急诊与灾难医学-第十一章-环境及理化因素损伤

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环境及理化因素损伤第一节淹溺淹第二节中暑第三节冻伤及冻僵第四节急性高原疾病第五节烧烫伤第六节电击伤第七节强酸、强碱损伤第八节动物咬伤第九节节肢动物螫伤第十节毒蛇咬伤淹溺第一节淹溺（drowning）常称溺水，是指淹没或沉浸在水或其他液性介质中引起呼吸系统损伤导致窒息和缺氧的过程。淹溺引起的窒息死亡称溺亡（drowned）。浸渍综合征（immersionsyndrome）机体突然接触比体温低5℃的液体时可导致心律失常，晕厥，进而导致继发性淹溺。全球每年约35万人溺亡，老人和小孩发生的风险最大，以男孩居多。急诊与灾难医学（第3版）一、概念（一）临床表现淹溺最重要的表现是窒息导致的全身缺氧，引起心脏、呼吸骤停、脑水肿；肺部吸入污水可引起肺部感染、肺损伤。随着病程演变将发生低氧血症、弥散性血管内凝血、急性肾损伤、多器官功能障碍综合征等，甚至死亡。如淹溺于粪坑、污水池和化学物质贮存池等处，还会伴有相应的皮肤、黏膜损伤和全身中毒症状。急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点（一）临床表现根据溺水时间长短，淹溺可分为以下三种程度：轻度淹溺落水片刻，吸入或吞入少量液体，有反射性呼吸暂停，意识清楚，血压升高，心率加快，肤色正常或稍苍白。中度淹溺溺水1~2分钟，水可经呼吸道或消化道进入体内，由于反射依然存在，引起剧烈呛咳呕吐，可出现意识模糊、烦躁不安，呼吸不规则或表浅，血压下降，心率减慢，反射减弱。重度淹溺溺水3~4分钟，昏迷，面色青紫或苍白、肿胀，眼球突出，四肢厥冷，血压测不到，口腔及鼻腔充满血性泡沫，可有抽搐；呼吸、心搏微弱或停止；胃扩张，上腹膨隆。急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点（二）实验室检查可出现白细胞总数和中性粒细胞增高，尿蛋白阳性。吸入淡水较多时，可出现低钠、低氯、低蛋白血症及溶血。吸入海水较多时，可出现短暂性血液浓缩，高钠血症或高氯血症。胸部X线、CT检查呈多种征象并存，常见肺纹理增粗，可出现局限斑片状影，广泛棉絮状影，主要分布于两肺下叶，肺水肿及肺不张可同时存在。心电监护可见窦性心动过速、ST段和T波改变、室性心律失常、心脏阻滞等表现。动脉血气分析可呈现混合性酸中毒，以及不同程度的低氧血症。急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点根据淹溺的病史和临床表现，即可诊断。须鉴别继发于其他疾病的淹溺，主要通过详细了解既往史和检查资料判断。急诊与灾难医学（第3版）三、诊断与鉴别诊断（一）现场处理淹溺复苏包括脱离淹溺环境、清理呼吸道、CPR（二）急诊处理1. 机械通气2. 补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡3. 防治急性肺损伤4. 防治脑缺氧损伤、控制抽搐5. 防治低体温6. 对症治疗特别注意：溺水后体温一般低于30℃，需要给淹溺者复温。为减少脑及肺再灌注损伤，建议初始复温到34℃，然后在经过24小时温和的低体温治疗后，再恢复到正常体温。急诊与灾难医学（第3版）四、处理中暑第二节中暑（heatillness）是指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多、散热功能障碍，引起的热损伤性疾病，以中枢神经系统和心血管系统功能障碍为主要表现，可导致永久性脑损伤、肾衰竭，是一种威及生命的急症，可导致死亡。致病因素：高温环境作业，或在室温>32℃、湿度>60%、通风不良的环境中长时间或强体力劳动。若存在机体适应高温环境的能力下降的情况，如年老、体弱、产妇、肥胖、甲状腺功能亢进和应用某些药物（如苯丙胺、阿托品）、汗腺功能障碍（如硬皮病、先天性汗腺缺乏症、广泛皮肤烧伤后瘢痕形成）等，则中暑更容易发生。急诊与灾难医学（第3版）一、概念（一）分类先兆中暑轻症中暑重症中暑按表现不同可分为三型：

