多脏器功能障碍杭州1008

多脏器功能障碍

体外支持治疗

第一页，共八十七页。主要内容体外支持治疗模式及原理适应症和疗效应注意的问题第二页，共八十七页。问题手足口、甲型H1N1危重患儿出现多脏器功能障碍〔MODS〕如何治疗?第三页，共八十七页。呼衰O2雾化吸入机械通气常频高频肺外表活性物质NO仍不见效怎么办?第四页，共八十七页。需求

探索新疗法，提高疗效

改变治疗模式

体内治疗体外治疗第五页，共八十七页。体外支持治疗人体血处理血有害物质有益物质第六页，共八十七页。体外支持治疗模式及原理体外膜肺(ECMO)连续性肾脏替代治疗〔CRRT〕分子吸附再循环系统〔MARS)血液灌流〔HP〕血浆置换(PE)第七页，共八十七页。体外膜肺〔ECMO〕人体血膜氧合器血PCO2O2第八页，共八十七页。第九页，共八十七页。第十页，共八十七页。第十一页，共八十七页。第十二页，共八十七页。第十三页，共八十七页。第十四页，共八十七页。第十五页，共八十七页。第十六页，共八十七页。第十七页，共八十七页。CRRT常用模式连续性静-脉静脉血液滤过(CVVH〕连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)第十八页，共八十七页。CVVH第十九页，共八十七页。CVVHD第二十页，共八十七页。CVVHDF第二十一页，共八十七页。CRRT原理

CVVHD弥散CVVH对流CVVHDF弥散对流第二十二页，共八十七页。第二十三页，共八十七页。CVVHD与CVVH去除性能CVVHD小分子〔<500D〕

CVVH中、大分子〔<50000D〕吸附作用第二十四页，共八十七页。第二十五页，共八十七页。第二十六页，共八十七页。分子吸附再循环系统〔MARS)第二十七页，共八十七页。MARS原理基于双面嵌入白蛋白的特殊膜对血液进行透析膜上的白蛋白的游离位点通过与血浆白蛋白竞争结合亲脂性毒素将白蛋白结合毒素吸附摄取到膜的另一侧，然后依浓度梯度与白蛋自透析液中的白蛋白重新配位结合，同时将毒素转运白蛋白透析液净化后可循环利用血液中分子量小于50000D的中、小分子能够跨膜弥散第二十八页，共八十七页。血液灌流〔HP〕

引血同CRRT处理血液滤过器灌流器特点血液直接与吸附剂接触吸附剂性能有决定意义无透析液第二十九页，共八十七页。血浆置换(PE)

第三十页，共八十七页。血浆置换(PE)

交换疗法与去除疗法血液成分别离离心法滤过法<100万KD第三十一页，共八十七页。适应症和疗效

呼吸心跳骤停呼吸衰竭心力衰竭休克急性呼吸窘迫综合征肝功能衰竭少尿/无尿弥漫性血管内凝血其他第三十二页，共八十七页。ECMO治疗呼吸心跳骤停

指征心肺复苏15分钟效果不满意现况26000例ECMO700例ECPR〔2.6%〕存活38%国内1例患儿ECPR成功第三十三页，共八十七页。1992-2005ECPR第三十四页，共八十七页。心脏病患儿ECPR比例大第三十五页，共八十七页。ECMO治疗呼吸衰竭新生儿呼吸衰竭儿童呼吸衰竭第三十六页，共八十七页。新生儿呼衰ECMO指征AaDo2:>605to620mmHgfor4to12hOI:>35to60for0.5to6.0hPao2:<35to<60mmHgfor2to12h酸中毒、休克:pH<7.25for2hor低血压急性恶化:Pao2<30to40mmHg第三十七页，共八十七页。ECMO治疗新生儿呼吸衰竭〔21778例〕

─────────────────────────诊断病例数存活例数存活率(%)─────────────────────────先天性膈疝5270272452胎粪吸入综合征7152670594持续肺动脉高压3452268178呼吸窘迫综合征1437120984脓毒症2506188475肺炎29317259气漏1118274其他155999464──────────────────────────────第三十八页，共八十七页。儿童呼衰ECMO指征紧急情况吸入氧浓度(FiO2)=100%，呼吸末正压(PEEP)>5cmH2O，PaO2<50mmHg持续2小时以上非紧急情况FiO2=60%,PEEP>5cmH2O,PaO2<50mmHg持续12小时以上FiO2=100%,PEEP>5cmH2O，肺内分流量>30%第三十九页，共八十七页。ECMO治疗儿童呼吸衰竭

3641例

诊断病例数活例数存活率〔%〕病毒性肺炎85954764细菌性肺炎40222756卡氏肺囊虫肺炎261350吸入性肺炎18312166ARDS42623154急性呼吸衰竭67933049其他106655652第四十页，共八十七页。ECMO治疗甲型H1N1流感患者5例成人呼衰ECMO治疗时间48-330hrECMO方式V-V〔颈静脉-股静脉〕结果4例存活1例自动出院第四十一页，共八十七页。第四十二页，共八十七页。ECMO治疗心力衰竭心输出量减少血压下降，新生儿收缩压<45mmHg,婴儿<55mmHg,儿童<65mmHg心脏指数<2l/m2/min，混合静脉血氧饱合度<50%，持续2小时以上尿量<0.5ml/kg/h给予碱性药物治疗，仍有代谢性酸中毒第四十三页，共八十七页。ECMO治疗心衰

