肾脏疾病检查

尿液生成肾组织基本结构

肾单位

(nephron)

是肾脏生成尿液的基本功能单位，由肾小体和肾小管组成,它与集合管共同完成泌尿功能。肾脏基本结构与功能的完整性，是完成泌尿功能的基础。

尿的生成与排出由肾脏完成，包括肾小球的滤过、肾小管的重吸收和肾小管与集合管的分泌。肾脏通过泌尿过程排泄大量代谢终产物。肾小球滤过(glomerularfiltration）滤过膜

肾小球的毛细血管内皮细胞、基膜与肾小囊脏层上皮细胞共同组成。

屏障作用:主要指孔径屏障与电荷屏障。滤过膜的通透性。

肾小管与集合管重吸收

肾近曲小管是重吸收的主要场所，滤过液中的小分子蛋白质、葡萄糖、氨基酸、乳酸等生理浓度的物质，在此处几乎全部被重吸收，而各种离子如HCO3-、K+、Ca2+、Na+、Cl-、PO43-、Mg2+、大部分水以及部分尿素、尿酸也被重吸收，但有些代谢终产物如肌酐等则完全不被吸收。

肾脏疾病检查内容尿液检查肾功能检查一般性状检查化学检查显微镜检查肾小球功能肾小管功能肾脏疾病检查临床意义1.协助泌尿系统疾病的诊断和疗效的观察2.协助其他系统疾病的诊断3.用药的监护第一节尿液标本的收集与保存一、尿液标本的收集1、采集清洁、干燥容器收集，避免污染2、成年女性留尿时，注意避开月经期，防止阴道分泌物的混入。3、标本应在半小时内送检。二、尿液标本类型（根据检测目的不同分）1、首次尿或晨尿：尿液检测一般以清晨首次尿为好。2、随机尿：用于门诊及急诊病人的临时检验。3、24h尿：如果需要测定24h期间溶质的排泄总量。4、餐后尿：通常在午餐后2h收集尿标本，此标本对病理性糖尿、蛋白质检测较敏感。5、中段尿：微生物检查尿标本。三、尿液标本保存尿液常规检测应在标本收集后2h完成。尿液标本收集后长时间放置：pH变化、尿糖消失、结晶析出等。保存方法冷藏：2～8℃6～8h化学防腐剂甲苯：尿糖、尿蛋白甲醛：细胞与管型麝香草酚：电解质、结核杆菌盐酸、冰乙酸第二节尿液一般性状检查尿量尿外观：颜色与透明度尿气味尿比密一、尿量【参考值】1000～2000ml/24h【临床意义】1、尿量增多：

24h尿量超过2500ml,称为多尿（polyuria）暂时性多尿内分泌疾病：糖尿病、尿崩症肾脏疾病2、尿量减少：尿量低于400ml/24h或17ml/h,称为少尿（oliguria）尿量低于100ml/24h,称为无尿（anuria）肾前性少尿：血容量的减少引起的肾小球滤过不足肾性少尿肾后性少尿：尿路梗阻或排尿功能障碍二、尿液外观【参考值】清澈透明，淡黄色至深黄色【临床意义】1、血尿：尿液内含有一定量的红细胞，可呈淡红色云雾状、洗肉水样或混有血凝块。

肉眼血尿：每升尿液中含血量超过1ml,即可出现淡红色。

镜下血尿：镜检时每高倍视野红细胞平均>3个。多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核等，也可见于血液系统疾病，如血友病、血小板减少性紫癜等。2、血红蛋白尿或肌红蛋白尿尿液呈浓茶色、红葡萄酒色或酱油色

血红蛋白尿多见于严重的血管内溶血如溶血性贫血、血型不合的输血反应等

肌红蛋白尿常见于挤压综合征、缺血性肌坏死。正常人剧烈运动也可偶见。3、胆红素尿尿液呈豆油样改变，振荡后出现黄色泡沫且不易消失。常见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。4、脓尿或菌尿尿液呈白色混浊（脓尿）或云雾状（菌尿），加热或加酸均不能使混浊消失。脓尿和菌尿见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎等。5、乳糜尿或脂肪尿尿中混有淋巴液而呈稀牛奶状称为乳糜尿，若同时混有血液，称为乳糜血尿。常见于丝虫病及肾周围淋巴管梗阻。尿液中出现脂肪小滴，则称为脂肪尿。脂肪尿见于脂肪挤压损伤、骨折和肾病综合征等。三、气味【参考值】微弱芳香味【临床意义】1、氨味：慢性膀胱炎及尿潴留等。

2、蒜臭味：有机磷中毒。

3、烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒

4、鼠臭味:苯丙酮尿症四、尿比密（SG）指4℃条件下尿液与同体积纯水的重量之比。尿比密受尿液中的溶质与尿量的影响。可粗略判断肾小管的浓缩与稀释功能。【参考值】1.015～1.025【临床意义】1、尿比密增高：