（1） 热痉挛（heatcramp）

（2） 热衰竭（heatexhaustion）

（3） 热射病（heatstroke）

急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点（二）临床表现先兆中暑：口渴、乏力、多汗、头晕、目眩、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集中等表现，体温可正常或略高，不超过38℃。轻症中暑：早期循环功能紊乱，包括面色潮红、苍白、烦躁不安、表情淡漠、恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心率加快、体温轻度升高。重症中暑：出现高热、痉挛、惊厥、休克、昏迷等症状。急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点（二）临床表现热痉挛：出汗后水和盐分大量丢失，出现四肢、腹部、背部的肌肉痉挛和疼痛，常发生于腓肠肌，呈对称性和阵发性，也可出现肠痉挛性剧痛。病人意识清楚，体温一般正常。热衰竭：由于高热引起脱水、电解质紊乱、外周血管扩张，周围循环容量不足等休克征象。表现为头晕、眩晕、头痛、恶心、呕吐、脸色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、呼吸增快、脉搏细数、心律失常、晕厥、肌痉挛、血压下降等，体温正常或略高，一般不超过40℃。热射病：由于热应激机制失代偿，使中心体温骤升，导致中枢神经系统和循环系统障碍。出现高热、无汗、意识障碍，体温超过40.5℃。可出现皮肤干燥、灼热、谵妄、昏迷、抽搐、呼吸急促、心动过速、瞳孔缩小、脑膜刺激征等表现，严重者出现休克、心力衰竭、脑水肿、ARDS、急性肾损伤、DIC、多器官功能衰竭（MOF）甚至死亡。急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点（二）实验室检查白细胞总数增加，中性粒细胞增高，血小板减少，凝血功能异常，尿常规异常，转氨酶、肌酐和尿素、血乳酸脱氢酶（LDH）和肌酸激酶（CK）升高，血液浓缩，电解质紊乱、呼吸性和代谢性酸中毒，心电图改变多样。疑颅内出血时，可作CT、MRI或脑脊液检查。急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点在高温、高湿环境下，重体力作业或剧烈运动过程中或之后出现相应的临床表现即可诊断。对肌痉挛伴虚脱、昏迷伴有高热的病人应考虑重度中暑。须注意鉴别与流行性乙型脑炎、细菌性脑膜炎、中毒性细菌性痢疾、脑型疟疾、脑血管意外、脓毒症、甲状腺危象、伤寒、抗胆碱能药物中毒等原因引起的高温综合征。急诊与灾难医学（第3版）三、诊断与鉴别诊断（一） 先兆及轻症中暑立即转移到阴凉、通风的环境，口服淡盐水或含盐清凉饮料，休息。有循环功能紊乱者，

可经静脉补充5%葡萄糖盐水，密切观察，直至恢复。（二） 重症中暑1. 热痉挛 主要为补充氯化钠，静脉滴注5%葡萄糖盐水或生理盐水1000~2000ml。2. 热衰竭 及时补足血容量，预防血压下降。可用5%葡萄糖盐水或生理盐水静脉滴注，适当补充血浆。必要时监测中心静脉压指导补液。3. 热射病

（1）降温快速体内体外降温（2）液体复苏快速足量补液（3）血液净化（4）综合与对症治疗急诊与灾难医学（第3版）四、处理冻伤及冻僵第三节冻伤（frostbite）即冷损伤（coldinjury），是低温作用于机体引起局部乃至全身的损伤。冻伤的轻重程度与低温强度及作用时间、空气湿度和风速等密切相关。手足、耳鼻部及面颊部是最常发生的部位。慢性疾病、营养不良、饥饿、疲劳、年老、神志不清、痴呆、醉酒、休克和创伤等是冻伤的易患因素。暴露于零点温度以上者称非冻结性冻伤，零点温度以下者称冻结性冻伤。冻僵又称意外低体温(AccidentalHypothermia)

，是指处在寒冷环境中的机体中心体温低于35℃，伴神经和心血管系统损伤为主要表现的全身性疾病

。急诊与灾难医学（第3版）一、概念急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点非冻结性冻伤指长时间暴露于0~10℃的低温、潮湿环境中造成的局部损伤，无冻结性病理改变，包括冻疮、战壕足及浸泡足。冻疮是最常见的非冻结性损伤，是由于反复低温暴露引起的慢性真皮血管炎，毛细血管系统出现功能障碍。好发于手指、手背、足趾、足跟、耳廓、面颊，局部表现为红斑、水肿，伴大小不等的结节，感觉异常，灼痒，胀痛，有时出现水疱，水疱破溃后形成浅溃疡，渗出浆液，可感染化脓。战壕足则是长时间在潮湿、寒冷地区站立不动或少动引起的非冻结性损伤，在陆军战壕中多发此病而得名。浸泡足是长期浸渍于寒冷水中所引起的局部损伤，多见于海员和海军官兵。急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点冻结性冻伤

包括局部冻伤和全身冻伤（冻僵），大多发生于意外事故或战时。当组织温度降至冰点以下（皮肤冻降至-5℃以下）时就会发生冻结，形成冰晶体

，这是区别非冻结性损伤的病理特点。局部冻伤 常发生在鼻、耳、颜面、手和足等暴露部位。患处温度低、皮肤苍白、麻木、刺痛。局部冻伤可分为反应前期、反应期及反应后期反应前期（前驱期）：系指冻伤后到复温融化前的阶段，主要临床表现有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。由于局部处于冻结状态，其损伤范围和程度往往难以判定。反应期（炎症期）：为复温融化过程中及之后的阶段。冻伤范围、程度逐渐明显。反应后期（恢复期）：系指Ⅰ、Ⅱ度冻伤愈合后，和Ⅲ度冻伤坏死组织脱落后，肉芽创面形成的阶段。可出现：①冻伤皮肤局部发冷，感觉减退或敏感；②对冷敏感，寒冷季节皮肤出现苍白或青紫；③痛觉敏感，肢体不能持重等。这些表现系由于交感神经或周围神经损伤后功能紊乱所引起。