5862例诊断病例数存活例数存活率〔%〕先心病4106157638心跳骤停1413928心源性休克1416043心肌病40620951心肌炎1989849其他87034039第四十四页，共八十七页。ECMO治疗感染性休克过去脓毒症是ECMO治疗的禁忌症现在顽固性休克可以试用ECMO治疗第四十五页，共八十七页。ECMO治疗感染性休克45例患儿感染性休克VA-ECMO84Hr24例〔47%〕出院

第四十六页，共八十七页。CRRT治疗感染性休克

患儿43例12例CVVH2-7天血流量50-300ml/min20例对照疗效治疗组存活67%炎症因子浓度第四十七页，共八十七页。第四十八页，共八十七页。第四十九页，共八十七页。CVVH治疗休克

患儿9例感染性休克治疗CVVH血流30-100ml/min24-48Hr疗效6例痊愈第五十页，共八十七页。第五十一页，共八十七页。第五十二页，共八十七页。HP治疗感染性休克患者成人严重脓毒症、感染性休克分组34例血液灌流30例一般治疗结果HP组28天病死率〔32%vs53%〕血压器官功能改善第五十三页，共八十七页。第五十四页，共八十七页。第五十五页，共八十七页。CRRT治疗严重脓毒症

患儿22例感染性休克或MODS治疗CVVHDF平均64Hr结果存活16例72%第五十六页，共八十七页。比较〔25例vs22例〕第五十七页，共八十七页。治疗ARDS

ECMO400例存活率54%CRRT水肿或液体负荷过重炎症因子去除疗法WBC过高第五十八页，共八十七页。CVVHDF治疗ARDS

第五十九页，共八十七页。非生物型人工肝治疗肝衰有肝性脑病时，选用血浆置换加血液灌流有肾衰竭时，选用血浆置换加血液滤过有高胆红素血症时，选用血浆胆红素吸附有水电解质紊乱时，选用血浆置换加血液滤过或血液透析新型人工肝技术MARS系统

第六十页，共八十七页。各种人工肝技术比较血浆置换会丧失大量有益物质，消耗大量新鲜冰冻血浆，出现血浆过敏反响，抑制肝细胞再生血液透析以去除小分子物质为主，对与蛋白结合的各种毒素难以去除血液灌流对水、电解质、酸碱平衡紊乱者无纠正作用MARS功能全第六十一页，共八十七页。MARS治疗肝衰国内〔05，14单位〕700例肝炎252例514次治疗疗效存活学毒素肝性脑病脏器功能第六十二页，共八十七页。第六十三页，共八十七页。第六十四页，共八十七页。第六十五页，共八十七页。MARS治疗肝衰

患儿6例毒蘑菇中毒病情急性肝衰肝性脑病ALT4082胆红素6.3mg/dl治疗6-8Hr/次2次疗效存活出院4例第六十六页，共八十七页。第六十七页，共八十七页。ALTdynamics

第六十八页，共八十七页。Bilirubindynamics

第六十九页，共八十七页。Glasgowcomascore

第七十页，共八十七页。CRRT治疗少尿/无尿指征MODS少尿〔<0.5ml/kg.hr)BUN、Cr进行性K+〉6.5mmol/LpH<7.10常规治疗24-48hr无效疗效优于IHD血流动力学稳定溶质去除率高改善营养〔无输液限制〕置换液补充个体化第七十一页，共八十七页。第七十二页，共八十七页。CVVH治疗急性肾衰

患儿42例29d-11yCVVH8-72Hr血流量50-120ml/min置换液35-50ml/kg.h疗效痊愈27例64．3％好转8例19．0％死亡5例11．9％放弃2例4．8％

第七十三页，共八十七页。CVVH治疗急性肾衰

CVVH前CVVH后PBUN2413<0.05mmol/LCr527289<0.05mmol/LK6.14.0<0.05mmol/LpH7.277.39<0.05第七十四页，共八十七页。PE治疗

适应症常规治疗无效可试用病种众多，如急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、重症肌无力危象、抗肾小球基底膜抗体介导的肾炎、ABO不相容骨髓移植、多发性硬化、大疱型／普通型天疱疮、系统性红斑狼疮、急进性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、雷诺病、移植后排异、中毒、急性肝功能衰竭等第七十五页，共八十七页。PE治疗报告患儿14例血浆置换量50～100ml／(kg·次)，血流速度3．5～8．5mll／(kg·min)，时间2～3h/次，行27次血浆置换治疗疗效1例急性脊髓炎、1例格林-巴利综合征、2例脓毒症并MODS顺利脱离呼吸机，治愈1例毒蕈中毒并严重肝损害治愈5例重症系统性红斑狼疮、l例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性肾炎、l例紫癜性肾炎并急性肾功能衰竭、1例溶血尿毒综合征,肾功能恢复正常，尿蛋白减少，临床病症好转1例肝功能衰竭、肝豆状核变性并溶血性贫血，死亡第七十六页，共八十七页。HP治疗严重中毒患儿35例氟乙酰胺〔FAM〕、毒鼠强〔TET〕等中毒治疗血流3-5ml/kg.min90-120nin/次1-3次