抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册模板

全国抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验手册卫生部医政司10月

目录第一章抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验评分表教授点评意见表经典病历记录表第二章抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验方法第三章抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验病例抽取方法第四章附件附1：I类切口手术名称和ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样手术名称及分类附3：根据手术部位抽样具体手术名称附4：全国抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验现场考评试题格式第一章全国抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验评分表（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检验时间：年月日检验人：总分关键检验项目检验内容具体情况得分（一）医疗机构抗菌药品临床应用管理情况(100分)1.1抗菌药品临床应用管理基础情况（22分）1.1.1设置抗菌药品管理工作组，建立完善工作机制，保障工作顺利开展。(4分)抗菌药品管理工作组组成合理,符合要求。(1分)医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制含有操作性。(1分)组织开展工作并有具体统计。(1分)将抗菌药品临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定时考评、收入分配、绩效考评体系，有具体落实措施。（1分）1.1.2医疗机构关键责任人和临床科室责任人签署抗菌药品合理应用责任状。全部临床科室均已签署责任状。(1分)责任状指标设定科学，能够结合责任状情况连续改善。(1分)对各临床科室责任状完成情况有考评、有评定、有干预方法。（3分）1.1.3严格医师抗菌药品处方权限和药师抗菌药品调剂资格管理。(8分)对医师或药师培训并考评合格后，授予对应等级抗菌药品处方权限和调剂资格。（1分）处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分）有落实处方权限和调剂资格管理对应方法，含有可操作性。（1分）抽取5名临床医师进行现场考评，考评合格。（5分）1.1.4建立抗菌药品临床应用情况排名、内部公告、汇报、诫勉谈话和奖惩制度。(5分)上六个月本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药品使用情况向上级卫生行政部门汇报情况。(1分)对临床科室抗菌药品使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并给予内部公告。（1分）对有显著不合理使用医师进行批评教育，诫勉谈话或采取对应处罚方法。（1分）对合理使用抗菌药品行为采取对应奖励方法。（2分）1.2抗菌药品临床应用管理支撑体系建设（16分）1.2.1感染性疾病科建设。(6分)有独立感染性疾病科建制，配置感染性疾病专业医师，明确工作职责。（2分）感染性疾病科医师参与临床抗菌药品使用会诊工作，有统计。（2分）参与医院抗菌药品管理工作，有统计。（2分）1.2.2临床药师制建设。(6分)配置一定数量专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。（2分）临床药师参与所在病区抗菌药品诊疗方案、用药医嘱审核和不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有统计。（2分）参与医院抗菌药品相关管理工作，如：抗菌药品品种和品规遴选临床应用合理性评定和会诊，并有统计。（2分）1.2.3临床微生物室建设。(4分)临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、判定和药敏试验等工作，立即正确地出具汇报，检验质量符合质控要求。（2分）有专员负责和临床沟通，参与抗菌药品临床应用管理，为临床抗菌药品合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作统计。(2分)1.3抗菌药品临床应用管理工作情况（35分）1.3.1严格落实抗菌药品分级管理制度。制订本机构抗菌药品分级管理目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》卫生行政部门立案。（1分）本机构抗菌药品分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2分）不一样等级抗菌药品处方权限相关管理制度含有可操作性，落实情况良好。(1分)特殊使用级抗菌药品会诊人员资质认定规范，会诊步骤含有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药品，落实情况良好。（4分）1.3.2抗菌药品品种遴选和数量限定情况。（11分）抗菌药品品种数符合要求要求，并向卫生行政部门立案。医疗机构抗菌药品品规数量超出要求，应该严格推行立案程序。（此条不合格，1.3.2大项不给分）（3分）抗菌药品供给目录品种、品规结构科学合理，符合要求。（3分）头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药品品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（3分）目录外药品临时采购管理符合要求，并按要求向卫生行政部门立案。（2分）1.3.3提升临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药品临床应用管理。（7分)使用限制使用级抗菌药品诊疗住院患者抗菌药品使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（3分）使用特殊使用级抗菌药品诊疗住院患者抗菌药品使用前微生物送检率不低于80%。（3分）越级使用抗菌药品具体工作步骤含有可操作性，落实情况良好。（1分）1.3.4落实抗菌药品处方点评制度。（6分)定时组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药品处方、医嘱实施专题点评，有统计。（1分）每个月组织对本机构25%含有抗菌药品处方权医师所开具处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。（3分）对抗菌药品处方、医嘱专题点评存在不合理用药问题进行通报并采取有效干预方法。严格实施限制处方权、取消处方权和调剂资格相关要求。（2分）1.3.5建立抗菌药品遴选和定时评定制度。（3分)新引进、清退、更换抗菌药品品种或品规步骤含有可操作性，落实情况良好。（2分）对抗菌药品临床应用异常情况开展调查，并采取对应处理方法。（1分）1.4建立抗菌药品临床应用监测和细菌耐药监测体系（12分）1.4.1抗菌药品临床应用监测。（6分)参与国家级或省级抗菌药品临床应用监测网，建立本机构抗菌药品临床应用监测网，配置对应设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）数据搜集、上报、统计、分析正确立即。（2分）能够依据分析结果，提出相关干预和改善方法。（2分）1.4.2细菌耐药监测。（6分)参与国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构细菌耐药监测网，配置对应设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）数据搜集、上报、统计、分析正确立即。