医改视野下的医疗质量课件

20医改视野下的医疗质量控制与评价浙江省医学学术交流管理中心浙江省医学会浙江省医师协会骆华伟2014年6月7日医改视野下的医疗质量一、医改对医疗质量改进的要求

二、转型中医疗质量与安全的现状三、内容：医疗质量控制与评价的浙江做法医改视野下的医疗质量医疗卫生机构30060个各类医院843家疾控中心100个妇保院87个社区卫生服务中心（站）

6263个卫生院1147个个体诊所等3浙江省医疗卫生资源情况(2013年)医改视野下的医疗质量浙江省主要健康指标（2012年）医改视野下的医疗质量省政府深化改革八大政策省政府层面主要8大政策县级公立医院综合改革试点的意见启动省级公立医院综合改革的意见推进城市优质医疗资源下沉实施意见引导和鼓励医学院校毕业生到基层工作的若干意见开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见进一步推进责任医师签约服务的指导意见（待发）促进民营医疗机构加快发展的意见促进健康服务业发展的实施意见医改视野下的医疗质量

省政府：浙江省促进健康服务业发展的实施意见（一）加快形成多元办医格局（二）大力发展商业健康保险（三）加快发展健康养老服务（四）支持发展中医药医疗保健服务（五）积极发展健康管理服务（七）全面发展健康旅游和文化服务（六）创新发展健康信息服务（八）培育健康服务业相关支撑产业医改视野下的医疗质量浙江省医院发展中心组建方案医疗机构所有制和运营的分离发展混合所有制医疗机构利用医保个人账户购买商业健康保险推进责任医师签约服务医师多点执业副高以上重点紧缺人员自由执业健康信息服务，智慧健康和网络医院试点中医药健康，养医结合，健康旅游扶持投资基金、土地政策、健康服务业统计正在研究起草的健康服务业配套政策文件医改视野下的医疗质量8一是以公立医院改革为重点，全面深化医改。二是稳妥扎实有序实施单独两孩，促进人口均衡发展。三是提升医疗服务质量，深入开展服务百姓健康行动。李斌要求2014年要切实抓好10项重点工作任务。质量是医疗改革的主要工作之一加快推进公立医院改革，继续巩固完善基层运行新机制，加快建立分级诊疗制度，完善基本药物政策，提高基本医保制度的保障能力，积极鼓励社会办医，创新人才培养使用机制，加快人口健康信息化建设。

加强医疗服务体系建设，加强质量管理，推广便民惠民措施，推进“平安医院”创建活动，继续加强援藏、援疆、援青、吕梁山片区扶贫开发与对口支援，促进区域间卫生计生工作协调发展。医改视野下的医疗质量一、医改对医疗质量改进的要求

二、转型中医疗质量与安全的现状三、内容：医疗质量控制与评价的浙江做法医改视野下的医疗质量10符合性质量合格的产品质量适合顾客需要以顾客为关注焦点超越顾客的期望适用性质量满意性质量卓越质量质量含义的递进层次质量递进的含义医改视野下的医疗质量11医疗质量---实践的、多视角、多层面、多学科、待解的医改视野下的医疗质量狭义角度（传统）广义角度诊断；治疗疗程是长是短；有无医疗伤害等，

体现：-医疗服务的及时性、有效性和安全性，医疗服务质量工作效率；服务态度：医疗技术服务效果可及、连续、完整性医院整体管理质量同时要求体现技术水平、服务质量、工作环境：服务费用（医疗费用控制是否合理）病人的满意度广义的概念=基础质量+环节质量+终末质量

医疗质量的把握医改视野下的医疗质量COMMITTEEONQUALITYOFHEALTHCAREINAMERICA

INSTITUTEOFMEDICINE---2000

相当于每一天发生一起大型喷气式客机（280座）空难《ToErrIsHumanBuildingaSaferHealthSystem》报告披露:PreventableadverseeventsarealeadingcauseofdeathintheUnitedStates.可预防的不良事件in1997,theresultsofthesetwostudiesimplythatatleast44,000andperhapsasmanyas98,000Americansdieinhospitalseachyearasaresultofmedicalerrors.4Deathsduetopreventableadverseeventsexceedthedeathsattributabletomotorvehicleaccidents(43,458),breastcancer(42,297)orAIDS(16,516).51997，美国每年有4.4万--9.8万人死于可以预防的医疗差错，远超交通事故人数、乳腺癌、ais病，经济损失290亿美元。,deathsinhospitalsduetopreventableadverseeventsexceedthenumberattributabletothe8th-leadingcauseofdeath.医疗差错将位列美国居民死因的第八位。每年发生的医疗差错有一半以上可以预防，绝大多数是医疗系统的问题，而非个体操作失误所致。医改视野下的医疗质量14COMMITTEEONQUALITYOFHEALTHCAREINAMERICA

INSTITUTEOFMEDICINE---2001

《CROSSINGTHEQUALITYCHASMANewHealthSystemforthe21stCentury》Asetofperformanceexpectationsforthe21stcenturyhealthcaresystem.一个面向21世纪的卫生保健系统的业绩预期（期望值）。

