儿童严重脓毒症与脓毒性休克

儿童严重脓毒症与脓毒性休克第一页，共四十二页。儿童

2002----儿童概念

2005----发表成人2001----治疗国际指南2004----再次发布2022第二页，共四十二页。有关儿童脓毒症、脓毒性休克

的几个概念第三页，共四十二页。定义感染〔infection〕全身炎症反响综合征〔SIRS〕脓毒症〔sepsis〕严重脓毒症〔severesepsis〕脓毒性休克〔septicshock〕器官功能障碍〔organdysfunction〕第四页，共四十二页。定义脓毒症

SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果第五页，共四十二页。定义脓毒症感染全身炎症反响综合征〔SIRS〕第六页，共四十二页。感染可疑感染证实感染感染相关综合征感染证据临床体检X线片实验室结果阳性培养组织染色PCR第七页，共四十二页。SIRS至少出现以下四项标准中的两项其中一项必须包括体温或白细胞计数异常1.体温：中心温度>38.5℃或<36℃2.WBC：白细胞计数升高或下降未成熟嗜中性粒细胞>0.103.

心率：心动过速持续性增快>0.5~4.0h<1岁心动过缓或持续性减慢>0.5h4.

呼吸：呼吸频率增快需要机械通气第八页，共四十二页。SIRS第九页，共四十二页。定义严重脓毒症脓毒症+以下之一心血管功能障碍急性呼吸窘迫综合征2个或更多其他器官功能障碍脓毒性休克第十页，共四十二页。定义脓毒性休克——心血管功能障碍1h内静脉输入等张液体≥40ml/kg仍有：以下之一1.血压下降2.需用血管活性药物始能维持血压在正常范围3.具备以下中两条：代谢性酸中毒碱缺失>5.0mEq/L动脉血乳酸增加正常上限的两倍以上无尿尿量<0.5ml/〔kg·h〕毛细血管再充盈时间延长>5s体温中心与周围温差>3℃＜该年龄组第5百分位或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下多巴胺>5μg/〔kg·min〕或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素第十一页，共四十二页。定义严重脓毒症——急性呼吸窘迫综合征PaO2/FiO2<200mmHg双肺渗出急性发作无左心衰第十二页，共四十二页。定义器官功能障碍——呼吸PaO2/FiO2<300mmHg，无青紫性先心病、病前亦无肺疾病PaCO2>65torr或超过基线20mmHg证明需要高氧或FiO2>0.5始能维持氧饱和度≥92%需紧急侵入或非侵入性机械通气第十三页，共四十二页。定义器官功能障碍——神经Glasgow昏迷评分

≤11精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从基线下降≥3分第十四页，共四十二页。定义器官功能障碍——血液血小板计数<80000/mm3或3天内从最高值下降50%国际标准化比值>2〔标准化的PT〕第十五页，共四十二页。定义器官功能障碍——肾脏血清肌酐同年龄组正常值上限2倍及以上或较基线增加2倍第十六页，共四十二页。定义器官功能障碍——肝脏总胆≥4mg/dl〔新生儿不适用〕ALT2倍于同年龄正常值上限第十七页，共四十二页。2022版儿童脓毒症的16项修订建议第十八页，共四十二页。证据等级A高质量随机对照研究B中等质量随机对照研究或高质量观察性及队列研究C完成良好、设对照的观察性及队列研究D病例总结或专家意见第十九页，共四十二页。推荐强度1强〔recommend，推荐〕2弱〔suggest，建议〕第二十页，共四十二页。16项修订建议3项推荐8项建议5项无推荐等级第二十一页，共四十二页。16项修订建议

3项推荐抗生素1D蛋白C和活化蛋白C1B镇静镇痛1D第二十二页，共四十二页。16项修订建议

8项建议液体复苏2C血管升压药/正性肌力药2C类固醇激素2C治疗终点2C体外膜肺ECMO2C静脉注射丙种球蛋白2C深静脉血栓的预防2C儿科脓毒性休克治疗方法2C第二十三页，共四十二页。16项修订建议5项无推荐等级机械通气应急性溃疡的预防肾脏替代治疗控制血糖血制品第二十四页，共四十二页。3项推荐之一

抗生素——1D诊断脓毒症1h内，获取适当培养后，尽早开始静脉用抗生素第二十五页，共四十二页。3项推荐之二蛋白C和活化蛋白C---1B反对儿童应用重组人活化蛋白C〔rhAPC〕缺乏有效的证据增加出血风险第二十六页，共四十二页。3项推荐之三

镇静镇痛——1D适当的镇静/镇痛是机械通气患儿的标准化治疗无具体的特定药物和方案，不应长期镇静第二十七页，共四十二页。8项建议之一液体复苏20ml/kg晶体液，不少于5~10min输入开始液体严重缺乏者，最初液体量(40~60)ml/kg或更多监测心输出量指标：心率、尿量、毛细血管再充盈时间、意识水平，调整输液量有心脏灌注改善征象时，减慢输液速度血压不可作为补液终止的可靠指标肝肿大是衡量液体复苏是否足量的有用指标建立静脉通道困难者，早期建立骨髓内通道第二十八页，共四十二页。8项建议之二血管升压药/正性肌力药适应证：扩容治疗反响欠佳的休克患儿血管活性药物首选：多巴胺多巴胺治疗效果欠佳的休克患儿可选：肾上腺素或去甲肾上腺素第二十九页，共四十二页。8项建议之二血管升压药/正性肌力药休克低心排量和高血管阻力的休克：多巴酚丁胺血管舒张药磷酸二酯酶抑制剂液体复苏血管活性药物：多巴胺肾上腺素或去甲肾上腺素第三十页，共四十二页。8项建议之三类固醇激素适应证：儿茶酚胺抵抗可疑存在或被证明存在肾上腺功能不全应用：氢化考的松假设为绝对肾上腺功能不全：脓毒性休克患儿随机氢化考的松浓度<18μg/dl〔496mmol/L〕相对肾上腺功能不全：ACTH刺激试验在30-60min的氢化考的松浓度增加≥9μg/dl〔248mmol/L〕第三十一页，共四十二页。8项建议之四体外膜肺〔ECMO〕适应证：难治性脓毒性休克传统治疗难以控制的呼吸衰竭第三十二页，共四十二页。8项建议之五治疗终点心率恢复正常毛细血管再充盈时间≤2s脉搏正常肢体暖尿量>1ml/〔kg.h〕意识状态恢复第三十三页，共四十二页。脓毒性休克治疗流程图第三十四页，共四十二页。8项建议之七静脉注射丙种球蛋白适应证：重症脓毒症患儿降低病死率和住院时间减少其他并发症尤其是DIC第三十五页，共四十二页。8项建议之八深静脉血栓的预防适应证：青春期后严重脓毒症患者多数与中心静脉置管有关肝素涂层导管可降低导管相关性深静脉血栓无资料证实普通肝素或低分子肝素谁更好第三十六页，共四十二页。5项无推荐等级之一机械通气小婴儿和新生儿功能残气量较低，患有严重脓毒症时可能需要早期气管插管第三十七页，共四十二页。5项无推荐等级之二应急性溃疡的预防胃肠出血的原因：凝血功能障碍机械通气常用于机械通气的患儿药物：H2受体阻滞剂第三十八页，共四十二页。5项无推荐等级之三肾脏替代治疗持续静脉血液滤过〔CVVH〕可能对无尿和少尿以及液体超负荷的儿童有效行CVVH前液体超负荷轻的患儿存活率更高第三十九页，共四十二页。5项无推荐等级