（2分）定时依据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，公布耐药预警并采取对应方法。（2分)1.5信息化建设体系（15分）1.5.1抗菌药品医嘱（处方）信息化管理。实现医师抗菌药品处方权和药师抗菌药品处方调剂资格电子化管理实现电子化手段控制抗菌药品使用品种实现电子化手段控制抗菌药品使用疗程实现特殊使用级抗菌药品网上会诊实现电子化抗菌药品处方点评住院患者抗菌药品使用率统计门诊患者抗菌药品处方百分比统计急诊患者抗菌药品处方百分比统计住院患者抗菌药品使用强度统计并排名住院患者抗菌药品联合应用百分比统计院、科两级抗菌药品使用量、使用金额排名I类切口手术抗菌药品预防使用率统计I类切口手术抗菌药品预防用药时机合理率统计I类切口手术抗菌药品预防使用疗程合理率统计抗菌药品使用病例微生物标本送检率统计三级医院≥12项15分≥8项10分≥6项7分≥4项3分＜4项0分二级医院≥10项15分≥7项10分≥5项7分≥2项3分＜2项0分（二）医疗机构抗菌药品使用情况(90分)2.1住院患者抗菌药品使用强度（30分）使用强度＝[抗菌药品消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数]×100(单位：DDD/100人天)综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院妇产科部分：□≤4030分□41～5510分实际值：□＞550分肿瘤医院□≤3030分□31～4010分实际值：□＞400分儿童医院或妇女儿童医院儿科（按成人要求日剂量标准计算）：□≤2030分□21～3010分实际值：□＞300分其中，体重＞30Kg病例例，占比%；新生儿病例例，占比%。精神病医院□≤530分□6～1010分实际值：□＞100分2.2住院患者抗菌药品使用率（30分）综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院：□≤60%30分□＞61～65%15分□＞65%0分实际值：%（/150份）口腔医院：□≤70%30分□＞71～75%15分□＞75%0分实际值：%（/150份）肿瘤医院：□≤40%30分□＞41～45%15分□＞45%0分实际值：%（/150份）精神病医院□≤5%30分□5～10%15分□10%0分实际值：%（/150份）2.3门诊患者抗菌药品处方百分比（15分）（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药品，1.3.1项不给分）。综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院妇产科部分：□≤20%15分□＞20%0分实际值：%（/100份）肿瘤医院□≤10%15分□＞10%0分实际值：%（/100份）儿童医院或妇女儿童医院儿科：□≤25%15分□＞25%0分实际值：%（/100份）精神病医院□≤5%15分□＞5%0分实际值：%（/100份）2.4急诊患者抗菌药品处方百分比（15分）综合医院：□≤40%15分□＞40%0分实际值：%（/100份）口腔医院：□≤50%15分□＞50%0分实际值：%（/100份）肿瘤医院□≤10%15分□＞10%0分实际值：%（/100份）儿童医院或妇女儿童医院儿科：□≤50%15分□＞50%0分实际值：%（/100份）妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院妇产科部分：□≤20%15分□＞20%0分实际值：%（/100份）精神病医院□≤10%15分□＞10%0分（三）清洁手术预防使用抗菌药品情况(110分)3.1I类切口手术预防使用抗菌药品百分比（40分或30分）预防使用抗菌药品百分比＝（I类切口手术中预防使用抗菌药品病例数/I类切口手术抽取总病例数）×100%综合医院综合I类切口预防使用抗菌药品百分比□≤30%10分□31%～40%6分□41%～50%3分□＞50%0分实际值:%（/份）（注：未开展冠脉造影等血管介入诊疗手术医院，该项总分20分，对应分段分值加倍）标准上不预防使用抗菌药品I类切口手术预防使用抗菌药品百分比（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检验、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术）□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分实际值:%（/份）专科医院(肿瘤医院)综合I类切口预防使用抗菌药品百分比□≤30%20分□31%～40%12分□41%～50%6分□＞50%0分实际值:%（/份）标准上不预防使用抗菌药品I类切口手术预防使用抗菌药品百分比（甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除术，和子宫、附件良性肿瘤切除手术）□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分实际值:%（/份）专科医院(儿童医院)综合I类切口预防使用抗菌药品百分比□≤30%20分□31%～40%12分□41%～50%6分□＞50%0分实际值:%（/份）标准上不预防使用抗菌药品I类切口手术预防使用抗菌药品百分比（甲状腺手术、乳腺手术、疝修补手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈诊疗手术、淋巴管瘤切除手术）□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分实际值:%（/份）专科医院（妇产医院）综合I类切口预防使用抗菌药品百分比□≤30%40分□31%～40%30分□41%～50%15分□＞50%0分实际值:%（/份）专科医院（口腔医院）综合I类切口预防使用抗菌药品百分比□≤30%40分□31%～40%30分□41%～50%15分□＞50%0分实际值:%（/份）3.2冠脉造影等血管介入诊疗手术预防使用抗菌药品百分比（10分）□＞0%0分□0%10分实际值：%（/20份）3.3I类切口手术预防用抗菌药品品种选择合理率（20分）合理率＝（I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药品病例数）×100%□100%20分□86%～99%16分□71%～85%12分□50%～70%8分□＜50%0分实际值:%（/份）3.4I类切口手术预防使用抗菌药品用药时机合理率（15分）合理率＝（I类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药品病例数）×100%□100%15分□91%～99%13分□81%～90%10分□60%～80%5分□＜60%0分实际值:%（/份）3.5I类切口手术预防用抗菌药品使用疗程合理率（20分）合理率＝（I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药品病例数）×100%□100%20分□81%～99%15分□60%～80%8分□＜60%0分实际值:%（/份），其中：≤24h%（/份）24-48h%（/份）48-72h%（/份）＞72h%（/份）3.6I类切口手术预防用抗菌药品联适用药情况（15分）□有%（/份）0分□无15分

全国抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验教授点评意见表__________省（自治区、直辖市）医院检验时间：年月日检验人：_____项目点评（一）医疗机构抗菌药品临床应用管理情况（二）医疗机构抗菌药品使用情况（三）清洁手术预防使用抗菌药品情况总评