血容量不足导致的肾前性少尿、糖尿病、肾病综合征。2、尿比密降低：大量饮水、尿崩症、慢性肾衰、肾小管间质病变等。一、尿酸碱度（pH）【参考值】pH约6.5，波动在4.5～8.0【临床意义】尿pH降低：见于酸中毒、高热、代谢性疾病如糖尿病、痛风、低血钾性碱中毒(肾小管分泌H+增强，尿酸度增高)等。

尿pH增高：见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、肾小管性酸中毒等。用药监测如溶血反应时，口服NaHCO3碱化尿液，促进溶解及排泄血红蛋白；尿路感染时，使用多种抗生素，需碱化尿液以加强疗效。或通过酸化或碱化尿液增加某些结晶的排泄率，可用于泌尿系统结石的预防。二、尿蛋白(PRO)【原理】尿蛋白产生的机制①肾小球滤过膜的损伤②肾小管病变导致其重吸收功能受损③血浆中小分子蛋白成分增加，超过肾小管重吸收能力④肾小管分泌T-H糖蛋白增加【参考值】尿蛋白定性试验阴性，定量试验0～80mg/24h。【临床意义】

蛋白尿

定量>150mg/24h定性：阳性(+)

生理性蛋白尿

指在人体机能正常情况下出现的短暂性蛋白尿，一般不具有病理意义。1.功能性蛋白尿泌尿系统无实质性病变，暂时出现的良性蛋白尿。见于剧烈运动、寒冷、情绪激动等因素引起肾小球内动力学改变而发生。尿蛋白定性不超过+，定量不超过0.5g/24h，常为一过性蛋白尿。2.体位性（直立性）蛋白尿直立时出现蛋白尿，而卧位时尿蛋白消失，无血尿、高血压、水肿等异常表现。主要是脊柱前凸时压迫下腔静脉，使肾静脉淤血所致。

对肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的诊断分型、预后判断极为重要。

1、肾小球性蛋白尿(glomerularproteinuria)2、肾小管性蛋白尿(tubularproteinuria)3、混合性蛋白尿(mixedproteinuria)4、溢出性蛋白尿(overflowproteinuria)5、组织性蛋白尿(histicproteinuria)6、假性蛋白尿(falseproteinuria)病理性蛋白尿是最常见的一种蛋白尿。选择性蛋白尿：白蛋白为主，并有少量小分子量蛋白如β2-M,尿中无大分子蛋白，典型病种是肾病综合症。非选择性蛋白尿：有血浆蛋白成分,不同分子量蛋白质均有,提示肾小球毛细血管壁有严重的损伤断裂.见于各类原发性的肾小球肾炎及继发性肾小球肾炎,治疗反应不佳,预后不良。1.肾小球性蛋白尿

(一)原理感染或中毒所致肾小管损害或继发于肾小球疾病时，近曲小管损伤，重吸收能力下降，出现的蛋白尿称之为肾小管性蛋白尿。

(二)表现尿蛋白以小分子蛋白为主。表现为β2M、溶菌酶升高;尿白蛋白正常或轻度升高。尿蛋白定量：1-2g/24h。定性：为+→++。2.肾小管性蛋白尿（三）临床联系肾小管间质病变：间质肾炎、感染性肾盂肾炎、Fanconi综合症、慢性失钾性肾炎。中毒性肾间质损害：重金属中毒、有机溶剂如苯、四氯化碳以及抗生素如卡那霉素、庆大霉素、多粘菌素等引起肾小管上皮细胞坏死。一些中草药如木通、马兜铃等可引起高度选择性肾小管蛋白尿，常伴有明显管型尿。同时具有肾小球性蛋白尿和肾小管性蛋白尿的特点肾小管+肾小球蛋白尿肾小管和肾小球同时受累3.混合性蛋白尿｝4.溢出性蛋白尿因血浆中出现异常增多的低分子量蛋白质（如血红蛋白、肌红蛋白、免疫球蛋白轻链等），超过肾小管吸收能力所致的蛋白尿。见于溶血性贫血、多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病等。凝溶蛋白BJP在pH4.9土0.1时，加热至40℃～60℃时可以凝固，温度升至90℃～100℃时可再溶解，而温度降低至56℃左右，又可重新凝固，故又称为凝溶蛋白，这是BJP的重要特性。5.组织性蛋白尿由于肾组织被破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，多为低分子量蛋白尿，以T-H糖蛋白为主要成分。6.假性蛋白尿由于尿液中混油大量血、脓、黏液等成分而导致蛋白定性试验阳性。一般不伴有肾本身损害，经治疗很快恢复正常。三、尿糖(GLU)【原理】尿糖产生的机制正常尿液中可有微量葡萄糖。①血糖异常升高超过肾糖阈值（>8.88mmol/L）。②肾单位回收葡萄糖能力下降所致肾糖阈值降低。【参考值】尿糖定性试验阴性，定量试验0.56～5.0mmol/24h。【临床意义】糖尿(glucosuria)

