36岁。颈部弥漫性肿大，疑为甲亢，下列检查对诊断意义不大的是

A.基础代谢率

B.甲状腺碘131率测定

C.声带检查

D.颈部X线

E.测血肌醉

[答疑编号700277160203]

【正确答案】E

患者女，37岁。因甲亢行甲状腺大部切除术，术后3h突然窒息，面部青紫，颈部切口下肿胀，其原因

A.出血

B.粘痰堵塞咽喉部

C.分泌物堵塞气管

D.气管塌陷

E.喉返神经损伤

[答疑编号700277160204]

【正确答案】A

甲状腺功能亢进的主要原因是

A.精神刺激

B.细菌感染

C.过度劳累

D.自身免疫

E.外部创伤

[答疑编号700277160205]

【正确答案】D

窦性心动过缓不发生于

A.病态窦房结综合征者

B.甲状腺机能亢进症者

C.运动员

D.洋地黄中毒者

E.甲状腺机能减退症者

[答疑编号700277160206]

【正确答案】B

甲状腺大部分切除术后，引起手足抽搐是因为损伤

A.甲状旁腺

B.单侧喉返神经C.

喉上神经外侧支D.

双侧喉返神经E.

喉上神经内侧支