Asetof10newrulestoguidepatient-clinicianrelationships.设置10个新的规则，以指导临床医生病人关系Asuggestedorganizingframeworktobetteraligntheincentivesinherentinpaymentandaccountabilitywithimprovementsinquality.一个推荐的组织框架，通过质量改进，以更好地适应将支付和问责制的内在的激励结合起来。

Keystepstopromoteevidence-basedpracticeandstrengthenclinicalinformationsystems.促进基于证据的实践（循证医学）和加强临床信息系统的关键步骤。医改视野下的医疗质量2010-2013年委托鉴定纠纷所涉及专科分布及比例15医改视野下的医疗质量

省医学会医疗事故鉴定与医疗损害鉴定数量《侵权责任法》实施后，医疗事故技术鉴定数量下降，医疗损害鉴定数量明显增加。16医改视野下的医疗质量调解成效调解成功率：92.14%94.87%87.26%94.45%17医改视野下的医疗质量一、医改对医疗质量改进的要求

二、转型中医疗质量与安全的现状三、内容：医疗质量控制与评价的浙江做法医改视野下的医疗质量浙江省创新医疗质量监管机制2010年7月，筹备成立浙江省医疗质量控制与评价办公室。2010年10月，省卫生厅下发文《关于印发浙江省实施政事分开医疗质量监管工作方案的通知》。

2011年3月，正式挂牌成立，相对独立的第三方医疗质量管理和评价体系开始运行。医改视野下的医疗质量医改视野下的医疗质量

省质评办挂靠在省医学学术交流管理中心。同时，设立由相关专家组成的技术指导组，对省质评办开展医院管理和医疗质量评价工作进行技术指导。

组织架构

浙江省卫生与计生委浙江省医疗质量控制与评价办公室（挂靠省医学学术交流管理中心）医疗质量管理委员会反馈医疗质量信息提出管理改进政策建议下放医疗质量监管的事务性功能依法指导医疗质量管理开展质量信息公示和通报医改视野下的医疗质量依托医学会、中医药学会及相关学(协)会依托质控中心及技术指导中心依托医院协会、中医药学会及相关学(协)会依托卫生记协及相关组织技术标准与指南技术准入与评估技术应用与培训临床路径实施病人安全目标质量控制与评估质量规范与培训质量监督改进体系评审标准和方法医院质量管理医学中心评审医管相关培训质量信息公布舆情研判反馈第三方问卷调查医疗技术管理执行委员会准入管理浙江省医疗质量管理委员会医疗质量控制与评价办公室医疗质量控制执行委员会医疗机构评价执行委员会质量信息反馈执行委员会过程管理结果管理社会管理医改视野下的医疗质量（一）准入管理：

1、技术准入2、人员准入3、机构准入（二）过程管理：

1、质控监管2、指南指导3、临床路径4、医保管理

（三）结果管理：

1、医疗质量万里行督导检查和

大型医院巡查

2、全省三级医院病历质量评比

3、开展全省绿色医院评审

4、浙江省区域专病中心评审

23对改进医疗质量和医疗安全的努力方向：（四）社会管理：

1、医疗质量信息最终向社会反馈（五）培训提高：

1、医疗质量管理工具使用培训2、组织开展抗菌药物合理应用巡讲。3、开展全省质量管理培训4、组织开展两岸医疗质量竞赛交流

5、提升医学人文水平6、法律的学习和防范

医改视野下的医疗质量目的：促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全。

2009年3月，原卫生部印发《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号），我国于2009年5月1日开始实施医疗技术临床准入及管理工作。24准入管理---严格实行医疗技术准入制度分类内容分级第三类涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源等。国家卫计委第二类安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高。省级卫生行政部门第一类安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。医疗机构医疗技术分类医改视野下的医疗质量国家卫计委公布的第三类医疗技术目录同种器官移植技术变性手术心室辅助装置应用技术自体免疫细胞治疗技术质子和重离子加速器放射治疗技术人工智能辅助诊断技术人工智能辅助治疗技术颜面同种异体器官移植技术口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术颅颌面畸形颅面外科矫治术口腔颌面部恶性肿瘤放疗技术细胞移植治疗技术(干细胞除外)基因芯片诊断技术脐带血造血干细胞治疗技术肿瘤消融治疗技术造血干细胞治疗技术放射性粒子植入治疗技术肿瘤深部热疗和全身热疗技术组织工程化组织移植治疗技术25浙江省卫生计生委确定的

二类技术目录心血管疾病介入诊疗技术脑血管疾病介入诊疗技术血液透析、腹膜透析技术眼科准分子激光治疗技术面部轮廓整形技术高强度聚焦超声技术医用高压氧治疗技术人工假体植入技术肿瘤射频治疗技术心脏死亡器官移植技术外周血管介入诊疗技术综合血管介入诊疗技术妇科内镜诊疗技术呼吸内镜诊疗技术医改视野下的医疗质量协助医政处协调省级质控中心和技术指导中心开展质量管理工作、开展对各质控中心基本情况调查，及时了解各质控中心工作动态，制订《浙江省医疗质量控制中心和医疗技术指导中心管理规范》，积极发挥各质控中心和技术指导中心的作用。26过程管理---依托各质控中心加强质量监管医改视野下的医疗质量开展质控联合检查工作目的：提升医疗质量同质化水平，督促专业管理规范