局部冻伤分度急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点

病理损害临床表现预后Ⅰ度冻伤红斑性冻伤损害在表层受冻皮肤早期苍白，复温后呈红色或紫红色，充血水肿，无水泡1周后脱屑愈合，不留瘢痕Ⅱ度冻伤水疱性冻伤损害在真皮层复温后皮肤呈红色或暗红色，水肿明显。触之灼热，有水泡，水泡充满橙黄色或红色透明浆液性液体，疱底鲜红2~3周后，如无感染，可痂下愈合，少有瘢痕Ⅲ度冻伤坏死性冻伤损害在全层及皮下复温后皮肤呈紫红或青紫色，皮温较低，水肿明显，有散在的厚壁血性水疱，疱底暗红，有血性渗出4~6周后，坏死组织脱落形成肉芽创面，愈合缓慢，愈后留有瘢痕或功能障碍Ⅳ度冻伤

深层坏死损害侵及肌肉、骨髓感觉丧失，肢体痛。复温后皮肤呈紫蓝或青灰色，皮温低，水肿明显，可有厚壁血性水疱，疱液咖啡色，疱底污秽，严重时无水肿3周左右冻区逐渐干燥变黑，组织干性坏死，自行脱落形成残端或需截肢；若感染，形成湿性坏疽甚至气性坏疽神经系统：体温在34℃时可出现健忘症，低于32℃时触觉，痛觉丧失，而后意识丧失，瞳孔扩大或缩小。体温低于33.5℃，脑电波开始变化，19~20℃时，脑电波消失。循环系统：体温下降后，血液内水分由血管内移至组织间隙，血液浓缩，黏度增加，20℃时半数以上的外围小血管血流停止，肺循环及外周阻力加大；19℃时冠状动脉血流量为正常的25%，心输出量减少，心率减慢，出现传导阻滞，可发生心室颤动。呼吸系统：呼吸中枢受抑制，呼吸变浅、变慢，29℃时呼吸比正常次数减少50%，呼吸抑制后进一步加重缺氧、酸中毒及循环衰竭。肾脏功能：单纯的寒冷刺激可引起利尿，低体温抑制肾脏血流。体温27℃时，肾血流量减少一半以上，随后排出大量低渗尿液，称“冷利尿”。如果持续时间过久，导致代谢性酸中毒、氮质血症及急性肾损伤。冻僵常发生于暴风雪、冰水环境中，表现为低体温（hypothermia）及多系统损伤急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点根据受冻、受湿冷史、保暖情况、局部组织或全身低温的症状及体征即可诊断冻伤，注意根据接触冰点温度的上下以及持续时间来判断非冻结、冻结的类型及程度。有受冻史及中心体温测量小于35℃即可诊断冻僵，中心体温测量临床上以接近中心体温的部位测量，肺动脉测温最准确，较常用的是直肠、膀胱、鼓膜、食管测温。急诊与灾难医学（第3版）三、诊断与鉴别诊断（一） 冻僵迅速恢复中心体温：将冻伤者移入温暖环境，脱掉衣服、鞋袜，采取全身保暖措施。给盖棉毛毯，用热水袋（注意不要直接放在皮肤上，以防烫伤）放腋下及腹股沟，用电毯包裹躯体，采用红外线和短波透热等，也可将冻僵者浸入37~39℃温浴，至肛温升至34℃并有规则的呼吸和心跳。对严重冻僵者，可采用中心复温法，包括体外循环血液加温、气道复温、腹膜透析、透热疗法等。防治并发症：监护器官功能，加强支持治疗等综合措施，注意处理低血容量、低血糖、应激性溃疡、心肌梗死、脑血管意外、深部静脉血栓形成、肺不张、肺水肿、肺炎等并发症。特别注意防治多脏器功能衰竭。急诊与灾难医学（第3版）四、处理（二）冻结性冻伤治疗原则

①迅速脱离寒冷环境；②保暖，尽早快速复温；③局部涂敷冻伤膏；④改善局部微循环；⑤可内服活血化瘀等类药物；⑥抗休克；⑦预防感染；⑧Ⅱ、Ⅲ度冻伤未能分清者按Ⅲ度冻伤治疗；⑨减少伤残，最大限度的保留尚有存活能力的肢体功能。快速复温

伤员脱离寒冷环境后，立即进行温水快速复温，水温应控制在37~39℃，水温超过39℃并不会使复温时间缩短，相反会使患者疼痛加剧，影响复温效果；水温超过42℃时会造成额外损伤。改善局部微循环