全国抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验经典病历记录表__________省（自治区、直辖市）医院检验时间：年月日检验人：_____病案号疾病（手术）名称抗菌药品使用情况教授点评（经典特点，合理/不合理）第二章抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验方法注：1、此次督查抗菌药品范围：是指诊疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原药品，以下药品不包含：用于诊疗结核病、寄生虫病、麻风病抗菌药品，抗病毒药品，含有抗菌作用中药制剂，局部使用抗菌药品。2、打分：整数分。医疗机构抗菌药品临床应用管理情况（总分100分)1.1抗菌药品临床应用管理基础情况（22分）（药学教授负责）1.1.1设置抗菌药品管理工作组，建立完善工作机制，保障工作顺利开展（4分）。a.抗菌药品管理工作组(1分)：检验方法：查看设置抗菌药品管理工作组文件。检验关键点：1.工作组设在药事管理和药品诊疗学委员会下。2.组员包含医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门责任人，和相关专业（如呼吸、ICU、外科等）高级专业技术职务任职资格医师。3.工作组组长由院长担任。以上任何1项不符合不得分。b.医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制含有操作性(1分)：检验方法：查看医院文件及工作统计。检验关键点：1.有明确工作制度（应包含参与管理部门，牵头部门，各部门职责及分工，定时召开会议要求等）。2.医务、感染管理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药品应用管理。3.各部门职责明确，有具体分工。4.有明确管理工作牵头部门。以上任何1项不符合不得分。c.组织开展工作并有具体统计(1分)：检验方法：查看工作组工作统计，并问询相关人员核实开展工作情况。检验关键点：1.依据制度要求定时开展工作、召开会议。2.有具体工作统计。3.工作统计有明确时间、参与人员签到、专题和汇报内容、决议等佐证材料。以上任何1项不符合不得分。d.将抗菌药品临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定时考评、收入分配、绩效考评体系，有具体落实措施(1分)：检验方法：查看文件、制度，和工作组工作统计，或医院其它相关工作统计或会议统计。检验关键点：1.有相关制度。2.有具体落实（表现在职称晋升、评先评优、年度考评、奖金分配、绩效考评、处方权限、医院表彰、经济处罚等方面，最少2项）。以上任何1项不符合不得分。1.1.2医疗机构关键责任人和临床科室责任人签署抗菌药品合理应用责任状(5分)a.全部临床科室均已签署责任状(1分)：检验方法：查看抗菌药品合理应用责任状。检验关键点：1.有抗菌药品合理应用责任状。2.包含全部包含抗菌药品使用科室。3.包含专题整改要求关键指标（最少6项）。4.责任状由院长和科主任署名。以上任何1项不符合不得分。b.责任状指标设定科学，能够结合责任状情况连续改善(1分)：检验方法：查看抗菌药品合理应用责任状，查看医院及科室各项指标数据。检验关键点：1.各科室指标差异化设定，和科室收治病人结构相符。2.各科室各指标设定参考整年或某时段医院及科室各项指标数据。3.和各项指标数据相比，能表现出连续改善。以上任何1项不符合不得分。c.对各临床科室责任状完成情况有考评、有评定、有干预方法（3分）：检验方法：查看医院年度目标考评相关材料。检验关键点：1.医院对科主任年度考评中包含抗菌药品合理应用考评。2.对考评结果有分析。3.依据考评结果有奖励、有处罚。以上每条1分，无第1条该项不得分（3分）。1.1.3严格医师抗菌药品处方权限和药师抗菌药品调剂资格管理(8分)a.对医师或药师培训并考评合格后，授予对应等级抗菌药品处方权限和调剂资格（1分）：检验方法：查看培训统计和考评资料，从人力资源部门调取全院医师、药师名单，和签到、刷卡统计或参与考试总人数查对。检验关键点：1.有培训考评资料（包含签到或刷卡统计、讲义、试卷、照片）。2.全院95%以上含有处方权医师和调剂资格药师接收培训，并考评合格（包含现场和网络培训、考试）。以上任何1项不符合不得分。b.处方权和调剂资格授予有正式文件（1分）：检验方法：查看处方权和调剂资格授予医院正式文件，当地省级卫生行政部门颁布抗菌药品分级管理相关最新文件。检验关键点：1.有处方权和调剂资格授予正式文件（医院正式文件）。2.医师处方权等级明确（包含医师职称及有开具权限抗菌药品等级（非限制使用级、限制使用级、特殊使用级）。3.医师抗菌药品处方权限和《抗菌药品临床应用管理措施》和当地省级卫生行政部门相关要求相符。以上任何1项不符合不得分。c.有落实处方权限和调剂资格管理对应方法，含有可操作性（1分）：检验方法：查看处方权和调剂资格授予医院正式文件，和医疗机构医务人员名单查对，找出未被授予抗菌药品处方权医师。检验关键点：1.未被授予抗菌药品处方权医师不能开具抗菌药品处方（抽查2名医师现场开电子处方，无电子处方查2.3和2.4检验项所抽查全部门急诊处方有没有未被授予抗菌药品处方权医师开具抗菌药品处方）。2.如医院提供资料表明100%医师已取得抗菌药品处方权，则要求医院提供全部医师名单纸质资料并加盖医院章（带回督查组），和培训签到及考试名单对照是否属实。以上第1条不符合该项不得分（1分），如第2条不符合1.1.3全项不得分（8分）。d.抽取5名临床医师进行现场考评，考评合格（5分）：检验方法：督查教授从全院医师名单中随机抽取5名临床医师（2名副高以上），结合医院抗菌药品管理制度、相关工作步骤、抗菌药品分级管理具体措施和抗菌药品临床应用常识进行考试。检验关键点：1.进行现场闭卷考试。2.共10题（从该院抗菌药品管理制度中出3题，药品等级+权限3题，该院培训考评试卷中选择3题，随机1题），督查组到被查医院后现场出卷[试卷格式见附件1]。3.试卷带回保留。评分：答对7道题以上合格，每1名医师合格得1分。1.1.4建立抗菌药品临床应用情况排名、内部公告、汇报、诫勉谈话和奖惩制度(5分)a.上六个月本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药品使用情况向上级卫生行政部门汇报情况(1分)：检验方法：查看医院上报资料，或从上级卫生行政部门查统计，有即给分。b.对临床科室抗菌药品使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并给予内部公告（1分）：检验方法：请医院提供相关资料，包含纸质材料、医院网络材料等。检验关键点：1.有合理公告形式（医院文件、院网公告、书面通告资料、医院醒目处张贴等均可）。2.公告内容：全院使用量排名前十位抗菌药品；抗菌药品使用率和使用强度等指标（按科室，最少包含该2项）。3.科室公告内容要排名：对抗菌药品使用率和使用强度等指标进行科室排名，全院用量前十位抗菌药品前3位科室排名。4.公告频率：最少每三个月1次。以上任何1项不符合不得分。c.对有显著不合理使用医师进行批评教育，诫勉谈话或采取对应处罚方法（1分）：检验方法：请医院提供相关资料。检验关键点：1.医院能提供经过什么方法或方法发觉用药不合理医师材料。2.对有显著不合理使用医师有干预方法（包含批评教育、诫勉谈话、全院通报，网上公告或经济处罚等均认可），必需时请当事医师面谈核实。3.干预后有明确统计或佐证材料。以上任何1项不符合不得分。d.对合理使用抗菌药品行为采取对应奖励方法（2分）：检验方法：请医院提供相关资料。检验关键点：1.医院管理制度中对合理使用抗菌药品科室或医师有奖励要求。2.对合理使用抗菌药品科室或医师实施了对应奖励。3.奖励方法包含全院通报表彰、上网通报表彰、经济奖励，和在职称晋升、评先评优、年度考评、奖金分配等中给予表现，不管哪种奖励形式均认可，必需时请当事医师面谈核实。以来无以上任何一个奖励方法不得分。1.2抗菌药品临床应用管理支撑体系建设（16分）1.2.1感染性疾病科建设（6分）（感染教授负责）a.有独立感染性疾病科建制，配置感染性疾病专业医师，明确工作职责（2分）：检验方法：查看医院执业许可证和副本、科主任任命文件、工作制度等，必需时现场查看，科室人员由人力资源部门提供支持材料。检验关键点：1.有独立感染性疾病科建制（有对应门诊或/和病房）。2.有专职感染性疾病专业医师。3.工作制度明确从事感染诊治、感染会诊、抗菌药品使用管理等工作，或有从事以上工作具体支持证据。评分：以上均符合得2分。只符合1、2，得1分；只符合1或以上3条均不符合不得分。