离院声明保证书

离院声明保证书合同编号：__________一、声明事项1.1乙方自愿放弃甲方提供的医疗服务，并同意离院。1.2乙方承诺，在离院后，不再就与本次医疗服务相关的事项向甲方提出任何要求，包括但不限于医疗费用、医疗质量、医疗服务等方面。1.3乙方承诺，在离院后，不得以任何方式对甲方的声誉、形象进行贬损、诽谤等不利影响的行为。1.4乙方承诺，在离院后，如因自身原因导致身体健康状况恶化，与甲方无关，乙方不得因此向甲方提出任何责任要求。二、保证事项2.1甲方保证，在乙方离院前，已向乙方充分告知乙方病情、治疗方案、可能出现的并发症及风险等相关信息，并取得乙方或乙方法定代理人的书面同意。2.2甲方保证，在乙方离院前，已按照相关法律法规和医疗规范，为乙方提供符合标准的医疗服务。2.3甲方保证，在乙方离院后，如因甲方原因导致乙方身体健康状况恶化，甲方愿意依法承担相应的法律责任。三、保密事项3.1甲乙双方同意，在签订本声明后，双方之间的所有交流、讨论、资料等信息均属于保密信息，未经对方同意，不得向第三方披露。3.2甲乙双方同意，本声明的内容仅限于双方知悉，不得向第三方透露。四、争议解决4.1凡因本声明引起的或与本声明有关的一切争议，甲乙双方应友好协商解决。4.2若协商不成，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。五、其他事项5.1本声明一式两份，甲乙双方各执一份。5.2本声明自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（签字/盖章）：乙方（签字/盖章）：签订日期：__________一、附件列表：1.乙方身份证明文件2.甲方医疗服务协议3.乙方病情资料4.乙方同意离院声明的书面文件5.甲方提供的医疗服务记录6.双方协商记录二、违约行为及认定：1.乙方违反本声明第1.2条，未放弃对甲方提出任何要求，视为违约。2.乙方违反本声明第1.3条，对甲方声誉、形象进行不利影响的行为，视为违约。3.乙方违反本声明第1.4条，在离院后因自身原因导致身体健康状况恶化，向甲方提出责任要求，视为违约。4.甲方违反本声明第2.1条，未向乙方充分告知病情等相关信息，视为违约。5.甲方违反本声明第2.2条，未按法律法规和医疗规范提供医疗服务，视为违约。6.甲方违反本声明第2.3条，在乙方离院后，未依法承担相应法律责任，视为违约。三、法律名词及解释：1.离院声明保证书：指乙方自愿放弃对甲方提出的医疗费用、医疗质量、医疗服务等方面要求的书面文件。2.医疗服务：指甲方按照医疗规范和法律法规为乙方提供的诊断、治疗、护理等服务。4.争议解决：指甲乙双方因本声明产生的纠纷通过友好协商或法律途径解决的过程。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方在离院后提出额外要求：严格按照本声明第1.2条执行，告知乙方已放弃相关要求，如有争议，依法解决。2.乙方对甲方声誉、形象造成不利影响：依据本声明第1.3条，要求乙方停止不当行为，如有必要，依法采取措施。3.乙方因自身原因导致身体健康状况恶化：依据本声明第1.4条，明确乙方责任，依法处理。4.甲方未充分告知病情等信息：依据本声明第2.1条，确保甲方履行告知义务，如有争议，依法解决。5.甲方未按法律法规和医疗规范提供医疗服务：依据本声明第2.2条，要求甲方改正，如有必要，依法采取措施。6.甲方未依法承担相应法律责任：依据本声明第2.3条，要求甲方承担法律责任，如有争议，依法解决。五、所有应用场景：1.乙方自愿放弃甲方提供的医疗服务，并同意离院。2.乙方在离院后不再就与本次医疗服务相关的事项向甲方提出任何要求。3.乙方在离院后不得以任何方式对甲方的声誉、形象进行贬损、诽谤等不利影响的行为。4.乙方在离院后如因自身原因导致身体健康状况恶化，与甲方无关。5.甲方已向乙方充分告知病情、治疗方案等相关信息并