Ⅲ度冻伤初期可应用低分子右旋糖酐，静脉滴注，每日500~1000ml，维持7~10天，以降低血液黏稠度，改善微循环。局部处理①局部用药；②水疱处理；③感染创面和坏死痂皮处理；④及时清除坏死痂皮。预防感染急诊与灾难医学（第3版）四、处理（三）非冻结性冻伤冻疮脱离寒冷潮湿环境，每日用42℃温水浸泡，每次20分钟，如有破溃感染者可在局部涂冻疮膏。局部用药应涂厚，每日数次温敷创面。根据创面情况每日换药，无菌纱布包扎。战壕足、浸泡足早期治疗可减轻感染及局部损伤，伤治疗方法与冻疮局部疗法相同。急诊与灾难医学（第3版）四、处理急性高原疾病第四节

高原疾病（High-altitudeillness）是指到达一定海拔高度后（一般指海拔高度在2500

米以上），由于高原低气压、低氧、干燥寒冷、辐射强等因素，身体不能适应这一变化而引起一系列症状和代谢变化。

按病程可分为急性和慢性两种。慢性高原病，较少见，包括：慢性高原反应、高原红细胞增多症、高原血压改变、高原心脏病。急性高原病，较常见，包括：急性高原反应（acutemountainsickness，AMS）、高原肺水肿（High-altitudepulmonaryedema，HAPE）、高原脑水肿（high-altitudecerebraledema，HACE）。急诊与灾难医学（第3版）一、概念急性高原反应指由平原进入高原或由高原进入更高海拔地区后，机体在短时期（数小时或1~2天）发生的一系列高原性缺氧应激反应。高原肺水肿是因缺氧引起急性肺动脉高压、肺毛细血管压力增加、肺血管的扩张及渗漏，发生肺泡和间质水肿，多数在抵达高原后2~4天发病，是导致高原死亡的主要原因。高原脑水肿由于低氧血症导致脑血流及脑血容量增加出现血管源性脑水肿，同时低氧应激导致多种炎症因子、自由基产生，增加血管通透性，进一步加重脑水肿，是急性高原疾病中最少见的，但也是预后最差的。急诊与灾难医学（第3版）一、概念（一） 临床表现：急性高原反应头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸气短、胸闷胸痛、失眠、嗜睡、食欲减退、腹胀及手足麻木等。临床特点为休息时仅表现为轻度症状，如心悸气短、胸闷胸痛、但活动后症状加重。出现脉搏增快，血压改变，口唇及手指发绀，眼睑面部水肿等体征。高原肺水肿安静状态下出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、头痛、食欲减退、发绀、肺部啰音、呼吸急促、心动过速等症状和体征。其特点为夜间加重，休息亦无缓解。高原脑水肿出现共济失调、剧烈头痛、恶心呕吐、精神状态改变、癫痫发作、昏迷等症状和体征。其中意识改变和小脑共济失调是最早出现的特异性症状，可以帮助早起诊断高原脑水肿。急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点（二）辅助检查：

血常规血细胞计数和血细胞比容增加，氧饱和度降低，X线胸片及肺部CT检查可判断高原肺水肿严重程度，心电图检查及心脏超声可显示心动过速

及心脏负荷加重，颅脑MRI可判断高原脑水肿病情。急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点根据病史及临床特点可作出诊断，但应判断是否有高原脑水肿及肺水肿。高原性疾病主要与病毒性疾病相鉴别，流感常有咽喉痛，打喷嚏、鼻塞、流涕、发热、头痛以及全身肌肉痛；急性高原病一般无发热，无肌肉痛。高原性肺水肿要与高原肺炎相鉴别，高原肺炎是到高原地区的人群因T淋巴细胞受损而易感染，出现与肺炎类似的症状，当HAPE与高原肺炎诊断难以鉴别时，可予以经验性抗生素治疗。此外还应与急性肺栓塞鉴别，急性高原疾病由于血细胞比容增高和脱水，血液粘稠度增加，使机体呈高凝状态，容易形成深静脉血栓，脱落造成肺栓塞。肺栓塞临床表现与高原肺水肿相似，但血栓性疾病发作更为迅速，胸痛更加明显高原脑水肿还应与病毒性、细菌性脑炎及脑膜炎，脑出血相鉴别急诊与灾难医学（第3版）三、诊断与鉴别诊断急诊与灾难医学（第3版）四、处理治疗的基本原则：停止活动，休息，吸氧，转运低海拔地区，避免发展为严重的高原病。

轻型患者无需特殊治疗，多数人在12～36小时获得充分的休息和适应症状自然减轻或消失。对于症状持续甚至恶化者需要酌情以下处理：休息

为重要的治疗措施，过度活动可增加氧耗量，降低氧饱和度，加重症状。氧疗

经鼻管或面罩吸氧（1～2L/min）镇静和止痛对于精神紧张、烦躁不安、心动过速者可酌情使用镇静剂，口服用阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚治疗头痛。利尿剂