b.感染性疾病科医师参与临床抗菌药品使用会诊工作，有统计（2分）：检验方法：查看医院提供2月内有对应会诊和统计病历最少5份，少1份不得分。c.参与医院抗菌药品管理工作，有统计（2分）：检验方法：查看文件、制度和资料，查看病历。检验关键点：1.抗菌药品管理工作组组员中有感染性疾病科医师。2.工作组会议统计中有感染性疾病科医师参与证据。3.医院特殊使用级抗菌药品使用会诊人员名单中有符合要求感染性疾病科医师，并切实参与特殊使用级抗菌药品使用会诊（从b项5份病历中查看，或由医院另提供2月内对应病历）。评分：以上均符合得2分。只符合1、2或只符合3得1分；以上均不符合不得分。1.2.2临床药师制建设（6分）（药学教授负责）a．配置一定数量专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名（2分）：检验方法：查看临床药师排班表、人员配置并临床现场考评；查看药历、病例分析、医嘱审核统计、用药教育等原始统计。检验关键点：1.设有抗菌药品等相关专业（抗菌药品专业、呼吸科、感染科、ICU、血液科等）临床药师。2.临床药师专职、专科，人员资质和数量符合卫生部相关要求医院等级要求。评分：以上每符合1条得1分。b.临床药师参与所在病区抗菌药品临床应用相关专业技术支持和管理，并有统计（2分）：检验方法：查看文件、资料和病历。检验关键点：查看针对抗菌药品临床应用参与诊疗方案制订、病例分析、医嘱审核、医护咨询、药品不合理使用干预、对患者用药教育等原始统计，每位临床药师每个月应有参与临床医疗工作相关统计。评分：医院和上述抗菌药品诊疗相关专业临床药师全职开展工作并有明确统计，得2分；不然，不得分。c.参与医院抗菌药品相关管理工作（2分）：检验方法：查看医院管理工作制度、抗菌药品管理工作组工作统计或/和抗菌药品使用会诊统计，抗菌药品遴选和监督检验、处方点评后用药趋势分析统计。检验关键点：1.有临床药师参与医院抗菌药品相关管理工作制度。2.有工作统计（如参与抗菌药品品种、品规遴选、处方点评用药趋势分析，监督检验，会诊等）。3.每个月开展以上相关管理工作（处方点评由调剂药师负担）。评分：以上均符合得2分，只符合其中2项得1分，均不符合不得分。1.2.3临床微生物室建设（4分）（感染教授负责）a.临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、判定和药敏试验等工作，立即正确地出具汇报，检验质量符合质控要求（2分）：检验方法：请医院提供相关支持材料，必需时实地查看试验室。检验关键点：1.常规开展以上微生物检验工作。2.检验质量符合质控要求。3.危急值（特殊病原体检测结果、血培养阳性报警等）立即汇报。4.日常提供分级汇报。评分：以上均符合得2分。只开展常规检验工作，不能做到危急值汇报或/和日常提供分级汇报得1分；不能常规开展检验工作不得分。b.有专员负责和临床沟通，参与抗菌药品临床应用管理，为临床抗菌药品合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作统计(2分)：检验方法：请医院提供相关支持材料，必需时实地查看试验室。检验关键点：1.抗菌药品管理工作组组员中有临床微生物室主任，而且工作组会议统计中有临床微生物室主任参与证据。2.有专员负责和临床沟通（对不合格标本能主动要求重新留送，对有异义或医师解读有困难检测结果主动向主管医师提醒或解释，危急值结果立即主动通知临床医师等）。3.立即提供病原学监测资料（病原分布组成、耐药性统计，最少每六个月一次）。评分：以上均符合得2分。只符合1或2或3得1分，均不符合不得分。1.3抗菌药品临床应用管理工作情况（35分）（药学教授负责）1.3.1严格落实抗菌药品分级管理制度(8分)a.制订本机构抗菌药品分级管理目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》卫生行政部门立案（1分）：检验方法：查看医院正在实施抗菌药品分级管理目录和医院立案资料，或从上级卫生行政部门查立案统计，有立案得1分。b.抗菌药品分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求（2分）：检验方法：查看医院正在实施抗菌药品分级管理目录，并和当地省级卫生行政部门颁布抗菌药品分级管理相关最新文件作比较。检验关键点：1.和当地省级分级管理目录比较，是否存在特殊使用级抗菌药品降级为限制使用级或非限制使用级使用。2.和当地省级分级管理目录比较，是否存在限制使用级抗菌药品降级为非限制使用级使用评分：以上检验关键点出现任何1项不得分。c.不一样等级抗菌药品处方权限相关管理制度含有可操作性，落实情况良好(1分)：检验关键点：1.有电子处方和电子医嘱医院，现场抽查门诊处方（限制使用级）、急诊处方和住院医嘱（特殊使用级）各1名医师开具对应处方或医嘱，对越级使用有没有限定设置。2.无电子处方医院，查看门急诊处方（（二）医疗机构抗菌药品使用情况2.3和2.4项抽取全部门急诊处方），有没有违反分级管理要求处方。评分：查到任何能越级开具抗菌药品处方或医嘱证据，该项不得分。d.特殊使用级抗菌药品会诊人员资质认定规范，会诊步骤含有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药品，落实情况良好（4分）：检验方法：查看医院文件，和使用特殊使用级抗菌药品病历会诊情况（从2.2住院患者抗菌药品使用率检验项抽取150份病历中选择），并查门诊处方（（二）医疗机构抗菌药品使用情况2.3和2.4项抽取全部门急诊处方）有没有特殊使用级抗菌药品，网络会诊要查看实地演示。检验关键点：1.医院有特殊使用级抗菌药品会诊人员资质认定正式文件，人员经抗菌药品管理工作组认定。2.特殊使用级抗菌药品会诊人员资质符合《抗菌药品临床应用管理措施》要求（含有抗菌药品临床应用经验感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、血液科、微生物检验科、药学部门含有高级专业技术职务任职资格医师、药师或含有高级专业技术职务任职资格抗菌药品专业临床药师担任）。3.有明确会诊步骤（有现场会诊要求，或网络会诊步骤）。4.会诊步骤含有可操作性（医院提供会诊单统计、具体会诊病程统计、管理部门同意使用书面或电子审批单等证实）。评分：以上每符合1条得1分。如查出门诊使用特殊使用级抗菌药品，该大项（1.3.1项）不给分（8分）。1.3.2抗菌药品品种遴选和数量限定情况（11分）a.抗菌药品品种数符合要求要求，并向卫生行政部门立案。医疗机构抗菌药品品规数量超出要求，应该严格推行立案程序（3分）：检验方法：从信息系统中导出1月至检验日全部药品采购入库清单，查看医院抗菌药品品种数。查看医院向卫生行政部门立案文件，超出品规数经卫生行政部门同意批复立案表。检验关键点：1.抗菌药品品种数符合要求要求（三级综合性医疗机构不超出50种，二级综合性医疗机构不超出35种，口腔医院不超出35种，肿瘤医院不超出35种，儿童医院不超出50种，精神病医院不超出10种，妇产医院（含妇幼保健院）不超出40种）。2.确因临床工作需要，抗菌药品品种超出要求，应该向核发其《医疗机构执业许可证》卫生行政部门立案，具体说明原因和理由，并获当地卫生行政部门同意。评分：两项均符合或无超品种情况得3分，以上任何1项不符合，1.3.2大项不给分（共11分）。b.抗菌药品供给目录品种、品规结构科学合理，符合要求（3分）：检验方法：查1月至检验日全部药品采购入库清单。检验关键点：1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超出2种，含有相同或相同药理学特征抗菌药品不反复采购。2.类别要多元化，同类产品选择主流产品，经典品种青霉素G、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、克林霉素、SMZ-TMP标准上必需配置。评分：上述任何1项不符合不得分。c.头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药品品规数量符合要求，任何一项不符合不得分（3分）：检验方法：查6月以后药品采购入库清单。检验关键点：1.头霉素类抗菌药品不超出2个品规。2.