落实，引导医疗机构开展医疗质量的良性竞争。方法：组织省级各质控中心专家，以专业规范为标准，

实地检查，现场考核。频率：每年二次，上半年、下半年各一次检查前公布标准检查中严守纪律检查后及时反馈汇总后进行通报医改视野下的医疗质量美国医疗质量改进重点推荐方案：医院志愿参加，根据循证医学证据指导临床治疗，基于网络数据库管理，得到医保部门认可。将指南、治疗资源、医生、处方行为、临床路径和健康教育形成完整绩效测评环。卫生部规范性文件省级卫生行政部门规范性文件医院规章制度专业规范、制度、标准、指南跟着指南走（GetwiththeGuidline)过程管理---落实规范指南和核心制度医改视野下的医疗质量卫生部十四项医疗核心制度首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级管理制度分级护理制度术前讨论制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度技术准入制度患者知情同意告知制度

核心制度是规范医疗行为、确保医疗安全的基本保证。

核心制度+业务能力+服务态度=医疗质量。医改视野下的医疗质量

临床路径(clinicalpathway,CP)：美国1980年代提出来的是指病人从入院到出院整个诊疗过程制定详细的诊断、检查、治疗、护理、营养、健康教育计划。是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。—改善医疗质量的国家计划临床路径其本质是按时间计划的诊疗常规，是达到预期医疗效果的诊疗规范，它以医疗结果来引导规范医疗服务过程，是医疗过程质量得以系统化实现的保证；临床路径使分工越来越细的现代医疗机构实现各专业间的沟通与合作，并且在其实施完善中促进部门间的紧密合作。过程管理---推广临床路径试点工作医改视野下的医疗质量施行临床路径作用和目标：“一抓，二降，三提”

抓规范：治疗、检查项目、护理等专业化、标准化、精细化及全程化质量管理降成本：找出最有成本-效益(cost-effective)的治疗模式，降低医疗成本和住院费用。降天数：确定病种标准住院天数，缩短患者住院天数。提质量：对于促进医疗质量的持续改进，规范医疗行为，减少过程随意性，提高医技水平，提高服务质量，改进医疗品质。提效率：协调医院各部门保持一致性，提高工作效率。提满意：让大部份病人可以接受的医疗模式。医改视野下的医疗质量严格指标考核：住院患者次均费用、平均住院天数、自费药品比例，而这些指标也是医疗质量指标管理的具体内容。指标分解监控：医保和科室分别进行相应的考核，并定期进行通报、分析。制订改进措施：帮助超标科室查找原因，改进措施，降低指标。32过程管理---加强医保管理提升医疗质量医改视野下的医疗质量DRGs(DiagnosisRelatedGroups)

译作“诊断相关疾病组”DRGs根据患者的年龄、性别、临床诊断、治疗方式、合并症与并发症、病症严重程度及转归等，将临床过程相近，费用消耗相似的病例归为一组进行管理的系统。DRGs综合考虑了疾病严重程度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs的应用：

1、医疗费用管理

2、医院医疗服务质量绩效评价医改视野下的医疗质量人才下沉、资源下沉，提升服务能力，提升服务效率。优化医疗资源配置，让群众就近享受优质医疗服务。目的浙北—杭州、湖州、嘉兴浙东—宁波、绍兴、舟山浙中—金华、衢州、丽水浙南—温州、台州专病中心的区域划分34结果管理---建立浙江省区域专病中心医改视野下的医疗质量区域专病中心名称目录（20个）骨科心血管内科产科急诊医学科神经外科儿科普通外科重症医学科泌尿外科呼吸内科血液内科妇科肿瘤科消化内科麻醉科眼科肾病科感染科（含结核病）神经内科心胸外科2013年9月首批评审8个专业35医改视野下的医疗质量区域专病中心名称目录（20个）骨科心血管内科产科急诊医学科神经外科儿科普通外科重症医学科泌尿外科呼吸内科肾病科消化内科肿瘤科妇科麻醉科眼科血液内科感染科（含结核病）神经内科心胸外科2014年评审6个专业362015年评审6个专业医改视野下的医疗质量医疗质量监管进入大数据时代

随着医院信息系统（HIS）、电子病历（EMR）、影像归档和通信系统（PACS）、实验室信息管理系统（LIS）等信息化建设的日趋成熟，使实时环节质控、全程互动质控成为可能。

EMRHISLIS门诊输液财务管理内网OA重症监护后勤物资RIS手术麻醉PACS其他医院临床信息集成平台37结果管理---建立全省信息化医疗质量监管医改视野下的医疗质量用数据说话38