常用的利尿剂有：乙酰唑胺，螺内酯和呋塞米。皮质激素

能抗炎、减少脑血流，缓解脑水肿。高压氧舱治疗高压氧可迅速控制脑水肿，高气压可以控制和消除肺水肿。传统中药及藏药急诊与灾难医学（第3版）四、处理高原肺水肿确诊后应立即转至低海拔地区，转运过程中应避免寒冷和过度活动，尽早给予吸氧治疗，或面罩吸氧（6～12L/min），甚至高压氧治疗。可用利尿剂、硝苯地平，皮质醇激素降低肺动脉压、肺血管阻力并治疗其他并发症。高原脑水肿确诊后应立即转至低海拔地区，转运过程中避免寒冷和过度活动，给予高流量吸氧（6~12L/min），运用利尿剂及高渗溶液降低颅内压。给予皮质激素预防神经系统损伤，严重意识障碍者需要气管插管和机械性过度通气，此外高压氧舱是一种有效的治疗方法。早期诊断、早期治疗很关键，越早干预预后越好。昏迷后再治疗，死亡率将超过60%。认知障碍和共济失调等神经后遗症可能会持续一段时间。急诊与灾难医学（第3版）五、预防进入高原前体检对于刚进入高原的人进行防护知识的教育，要求多喝水，多休息，三天内避免高强度运动。注意保暖，预防感冒及冻伤。加强对高原适应性的锻炼药物预防可适当使用乙酰唑胺或红景天。吸氧是一种有效的预防方法。年龄是一个相对危险因素，2岁以下婴幼儿很少患有高原肺水肿，>20岁者,容易出现，老年人发病率低于其他年龄段。性别与急性高原反应的发生无关，但女性高原肺水肿的发病率小于男性。同时遗传因素也是高原病的易感因素。烧烫伤第五节烧烫伤（burn）指各种热源、光电、放射线等因素所致的人体组织损伤，本质是蛋白质变性。热源包括：热水、热液、热蒸汽、热固体或火焰等。烧烫伤是常见的急诊意外损伤，轻微的烧烫伤一般预后良好，大面积烧伤者，病情危重，需紧急救治。急诊与灾难医学（第3版）一、概念（一） 烧伤面积的估算：

1.九分法2.手掌法急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点部

位成人各部位面积（%）小儿各部位面积（%）

头额9×1=9（发部3面部3颈部3）

9+（12-年龄）

双上肢9×2=18（双手5双前臂6双上臂7）

9×2躯干9×3=27（腹侧13背侧13会阴1）9×3双下肢9×5+1=46（双臀5双大腿21双小腿13双足7）

46-（12-年龄）

九分法表手掌法（二） 烧伤深度判断：Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮浅层。Ⅱ度烧伤：浅Ⅱ度烧伤伤及表皮的生发层与真皮乳头层（真皮浅层）；深Ⅱ度烧伤伤及皮肤真皮乳头层及部分真皮网状层。Ⅲ度烧伤：是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。烧伤后常常要在治疗过程中，才能区分深Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤。急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点

外表形状外表感觉治愈时间Ⅰ粉红或红色干燥疼痛数天浅Ⅱ粉红、大水泡潮湿疼痛2~3周深Ⅱ粉红、出血性水疱潮湿疼痛数周，或发展为Ⅲ需植皮Ⅲ白色、褐色干燥、似皮革无感觉需切除痂皮、植皮、皮瓣移植或截肢（三）烧伤伤情分类轻度烧伤：总面积9%以下的Ⅱ度烧伤。中度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积达10%~29%，或Ⅲ度以上烧伤面积在9%以下。重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；Ⅲ度以上烧伤面积在10%~19%；或烧伤面积虽不足30%，但全身情况较重或已有休克、复合伤、呼吸道吸入性损伤或化学中毒等并发症者。特重度烧伤：烧伤面积50%以上；Ⅲ度以上烧伤面积在20%；已有严重并发症。急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点根据烧伤病史、临床表现，可以明确诊断。注意诊断要点应包括对烧伤严重程度的判断和对烧伤原因的鉴别。需排除电和化学烧伤。急诊与灾难医学（第3版）三、诊断与鉴别诊断（一）现场急救