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药品口服剂型不超出5个品规，注射剂型不超出8个品规。3.碳青霉烯类抗菌药品注射剂型不超出3个品规。4.氟喹诺酮类抗菌药品口服剂型和注射剂型各不超出4个品规。5.深部抗真菌类抗菌药品不超出5个品种。评分：以上任何1项不符合不得分。d.目录外药品临时采购管理符合要求，并按要求向卫生行政部门立案（2分）：检验方法：查看目录外药品临时采购操作程序（制度）和临时采购申请表，查看药库采购入库清单，对比采购数量是否和临时采购申请表申请数量相符合。检验关键点：1.有目录外药品临时采购操作程序或制度。2.采购管理符合要求（由临床科室提出申请，经本机构抗菌药品管理工作组审核同意，或经药学和医务共同审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用）。3.同一通用名抗菌药品品种开启临时采购程序每十二个月不超出5例次。4.目录外药品临时采购应该每六个月向卫生行政部门立案。评分：以上任何1项不符合不得分，无目录外药品临时采购得2分。1.3.3提升临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药品临床应用管理（7分)（感染教授负责）a.使用限制使用级抗菌药品诊疗住院患者抗菌药品使用前微生物检验样本送检率不低于50%(3分)：检验方法：从2.2住院患者抗菌药品使用率检验项抽取150份病历中，抽出全部使用限制使用级抗菌药品病例数为分母，使用前（采样时间在抗菌药品实施医嘱时间前，采样时间可从检验医嘱实施时间、护理统计，或微生物检验汇报单标本接收时间中确定，夜间血培养标本采集时间能够汇报单标本接收时间+12小时确定）有微生物标本采样送检病例数为分子，送检率=抗菌药品使用前微生物检验样本送检病例数/使用限制使用级抗菌药品病例数×100%。评分：送检率≥50%得3分，＜50%不得分。【备注：根据感染性疾病病原诊疗和管理要求，以下各项检验可作为计算微生物标本送检率：1.无菌体液细菌涂片；2.合格标本细菌培养；3.肺炎链球菌尿抗原；4.军团菌抗原/抗体检验；5.真菌涂片及培养；6.血清真菌G试验或GM试验；7.血清降钙素原检验（PCT）】b.使用特殊使用级抗菌药品诊疗住院患者抗菌药品使用前微生物送检率不低于80%(3分)：检验方法：随机抽查诊疗使用特殊使用级抗菌药品住院病历20份（2月内出院病例或运行病历），按以上相同检验方法检验。评分：送检率≥80%得3分，＜80%不得分。c.越级使用抗菌药品具体工作步骤含有可操作性，落实情况良好（1分）：检验方法：查阅医院相关规章制度和工作步骤；从以上a和b项检验病历中，查看是否有越级使用，如有则分析越级使用有没有具体工作步骤和是否含有可操作性（如有电话授权方法、不超出二十四小时临时医嘱或处方限定，二十四小时内补办越级使用手续具体病程统计等均可），有没有未实施步骤越级使用现象。检验关键点：1.管理制度中有越级使用相关要求。2.越级使用有具体工作步骤。3.工作步骤含有可操作性。4.无越级开具抗菌药品长久医嘱。5.无未实施步骤越级使用现象。评分：以上任何1项不符合不得分。1.3.4落实抗菌药品处方点评制度（6分）a.定时组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药品处方、医嘱实施专题点评，有统计（1分）：检验方法：查抗菌药品处方、医嘱专题点评统计。检验关键点：1.有抗菌药品处方点评制度。2.应包含门急诊处方点评及住院医嘱点评。3.每个月开展点评。评分：以上任何1项不符合不得分。b.每个月组织对本机构25%含有抗菌药品处方权医师所开具处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱（3分）：检验方法：医院提供有抗菌药品处方权医师总数，计算6月份以来每个月点评门急诊处方数和住院医嘱数，求出每个月平均数。检验关键点：1.每个月平均门急诊处方点评数达成或超出要求数（有处方权医师总数×25%×50）2.每个月平均住院医嘱点评例数（每条长久医嘱按1例次计）达成或超出要求数（有处方权医师总数×25%）。评分：以上均符合得3分，只符合第1条得1分，只符合第2条得2分。c.对抗菌药品处方、医嘱专题点评存在不合理用药问题进行通报并采取有效干预方法。严格实施限制处方权、取消处方权和调剂资格相关要求（2分）：检验方法：查看处方点评资料、抗菌药品管理工作组统计及医院其它相关统计。检验关键点：1.对抗菌药品处方、医嘱专题点评结果有分析。2.对存在不合理用药有反馈机制（向不合理用药医师反馈，书面、电话（有统计）、短信、网络反馈均可）。3.对显著不合理用药进行通报（全院口头通报、网络公告、张贴通报等均认可）。4.对显著不合理用药有干预（全院通报批评、经济处罚、处方权或调剂资格限制或取消等均认可）。评分：以上均符合得3分，只符合第1～3条得1分。1.3.5建立抗菌药品遴选和定时评定制度（3分）a.新引进、清退、更换抗菌药品品种或品规步骤含有可操作性，落实情况良好（2分）：检验方法：查看以来抗菌药品管理工作组和医院药事管理和药品诊疗学委员会会议中相关新引进、清退、更换抗菌药品品种或品规会议统计。如有新引进、清退、更换抗菌药品品种或品规，核查药库采购入库清单。检验关键点：1.新引进抗菌药品品种或品规符合管理措施要求。（新引进由临床科室提交申请汇报，经药学部门提出意见后，由抗菌药品管理工作组三分之二以上组员审议同意，并经药事管理和药品诊疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供给目录）。2.清退抗菌药品品种或品规符合管理措施要求。（临床科室、药学部门或抗菌药品管理工作组提出清退意见，清退意见经抗菌药品管理工作组二分之一以上组员同意后报药事管理和药品诊疗学委员会立案实施）。3.更换抗菌药品品种或品规符合管理措施要求。（临床科室、药学部门或抗菌药品管理工作组提出更换意见，更换意见经药事管理和药品诊疗学委员会讨论经过后实施）。4.以上要求均含有可操作性，能够表现具体步骤和责任人。5.清退或更换抗菌药品品种或品规标准上12个月内不得重新进入本机构抗菌药品供给目录。6.新引进、更换抗菌药品品种周期不少于1年。评分：以上均符合或至检验时未有新引进、更换情况得2分，上述任何1项不符不得分。b.对抗菌药品临床应用异常情况开展调查，并采取对应处理方法（1分）：检验方法：查看以来抗菌药品管理工作组、参与抗菌药品管理职能部门、药学部门调查和会议统计，调查汇报，处理统计等。检验关键点：1.每六个月最少1次对以下最少一项抗菌药品临床应用异常情况开展调查（使用量异常增加抗菌药品；六个月内使用量一直居于前列抗菌药品；常常超适应证、超剂量使用抗菌药品；企业违规销售抗菌药品；频繁发生严重不良事件抗菌药品）。2.有调查汇报，且内容符合要求（有时间、目标、方法、结果、结论）。3.调查后确实存在问题有处理证实材料（如暂停、清退、限量使用药品，对当事医师进行经济处罚、处方权限定或取消、降职、暂定晋升、大会通报批评、网络通报批评等处理均认可）。评分：以上任何1项不符合不得分。1.4建立抗菌药品临床应用监测和细菌耐药监测体系（12分）（药学教授负责）1.4.1抗菌药品临床应用监测（6分）参与国家级或省级抗菌药品临床应用监测网，建立本机构抗菌药品临床应用监测网，配置对应设备、设施和人员条件，保障工作运行良好（2分）：检验方法：医院提供参网佐证材料，现场查看设备、设施和人员，综合评定给分，没参网不得分。数据搜集、上报、统计、分析正确立即（2分）：检验方法：查看对应监测网提供资料，或医院提供资料，综合评定给分。能够依据分析结果，提出相关干预和改善方法（2分）：检验方法：查看医院提供资料（如抗菌药品管理工作组会议统计，或药学、医务、院感等部门工作统计），综合评定给分，无对应干预方法不得分。1.4.2细菌耐药监测（6分）参与国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构细菌耐药监测网，配置对应设备、设施和人员条件，保障工作运行良好（2分）：检验方法：医院提供参网佐证材料，现场查看设备、设施和人员，综合评定给分，没参网不得分。数据搜集、上报、统计、分析正确立即（2分）：检验方法：查看对应监测网提供资料，或医院提供资料（细菌耐药原始数据库、上报数据、统计资料、对监测统计结果分析等），综合评定给分。定时依据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，公布耐药预警并采取对应方法(2分)：检验方法：查看细菌耐药预警制度，查看医院提供以来资料（如细菌耐药监测、统计资料，抗菌药品管理工作组会议统计等）。检验关键点：1.有细菌耐药预警制度。2.最少每六个月1次统计细菌耐药信息。3.对细菌耐药监测资料进行分析解读，提交抗菌药品管理工作组作为采取干预方法关键依据评分：以上各项均符合得2分，只符合1不得分，符合1,2得1分。1.5信息化建设体系（15分）（信息教授负责）1.5.1抗菌药品医嘱（处方）信息化管理（15分）以下为抗菌药品信息化管理条目解读和检验方法：实现医师抗菌药品处方权和药师抗菌药品处方调剂资格电子化管理。解读：在信息系统中，全部拥有抗菌药品处方权医师分别授予非限制使用级、限制使用级和特殊使用级处方权，全部抗菌药品在信息系统中分别设置非限制使用级、限制使用级和特殊使用级，在医师工作站把以上二者关联，控制各级医师处方权限使用不相同级抗菌药品。药师授予抗菌药品处方调剂资格，没有调剂资格药师不能调剂抗菌药品处方。检验方法：医院提供授予非限制级和限制级医师工号，在医师工作站开具限制级或特殊级抗菌药品，是否有提醒超权限或需审批。医院提供没有调剂资格药师工号，查看是否能够调剂抗菌药品。实现电子化手段控制抗菌药品使用品种。解读：抗菌药品使用品种控制方法有：a.对Ⅰ类切口手术抗菌药品预防使用具种实施控制；b.依据疾病控制抗菌药品品种。检验方法：现场查看。最少实现以上控制方法1种，但不限于以上列举控制方法。实现电子化手段控制抗菌药品使用疗程。解读：抗菌药品使用疗程控制方法有：a.对外科手术患者围术期预防使用抗菌药品实施疗程控制；b.对非手术患者抗菌药品预防用药实施疗程控制；c.对抗菌药品诊疗用药实施疗程控制。检验方法：现场查看。最少实现以上控制方法1种，但不限于以上列举控制方法。实现特殊使用级抗菌药品网上会诊。解读：能够在医院网络上实现电子化特殊使用级抗菌药品会诊申请和批复。检验方法：现场查看特殊使用级抗菌药品网络会诊申请和批复。实现电子化抗菌药品处方点评。解读：能够依据条件自动过滤出不合理使用处方（医嘱），并能够统计分析。检验方法：查看软件是否达成功效要求。住院患者抗菌药品使用率统计。解读：按时间段、按院科两级统计出院患者抗菌药品使用率。检验方法：能够查询和打印。门诊患者抗菌药品处方百分比统计。解读：按时间段、按人次、分院科两级统计抗菌药品使用率。同一门诊号同1天算1人次，假如1人次有多张处方，只要任一张处方使用抗菌药品就认为使用。检验方法：能够查询和打印。急诊患者抗菌药品处方百分比统计。解读：按时间段、按人次统计抗菌药品使用率。同一急诊号同一天算1人次，假如1人次有多张处方，只要任一张处方使用抗菌药品就认为使用。检验方法：能够查询和打印。抗菌药品使用强度统计并排名。解读：按时段、分院科两级统计抗菌药品使用强度。检验方法：能够查询和打印。住院患者抗菌药品联合应用百分比统计。解读：按时段、分院科两级统计抗菌药品联合使用百分比。联适用药判定标准是同一患者同时使用2种及以上抗菌药品即为联适用药。检验方法：能够查询和打印。院、科两级抗菌药品使用量、使用金额排名。解读：按时段、分院科两级统计抗菌药品使用量、使用金额排名。检验方法：能够查询和打印。I类切口手术预防抗菌药品使用率统计。解读：按时段、分院科两级统计I类切口手术预防抗菌药品使用率。检验方法：能够查询和打印。I类切口手术预防抗菌药品用药时机合理率统计。解读：按时段、分院科两级统计I类切口手术预防抗菌药品用药时机合理率。检验方法：能够查询和打印。I类切口手术预防抗菌药品使用疗程合理率统计。解读：按时段、分院科两级统计I类切口手术预防抗菌药品使用疗程合理率。检验方法：能够查询和打印。抗菌药品使用病例微生物标本送检率统计。解读：按时段、分院科两级分别统计使用抗菌药品住院患者微生物标本送检率。检验方法：能够查询和打印。二、医疗机构抗菌药品使用情况（总分90分)（药学教授负责）病例抽样见第三章。以下药品不计入以下指标：用于诊疗结核病、寄生虫病、麻风病抗菌药品、抗病毒药品、含有抗菌作用中药制剂、局部使用抗菌药品。2.1住院患者抗菌药品使用强度（30分）由信息教授抽取120份归档病历，按信息教授打包好病历前后次序检验，不得挑选和随意抽取。剔除住院天数不在3-30天内归档病历，直至符合检验要求病例满100份为止。假如按前后次序查完全部120份病历，符合检验要求病例仍未达成100份，按实际病例数统计。请医院临床药师配合，将每个病历每个抗菌药品天天用量、使用天数、住院天数等输入抗菌药品使用强度软件，按以下公式计算使用强度，出院带药不计入使用强度：使用强度＝[抗菌药品消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数]×100(单位：DDD/100人天)2.2住院患者抗菌药品使用率（30分）同上，由信息教授抽取120份归档病历，按信息教授打包好病历前后次序检验，不得挑选和随意抽取。剔除住院天数不在3-30天内归档病历，直至符合检验要求病例满100份为止。假如按前后次序查完全部120份病历，符合检验要求病例仍未达成100份，按实际病例数统计。另外，信息教授抽取在院运行病历60份，按以上标准前后检验，至符合检验要求病例50份为止。使用以上共150份病历计算住院患者抗菌药品使用率。住院期间只要使用过一剂抗菌药品即须计入，手术病人如术后二十四小时内出院并带抗菌药品也计入抗菌药品使用率，其它出院带药不计。抗菌药品使用率=使用抗菌药品病例数/150份（不足按实际病例数）2.3门诊患者抗菌药品处方百分比（15分）由信息教授随机抽取110张门诊处方，按前后次序检验，不得挑选和随意抽取。可能会出现1人多张处方，检验时视为一张处方，只要任何一张处方使用抗菌药品，即认为使用。直至符合检验要求处方满100张为止。不足按实际处方数统计。另：如查出门诊使用特殊使用级抗菌药品，1.3.1项不给分。处方百分比=有抗菌药品门诊处方数/100（不足按实际处方数）×100%2.4急诊患者抗菌药品处方百分比（15分）信息教授随机抽取110张急诊处方计算，方法同2.3。处方百分比=有抗菌药品急诊处方数/100（不足按实际处方数）×100%I类切口手术预防使用抗菌药品情况（总分110分)（感染教授负责）3.1I类切口手术预防使用抗菌药品百分比（30分或40分）3.1.1综合性医院（30分或40分）a.综合I类切口预防使用抗菌药品百分比（10分或20分）病例抽取和病例数：由信息教授随机抽取I类切口手术归档病历120份。要按信息教授封存好次序从上到下依次检验，不得挑选和随意抽取。依据下述病例剔除标准剔除不符合要求病例，直至符合检验要求病例满100份为止，不足100份按实际病例数统计。抽查手术名称及分类：包含甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检验、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术，和心脏、颅脑、膝髋关节置换、肾脏手术。病例剔除标准：下列情况须剔除：不属于I类切口手术病例；不在以上检验范围内手术病例；属于I类切口手术但术前即存在明确感染；术后2日内即有明确感染征象病例（该种情况难以确定术后用药是否为预防使用）；不能确定术前、术后2天内是否存在感染病例。预防使用评定：术前、术后3日内只要全身使用过1剂或以上即须计入；如术前、术后2天内未使用，术后第3天后使用，应寻求证据是否为术后感染诊疗用药，如确无感染证据，也应计入；术后二十四小时内即出院并带抗菌药品计入预防使用；术后48小时内未使用，但出院带抗菌药品不计入。预防使用抗菌药品百分比＝（I类切口手术中预防使用抗菌药品病例数/I类切口手术抽取总病例数）×100%未开展3.2项冠脉造影等血管介入诊疗手术医院，该项总分20分，对应分段分值加倍。b.标准上不预防使用抗菌药品I类切口手术预防使用抗菌药品百分比（20分）以上述随机抽取I类切口手术归档病历中甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检验、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术病例，作为统计使用病例。