1. 迅速脱离热源。2. 初步估计伤情。3. 轻度烧伤，特别是四肢烧伤，应尽可能立即用冷水连续冲洗或浸泡，可迅速降低热度及减轻热源对组织的持续烧伤。4. 对大面积严重烧伤须立即建立静脉通道，予以补液、抗休克治疗。5. 转运伤员遵循就近的原则。（二）急诊治疗1. 轻度烧伤主要是处理创面，包括剃净创面周围毛发，清洁健康皮肤，去除异物。2. 中度以上烧伤 严重烧伤应运送到有烧伤专科的医院。急诊与灾难医学（第3版）四、处理急诊与灾难医学（第3版）四、处理（三）中度以上处理要点吸氧、呼吸支持、建立输液通道、留置尿管，尿量及尿液检测。估算烧伤面积、深度，评估病情。液体复苏、抗休克，应用林格液、生理盐水、葡萄糖液及胶体。创面处理，包括烧伤清除术、创面覆盖物应用、环状焦痂切开减压术、植皮术。镇静、止痛。创面污染重或有深度烧伤的注射破伤风抗毒血清。抗感染，积极防治烧伤脓毒症。积极进行肠内或肠外营养支持，如情况允许，应尽量使用肠内营养。尽量减少瘢痕和挛缩，进行功能康复。电击伤第六节电击伤（electricalinjury）也称触电，由电源直接接触人体引起的机体损伤和功能障碍。电流能量转化为热量还可造成电烧伤。雷电或闪电（lightning）击伤是瞬间的超高压直流电造成的特殊损伤。急诊与灾难医学（第3版）一、概念（一）全身表现触电后轻者仅出现痛性肌肉收缩、惊恐、面色苍白、头痛、头晕、心悸等。（二）局部表现高压电击：严重烧伤常见于电流进出部位，皮肤入口灼伤比出口严重，进口与出口可能都不止一个，烧伤部位组织焦化或炭化。特点为皮肤的创面很小，而皮肤下的深度组织损伤却很广泛。低电压所致的烧伤：常见于电流进入点与流出点，伤面小，直径0.5~2cm，呈椭圆型或圆形，焦黄或灰白色，干燥，边缘整齐，与健康皮肤分界清晰，一般不伤及内脏，致残率低。闪电损伤：皮肤上出现的微红的树枝样或细条状条纹，是由电流沿着或穿过皮肤所致的Ⅰ度或Ⅱ度烧伤。急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点（三）并发症和后遗症

1.高钾血症2.急性肾衰竭3.四肢关节脱位和骨折4.脊柱压缩性骨折5.失明、耳聋、周围神经病变6.肢体瘫或偏瘫7.内脏损害（四）辅助检查

心电图可见房室传导阻滞，房、室期前收缩等心律失常、急性心肌损伤变化、非特异性ST-T改变；X线可显示骨折；生化检测可见心肌酶升高，血淀粉酶升高，血肌酐、尿素升高，高血钾，LDH水平升高，出现肌红蛋白尿、血红蛋白尿；动脉血气分析有酸中毒、低氧血症，CT、MRI可反映内脏及中枢神经系统损伤。急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点急诊与灾难医学（第3版）三、诊断与鉴别诊断根据触电病史和现场情况，可做出诊断。应了解有无从高处坠落或被电击抛开的情节。注意颈髓损伤、骨折和内脏损伤的可能性。少数病人触电后，心跳和呼吸极其微弱，甚至暂时停止，处于“假死状态”，要认真鉴别，不可轻易放弃对触电者的抢救。（一）现场急救1. 脱离电源 首先强调确保现场救助者自身的安全。在第一时间切断电源，或用绝缘物使触

电者与电源分离，或采取保护措施将伤者搬离危险区。2. 心肺复苏 对心脏呼吸骤停者立即行心肺复苏。发生心室颤动者先注射肾上腺素1mg，心

室颤动波粗大，即行电除颤，有利于恢复窦性节律。（二）急诊治疗1. 补液 对低血容量性休克和组织严重电烧伤患者，应迅速静脉补液，补液量较同等面积烧

伤者要多。2. 对症治疗 监测和防治高钾血症，纠正心功能不全，防治脑水肿，治疗急性肾功能不全，

维持酸碱平衡等。3. 创面和烧伤综合处理 急诊与灾难医学（第3版）四、处理强酸、强碱损伤第七节强酸、强碱损伤是指强酸或强碱类物质接触皮肤、黏膜后造成的腐蚀性烧伤，以及进入血液后引起的全身中毒损伤，多因意外事故经体表接触或口服所致。在工业上，可由生产过程中接触或吸入所致。急诊与灾难医学（第3版）一、概念（一）强酸损伤浓硫酸其吸水性强，能使有机物质炭化。可导致严重肺水肿。硝酸吸收入血后，逐步代谢为亚硝酸盐和硝酸盐，可使血红蛋白变为正铁血红蛋白，引起中毒性肾病。吸入后直接刺激支气管黏膜和肺泡细胞，可导致肺水肿。浓盐酸可引起口腔、鼻、支气管黏膜充血、水肿、坏死、溃疡，眼睑痉挛或角膜溃疡。氢氟酸可溶解脂肪和脱钙，造成持久的局部组织坏死，损害可深达骨膜，甚至骨骼坏死。高浓度氢氟酸可伴发急性氟中毒，游离的氟离子容易与钙、镁离子结合，造成低钙、低镁血症，同时抑制三羧酸循环和Na+-K+-ATP酶，导致高钾血症。

草酸可结合钙质，引起低血钙、手足搐搦。皮肤及黏膜可产生粉白色顽固溃烂。铬酸可引起溃烂及水疱，如处理不及时，铬离子可从创面吸收，导致全身性中毒。铬酸雾反复吸入接触后，可发生鼻中隔穿孔。急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点（二）强碱损伤氢氧化钠和氢氧化钾具有强烈的刺激性和腐蚀性，能和组织蛋白结合形成复合物，使脂肪组织皂化，产生热量继续损伤组织，烧伤后疼痛剧烈，创面较深，愈合慢。生石灰遇水产生氢氧化钙并释放大量热能，导致热和化学烧伤双重作用，除对皮肤有刺激性和腐蚀性外，加上其产热对皮肤的热烫伤，使组织烧伤程度较深，创面较干燥。氨水主要成分为氢氧化氨，挥发后释放出氨，对呼吸道有强烈刺激性，可致黏膜充血、水肿、分泌物增多，严重者可发生喉头水肿、支气管肺炎和肺水肿。急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点急诊与灾难医学（第3版）三、诊断与鉴别诊断根据强酸、强碱损伤史和相应临床表现即可做出诊断。同时了解损伤化学物的种类、接触途径、浓度剂量、接触时间、痂皮等损伤特征有助于分析损伤物的种类。皮肤接触者注意了解面积大小。现场处理时，应注意收集患者的呕吐物、排泄物等标本用作化学毒物分析。（一）局部处理1. 皮肤损伤处理 应迅速脱除污染的衣物，清洗毛发皮肤。2. 眼损伤处理 立即用大量清水冲洗眼部，可用眼药水。（二）吸入性损伤处理可予以异丙肾上腺素、麻黄碱、普鲁卡因、地塞米松类激素及抗生素气管内间断滴

入或雾化吸入。（三）口服损伤处理抢救原则：①迅速清除、稀释、中和腐蚀剂，保护食管、胃肠黏膜，②减轻炎症反应，

防止瘢痕形成，③止痛、抗休克等对症治疗。急诊与灾难医学（第3版）四、处理（四）对症及综合治疗疼痛剧烈者，可予以止痛剂。对有昏迷、抽搐、呼吸困难等症状的危重患者应立

即给氧，建立静脉通道，组织抢救，防治肺水肿和休克；维持酸碱、水电解质平衡；

保护肝、肾功能，防治多脏器功能衰竭等严重并发症。急诊与灾难医学（第3版）四、处理动物咬伤第八节动物咬伤：自然界中能够攻击人类造成损伤的动物有数万种，它们利用其牙、爪、角、刺等展开袭击，造成咬伤（bite）、蜇伤（sting）和其他损伤（包括过敏、中毒、继发感染、传染病等）。大多数动物咬伤是由人类熟悉的动物（宠物）所致，常见的有狗、猫、鼠咬伤等。急诊与灾难医学（第3版）一、概念局部：有利牙撕咬形成的牙痕和伤口，周围组织水肿，皮下出血、血肿，局部疼痛。部分病例在8~24小时后出现伤口感染表现，伤口疼痛加剧，周围渐次出现红肿、脓性分泌物，分泌物可有异常气味。从咬伤部位向外扩散红丝，咬伤部位上方淋巴结肿大。全身症状：一般较轻，如伤口感染严重可出现淋巴管炎、头痛、头晕、发热等症状，甚至脓毒症、化脓性关节炎、骨髓炎、脑脓肿等并发症。人被狗咬伤易感染狂犬病毒狂犬病毒能在狗的唾液腺中繁殖，咬人后通过伤口残留唾液使人感染，典型狂犬病临床表现分五个时期：潜伏期、前驱症状期、急性神经系统症状期、昏迷期、死亡。急诊与灾难医学（第3版）二、临床特点犬咬伤不管是否能判断狂犬，都须及时进行治疗。（1）伤口处理（2）免疫预防免疫球蛋白的被动免疫和疫苗的主动免疫（3）抗感染治疗尤其注意抗厌氧菌急诊与灾难医学（第3版）三、处理急诊与灾难医学（第3版）狂犬病的预防免疫狂犬病暴露分级及处置原则暴露类型接触方式暴露程度暴露后免疫预防处理Ⅰ符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物；2.完整皮肤被舔舐；3.完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物无确认接触方式可靠则不需处置Ⅱ符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬；2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度1.处理伤口；2.接种狂犬病疫苗Ⅲ符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；2.破损的皮肤被舔舐；3.开放性伤口或黏膜被唾液污染；4.暴露于蝙蝠重度1.处理伤口；2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）；3.注射狂犬病疫苗急诊与灾难医学（第3版）狂犬病的预防免疫狂犬病疫苗接种程序

5针法：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂；

“2-1-1”针法：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂（此程序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品）接种途径、部位

肌内注射

2岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射；

2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。（二）鼠咬伤老鼠喜欢吃带有奶味的婴儿嫩肉，所以婴儿被鼠咬伤的事时有发生。当熟睡婴儿突然啼哭时，需仔细检查婴儿，是否有鼠咬伤。鼠咬伤的伤口很小，易被忽视。然而老鼠能传播多种疾病，如鼠咬热

、钩端螺旋体病、鼠斑疹伤寒和鼠疫等。立即用嘴吮吸2~3次，用流动水和肥皂水冲洗伤口，把伤口内的污血挤出，再用过氧化氢溶液消毒。尽快到医院，按犬咬伤的伤口处理，口服抗生素。急诊与灾难医学（第3版）三、处理（三）猫咬伤