方法同上。3.1.2专科医院（肿瘤医院）（40分a.综合I类切口预防使用抗菌药品百分比（20分）病例抽取和病例数：由信息教授随机抽取I类切口手术病历120份。根据综合性医院检验方法检验，直至符合检验要求病例满100份为止，不足100份按实际病例数统计。抽查手术名称及分类：包含甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除手术，和颅内肿瘤，骨、关节肿瘤，心脏动脉瘤，肾脏、肾上腺肿瘤，神经源性肿瘤，子宫、附件、宫颈等妇科肿瘤切除术等。病例剔除标准和预防使用评定标准同综合性医院。预防使用抗菌药品百分比＝（I类切口手术中预防使用抗菌药品病例数/I类切口手术抽取总病例数）×100%b.标准上不预防使用抗菌药品I类切口手术预防使用抗菌药品百分比（20分）以上随机抽取I类切口手术归档病历中甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除术，和子宫、附件良性肿瘤切除手术，作为统计使用病例。方法同上。3.1.3专科医院（儿童医院）（40分a.综合I类切口预防使用抗菌药品百分比（20分）病例抽取和病例数：由信息教授随机抽取I类切口手术病历120份。根据综合性医院检验方法检验，直至符合检验要求病例满100份为止，不足100份按实际病例数统计。抽查手术名称及分类：包含甲状腺切除、乳腺手术、疝修补术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈诊疗手术、淋巴管瘤切除手术，和心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术。病例剔除标准和预防使用标准评定同综合性医院。预防使用抗菌药品百分比＝（I类切口手术中预防使用抗菌药品病例数/I类切口手术抽取总病例数）×100%b.标准上不预防使用抗菌药品I类切口手术预防使用抗菌药品百分比（20分）以上随机抽取I类切口手术归档病历中甲状腺手术、乳腺手术、疝修补手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈诊疗手术、淋巴管瘤切除手术，作为统计使用病例。方法同上。3.1.3专科医院（妇产医院）（40分综合I类切口预防使用抗菌药品百分比病例抽取和病例数：由信息教授随机抽取I类切口手术病历120份。根据综合性医院检验方法检验，直至符合检验要求病例满100份为止，不足100份按实际病例数统计。抽查手术名称及分类：包含输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）、乳腺手术。病例剔除标准和预防使用标准评定同综合性医院。预防使用抗菌药品百分比＝（I类切口手术中预防使用抗菌药品病例数/I类切口手术抽取总病例数）×100%3.1.4专科医院（口腔医院）（40分综合I类切口预防使用抗菌药品百分比病例抽取和病例数：由信息教授随机抽取I类切口手术病历120份。根据综合性医院检验方法检验，直至符合检验要求病例满100份为止，不足100份按实际病例数统计。抽查手术名称及分类：包含腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、面颈部脂肪瘤切除术（未包含口鼻腔和唾液腺）、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术。病例剔除标准和预防使用标准评定同综合性医院。预防使用抗菌药品百分比＝（I类切口手术中预防使用抗菌药品病例数/I类切口手术抽取总病例数）×100%3.2冠脉造影等血管介入诊疗预防使用抗菌药品百分比（10分）a.此项仅综合医院检验。根据信息教授抽取冠脉造影等血管介入诊疗病历（30份）前后次序，剔除不属于单纯造影病例，直至符合要求病例满20份，根据3.1预防使用评定标准判定是否预防使用抗菌药品。只要有1例预防使用，该项即不得分。b.冠脉造影等血管介入诊疗手术未开展或7-9月累计开展不足10例医院，该项自然缺项不计分，分值计入“综合I类切口预防使用抗菌药品百分比”项。c.医疗机构无心血管介入诊疗技术资质,私自开展冠状动脉及其它血管介入技术，此项不给分。3.3I类切口手术预防用抗菌药品品种选择合理率（20分）病例：综合医院和专科医院均由全部抽取预防使用抗菌药品总病例作为统计病例，冠脉造影等血管介入诊疗病例不计。术前、术后任何一次品种选择不合理，即评定为不合理。合理品种：根据卫生部38号文件选择第一代头孢菌素、第二代头孢菌素（选择头孢唑林、头孢呋辛等性价比好品种，如选择性价比较差品种百分比较高，应合适降低给分）、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦。头孢曲松或头孢噻肟仅限于开颅、膝髋关节置换手术，其它手术不合理。-内酰胺类过敏患者可选择克林霉素、磷霉素（无-内酰胺类过敏患者选择该类药不合理）。出院带药不评定品种选择合理性。合理率＝（I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药品病例数）×100%3.4I类切口手术预防使用抗菌药品用药时机合理率（15分）病例：综合医院和专科医院均由以上全部抽取预防使用抗菌药品总病例作为统计病例，冠脉造影等血管介入诊疗病例不计。术前0.5-2.0小时内给药时机判定：切皮时间（麻醉统计为准）-术前给药时间（依据医院情况，可用医嘱中用药统计、麻醉统计用药和手术护理用药统计时间，如使用PDA扫描则采取扫描时间），要求正确到分钟。合理率＝（I类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药品病例数）×100%病历中无法表现或推算术前给药时间，根据使用时机不合理计算。3.5I类切口手术预防用抗菌药品使用疗程合理率（15分）病例：综合医院和专科医院均由所抽取预防使用抗菌药品总病例作为统计病例，冠脉造影等血管介入诊疗病例不计。预防用抗菌药品使用疗程：以术后最终一次给药时间为结束时间，以麻醉统计中切皮时间为起始时间，二者相减，要求正确到小时。疗程合理率统计：以二十四小时内停药为合理，统计合理率合理率＝（I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药品病例数）×100%3.6I类切口手术预防用抗菌药品联适用药情况（10分）综合医院和专科医院均由所抽取预防使用抗菌药品总病例作为统计病例，冠脉造影等血管介入诊疗病例不计。

第三章抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验病历抽取方法一、抽取病历和处方（一）统计抗菌药品消耗量方法。按某月（时间段）统计抗菌药品消耗量，分门诊、住院两张表格。具体名称有药品名称、规格、剂型、单位、数量、金额，根据药品名称、规格、剂型汇总并排序。注意：住院药品消耗量是在某时间段中住院药房发出药品数量，不要了解为该时间段出院病人用药量。（二）抽取门诊处方（110份）方法。1.医院有信息系统。把1月-9月任意1天门诊处方生成EXECL文件，内容有门诊号、姓名、处方号。按门诊号排序，利用EXECL功效随机抽取110个门诊号，按门诊号找到对应处方号，再按处方号打印处方。可能会出现1人多张处方，把多张处方装订一起，检验时视为一张处方，只要任何一张处方使用抗菌药品，即认为使用。2.医院没有信息系统。用手工方法抽取。首先，要查看是否有显著缺乏处方现象，依据经验，通常门诊处方数为门诊量70~80%，门诊量能够直接查看当日医院工作量报表。选择1月-9月任意一个工作日(周一、周二为好，开诊科室比较齐全)，要求医疗机构提供当日全部处方，从中连续抽取110份处方，相同门诊号或1人多张处方，算1份处方。（1）有些医院预先对处方进行分类，如按医保类型分、按科室分，先打乱再抽取。（2）有些医院预先按是否使用抗菌药品对处方进行分类，向前追溯到未按是否使用抗菌药品对处方进行分类某月门诊处方（最早能够追溯到下六个月处方）。（三）抽取急诊处方（110份）方法。1.医院有信息系统。把1月-9月任意1天急诊处方生成EXECL文件，内容有门诊号、姓名、处方号。按急诊号排序，利用EXECL功效随机抽取110个急诊号，按急诊号找到对应处方号，再按处方号打印处方。