伤口局部红肿、疼痛，易于感染，

严重的可引起淋巴管炎、淋巴结炎或蜂窝织炎。如猫染有狂犬病，后果更严重。被咬伤后，应及时处理：①四肢咬伤，在伤口上方结扎止血带，再清创处理。先用清水、生理盐水或1∶2000高锰酸钾溶液冲洗伤口，然后用碘酒或5%苯酚局部烧灼伤口（其他部位的伤口处理参考四肢）。②对伤势严重的应送医院急救。③在狂犬病流行区，猫咬伤的处理参照狗咬伤，以预防狂犬病。急诊与灾难医学（第3版）三、处理节肢动物蛰伤第九节节肢动物（arthropod）具有毒腺（毒囊）、螫针、毒毛或毒性体液，可能螫伤（即蜇伤，sting或bite）和毒害人类。其中，较常见的有昆虫纲的蜜蜂、黄蜂、蚂蚁、蝗虫、松毛虫、蜘蛛、蝎子、螨、蜱、蜈蚣等。螫伤后可发生局部伤口损害、毒液注入人体所致的局部和全身的中毒和/或过敏性损伤、毒毛接触人体所致毒性损伤及严重过敏反应。急诊与灾难医学（第3版）一、概念一、蜂螫伤（beesting）常见的蜂类螫伤主要是蜜蜂和黄蜂（又称马蜂）螫伤。（一）临床特点蜂螫伤常发生于暴露部位，如面、颈、手背和小腿。轻者仅出现局部疼痛、灼热、红肿、瘙痒，少数形成水疱，数小时后可自行消退，很少出现全身中毒症状。（二）处理立即绷扎被刺肢体的近心端，每隔15分钟放松1分钟，绷扎总时间不宜超过2小时。若尾刺尚在伤口内，可用针尖挑出。蜜蜂毒液呈酸性，可用肥皂水、5%碳酸氢钠溶液或3%淡氨水等弱碱液洗敷伤口，以中和毒液；黄蜂毒液呈碱性，可用1%醋酸或食醋等弱酸性液体洗敷伤口。炉甘石洗剂或白色洗剂以消散炎症，或用抗组胺药、止痛药和皮质类固醇油膏外敷。症状严重者，可口服或局部应用蛇药。急诊与灾难医学（第3版）急诊与灾难医学（第3版）蜜蜂黄蜂

二、蜘蛛螫伤（spiderbite）蜘蛛的螫肢（毒牙）是头胸部最前面的一对角质附肢，螫人时毒腺分泌的毒液通过毒牙注入伤口。蜘蛛毒液成分主要为胶原酶、蛋白酶、磷脂酶及透明质酸酶等，具有神经毒、组织溶解、溶血等作用。（一）临床特点蜘蛛螫伤后局部伤口常有2个小红点，可有疼痛、红肿、水疱、瘀斑，严重时组织坏死，形成溃疡，易继发感染。（二）处理四肢伤口应予以近心端绷扎，方法同蜂类螫伤。立即用5%碳酸氢钠溶液或3%淡氨水等弱碱性溶液或清水冲洗伤口并局部冷敷。可局部应用或口服蛇药。伤口深、污染严重时，给予破伤风抗毒素。全身对症和综合治疗。 急诊与灾难医学（第3版）急诊与灾难医学（第3版）蜘蛛三、蝎子螫伤（scorpionsting）蝎子后腹细长而呈尾状，最后一节的末端有锐利的弯钩（即尾刺、毒钩），与一对毒腺相通，螫人时毒液通过尾刺进入人体。（一）临床特点

蝎子螫伤后局部常迅速出现剧痛，伤口可有红肿、麻木、水疱、出血、淋巴管及淋巴结炎，严重时可有组织坏死。（二）处理

四肢螫伤的可在伤部近心端绑扎，方法同蜂类螫伤。蝎子螫伤后，应尽早将蝎子尾刺拔除，必要时可切开伤口取出，清洗伤口

可局部应用或口服蛇药。已有特异性的抗蝎毒血清用于临床。也可选择抗蛇毒血清。

对症和综合治疗包括给氧、输液、应用肾上腺皮质激素。急诊与灾难医学（第3版）急诊与灾难医学（第3版）蝎子四、蜈蚣螫伤（centipedesting，centipedebite）蜈蜙的第2对足即为毒螫（毒钩），呈钳钩状，锐利，有毒腺开口。螫人时，毒腺所分泌的毒液通过毒螫尖端注入人体而引起中毒。（一）临床特点伤口为一对小出血点，局部红肿、刺痛、痒痒，严重者可出现水疱、腰斑、组织坏死、淋巴管炎及局部淋巴结肿痛等。（二）处理蜈蚣的毒液呈酸性，用碱性液体能中和。发现被蜈蚣咬伤后，可立即用5%~10%的碳酸氢钠溶液或肥皂水、石灰水冲洗。然后涂上较浓的碱水或3%的氨水。出现过敏反应者，抗过敏治疗。对于症状严重者，可参考蛇咬伤或蜂螫伤治疗。急诊与灾难医学（第3版）急诊与灾难医学（第3版）蜈蚣毒蛇咬