可能会出现1人多张处方，把多张处方装订一起，检验时视为一张处方，只要任何一张处方使用抗菌药品，即认为使用。假如一天不足110张处方，抽取2天或多天。2.医院没有信息系统。用手工方法抽取，方法同门诊处方抽取方法。（四）抽取归档病历（120份）方法。1.综合性医院：（1）从信息系统中按时间导出5月-9月住院天数在3~30天之内全部出院病人到EXECL，具体内容包含：住院号、姓名、科室名称、主诊疗、手术名称，按科室名称排序。（2）从中抽取120份病历，其中应包含感染、ICU、呼吸、血液、心外、神外、骨科、普外、妇科、心内、消化11个专业，每个专业中各抽取7份病历。假如某专业没有开展或病例数不足，按上述专科排列次序，抽取前一专业病历补足。假如前面专业没开展或病历数不足，再依次往前。如某医院心外专业病例不足7份，则抽取血液专业病例补足；假如血液专业病例不能补足，则依次推至呼吸专业病例补足，以这类推。（3）假如以这类推到感染专业，病例仍不足，再抽取1月-4月对应专科病历，直至全部获取77份病历。（4）其它43份病历在以上11个专业之外专业随机获取。方法是以上EXECL表中剔除11个专业病历，在剩下病历中随机抽取43份病历。（5）以上两部分病历合并，共120份病历，形成单独EXECL表格并打印，再到病案室调取病历。2.专科医院：从信息系统中按时间导出5月-9月住院天数在3~30天之内全部出院病人到EXECL，具体内容包含：住院号、姓名、科室名称、主诊疗、手术名称，按科室名称排序。从中随机抽取120份病历形成EXECL表格并打印，再到病案室调取病历。3.假如没有信息系统，依据病案室记录表按专科随机抽取，专科分布同有信息化医院。（五）抽取在院运行病历（60份）方法。不分综合性医院和专科医院。从信息系统中按时间导出某时间段、住院天数在3~30天之内全部在院病人到EXECL，在具体内容：住院号、姓名、科室名称、主诊疗、手术名称，按科室名称排序。依据EXECL表格抽取60份运行病历。假如没有信息系统，能够按床位抽取，如抽取被查医院全部病区3、9、15…床在院患者病历，直至60份为止。运行病历是检验时才由各病区依据以上表格送到检验地点，所以EXECL表格或抽取床位号必需用信封封存，由检验组教授打开。检验组教授也能够依据现场情况决定另外抽取方法，如到病区自己随机全部或部分抽取。（六）抽取Ⅰ类切口手术病历（120份）方法。从医院信息系统中导出5月-9月全部Ⅰ类切口手术患者到EXECL。内容有：住院号、姓名、主诊疗、手术名称、科室，按科室排序。有条件医院，能够依据ICD编码抽取病历，具体手术名和ICD9-CM3对应编码参见附1。不能依据ICD码抽取病历医院，可经过以下按被查医院类别或手术部位分类手术名称抽取病历，参见附2、3。没有信息系统医院能够依据手术登记本随机抽取。1.综合性医院：120份。分两组，甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检验、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术为第一组，共抽取70例；心脏、颅脑、膝、髋关节置换、肾脏手术为第二组，共抽取50例。因为医院专长等问题，会出现某类或几类手术没有或不足，抽取时尽可能兼顾到每种手术，且分布均匀。假如某一类手术病例不够，由同组内其它专业手术补足；仍然不足，从1月-4月抽取相同组病历。还不足，继续往前追溯。2.肿瘤专科：120份。甲状腺、乳腺、颅骨肿物、体表肿瘤切除手术为第一组，共抽取60例；颅内肿瘤，骨、关节肿瘤，肾脏、肾上腺肿瘤，神经源性肿瘤，子宫、附件、宫颈等妇科肿瘤等切除术为第二组，共抽取60例。不足，从1月-4月抽取相同组病历。还不足，继续往前追溯。3.儿童专科：120份。甲状腺切除、乳腺切除、疝修补术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈诊疗手术、淋巴管瘤切除手术为第一组，共抽取70例；心脏、颅脑、膝、髋关节置换、肾脏手术为第二组，共抽取50例。不足，从1月-4月抽取相同组病历。还不足，继续往前追溯。4.妇产专科：120份。输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）、乳腺手术。不足，从1月-4月抽取病历。还不足，继续往前追溯。5.口腔专科：120份。面颈部脂肪瘤切除术（未包含口鼻腔和唾液腺）、腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术。不足，从1月-4月抽取病历。还不足，继续往前追溯。（七）抽取冠脉造影等血管介入诊疗病历（30份）方法。仅综合性医院且取得开展心血管介入等相关血管介入诊疗技术资质医院抽取病历。从信息系统中导出5月-9月接收冠状动脉造影、主动脉造影、颈动脉造影、肾动脉造影等血管造影出院患者到EXECL，内容有住院号、姓名、主诊疗、手术名称、科室，按科室排序，从中随机抽出30份病历。不足，从1月-4月抽取病历。还不足，继续往前追溯。判定血管造影患者方法：按手术科室查：心内科、心外科、血管外科、神经外科、介入放射科等临床科室手术，再找造影手术名称。按收费项目查：全部血管造影手术费用患者。没有信息化医院直接根据手术登记本随机抽取。二、工作步骤部署任务。找小型会议室，要求医院信息、病案、医务、药剂、感染人员参与。说明检验目标、部署工作内容，并落实到人。讨论方案。了解医院概况，医院信息系统情况，共同讨论数据抽取方案。这个过程要灵活机动，方案做到切实可行。抽取数据。有信息系统，用EXECL等工具抽取所提供数据，没信息系统用手工抽取数据。形成需要抽取病历表格，并签字。调取病历。依据3，到病案室调取病历，可由医院病案室人员配合调取病历。在调取病历过程中，因借阅、遗失、封存等，必需注明，但不管因何原因，总量不许超2份。假如此次检验调取病历冲突(如Ⅰ类切口需病历在归档病历中也需要)，优先满足Ⅰ类切口和介入诊疗、然后再满足归档病历，缺乏病历必需要加以说明。病历摆放次序必需按打印EXECL次序，不能打乱。病历存放。把抽取病历摆放到检验会议室，以备检验组其它人员检验。摆放时分六摞，分别是：门诊处方、急诊处方、归档病历、运行病历、Ⅰ类切口、介入病历。每摞最上面是用A4纸制作封面，封面上说明是什么内容，如“门诊处方（110份）”；第二部分是签字待抽取病历表格；第三部分是抽取病历，必需按第二部分表格次序排列。抗菌药品消耗量装信封直接摆放。假如门诊处方、急诊处方是手工抽取，直接装信封封口并在封口署名，运行病历清单也要封口，以防修改。三、医院提供数据不全或不正确时应对方法数据不全或不正确关键表现在以下多个方面：设置两个数据库，一个用于运行，一个应付检验，整个数据库全部是不真实；屏蔽关键病人，使全院出院病人数缺乏；屏蔽关键病人，使一些专科人数缺乏；屏蔽关键专科，整个专科全部没有了；更改关键专科名称，全院总人数不少，关键专科没了；修改病历。应对方法：部署任务时了解医院概况，如床位数、住院床日、最近多个月出院人数等，来推算大致有多少出院病人；先拿到检验月份“病区动态表”，该表在病案室中能够打印，具体有每个科室入院、出院、转科、留院人数，手术、床日等信息，能够在抽取信息时起到对照作用；当地相同等级医院对比或调取上报卫生厅（局）数据，看是否一致；封存全部调取病历；和财务病人出院用药清单核实，以防篡改医嘱。四、EXECL工具使用利用EXECL能够等距抽取数据统计。具体过程以下（表内数据仅供举例使用）：1、归档病历生成EXECL表2、在格子上输入1、2，并选中形成框，按【ctrl】同时双击2右下黑点3、按流水号排列4、设置F2=E2/X,其中X为总人数除以120取整，F列有120个随机整数。5、选中F列，点鼠标右键，在菜单中选[设置单元格式（F）]菜单6、选中单元格格式中【数字】页面，选择“文本”7、设置G2=IF(LEN(F2)>2,0,1)把长度大于2全为0，废弃；其它为1，选中。8、选G列，然后【数据】、【筛选】、【自动筛选】9、下拉框中选择“110、把标“1”120个统计全部筛选出来11、加抬头、排版、打印。

第四章附件附1：I类切口手术名称和ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样手术名称及分类附3：根据手术部位抽样具体手术名称附4：全国抗