当血糖浓度超过8.88mmol/L时，尿中糖含量增加，这时肾单位对葡萄糖的重吸收能力达到饱和。糖定性实验阳性的尿液称为糖尿。一般指葡萄糖尿。(1)血糖增高性糖尿（hyperglycemicglycosuria)

①糖尿病：胰岛素----糖利用降低②其他内分泌性疾病：甲亢、嗜铬细胞瘤③其他：肝硬化、胰腺癌、胰腺炎等

尿糖检查，主要作为糖尿病的筛检和病情判断的检测指标，但尿糖检查时，应同时检测血糖，以提高诊断准确性。(2)血糖正常性糖尿

(normoglycemicglyeosuria)

又称肾性糖尿。出现糖尿的原因是由于肾小管对滤过液中葡萄糖重吸收能力减低，肾糖阈减低所致的糖尿。常见的有家族性肾性糖尿为先天性糖尿，新生儿糖尿，后天获得性肾性糖尿可见于慢性肾炎、肾病综合征伴有肾小管损伤者；妊娠期或哺乳期糖尿。(3)暂时性糖尿

①生理性糖尿②应激性糖尿

(4)其他糖尿

乳糖尿见于妊娠或哺乳期妇女；半乳糖尿见于先天性半乳糖血症；果糖尿见于原发性果糖尿，又称实质性果糖尿。(5)假性糖尿

尿中含有还原物质导致结果假阴性。四、尿酮体(KET)【原理】

-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称。当体内糖分解代谢不足时，脂肪分解代谢增加但氧化分解不完全，血中酮体升高，过多的酮体从尿中排出，称为酮尿(ketonuria)。【参考值】尿酮体定性试验阴性【临床意义】(1)糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis)

糖尿病患者一旦有酮尿出现，应考虑酮症酸中毒或其先兆。(2)非糖尿病性酮症者在婴儿或儿童可因发热、严重呕吐、腹泻、未进食等出现酮体升高。妊娠妇女因严重妊娠反应、剧烈呕吐、消化吸收障碍等出现尿酮体阳性。肝硬化、酒精性肝炎等五、尿胆红素(BIL)、尿胆原(UBG)与尿胆素(urobilin)

尿胆红素、尿胆原及尿胆素，俗称尿三胆。

黄疸（Jaundice）的定义：由于血清中胆红素升高（>34.2

mol/L）致使皮肤、粘膜、巩膜以及其他组织和体液发生黄染的症状和体征。38通过肾脏滤过称尿胆红素不能通过肾脏滤过不能通过肾脏滤过溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸病因和发病机制4041

42不同类型黄疸的鉴别诊断标本指标健康人溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁郁积性黄疸血清总胆红素正常未结合胆红素正常正常或结合胆红素正常或正常尿液颜色浅黄深黄深黄深黄尿胆原阴性或弱阳性强阳性阳性阴性尿胆素阴性阳性阳性阴性胆红素阴性阴性阳性阳性粪便颜色黄褐色深色黄褐色白陶土色粪胆素正常减低或正常减低或消失尿显微镜检查一、细胞红细胞白细胞和脓细胞上皮细胞复层扁平上皮细胞移行上皮细胞肾小管上皮细胞（1）红细胞在未经染色的新鲜尿沉渣中，红细胞呈淡黄色，轻度反光，双凹盘样。在浓缩的高渗尿液中，红细胞皱缩、变小、呈棘形。在稀释或低渗尿液中，血红蛋白逸出，红细胞肿胀呈影细胞。【参考值】0～3个/HP，0～5个/μl【临床意义】1、尿沉渣镜检红细胞>3个/HP，称为镜下血尿。2、多形性红细胞>80%，称为肾小球源性血尿。见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎、紫癜性肾炎等。3、多形性红细胞<50%，称为非肾小球源性血尿。见于肾结石、泌尿系统肿瘤、肾盂肾炎、肾结核等。（2）白细胞和脓细胞白细胞：体积较RBC为大，呈圆球形，外形完整、无明显退行性变，胞浆清楚、细胞浆内颗粒清晰可见，常分散存在脓细胞：炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞，外形不规则，结构模糊，浆内充满粗大颗粒，核不清楚，细胞常粘连成团，细胞间界限不明显【参考值】0～5个/HP，0～10个/μl【临床意义】大量白细胞，多为泌尿系统感染。如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎。

注意女性阴道分泌物污染。（3）上皮细胞A.复层扁平上皮细胞来自尿道前段，又称之为鳞状上皮细胞。尿中大量出现并伴有白细胞、脓细胞，见于尿道炎。B.移行上皮细胞表层移行上皮细胞：主要来自膀胱，又称为大圆上皮细胞。中层移行上皮细胞：主要来自肾盂，又称为尾形上皮细胞。底层移行上皮细胞：主要来自输尿管、膀胱和尿道，又称为尾形上皮细胞。【参考值】无或偶见。【临床意义】输尿管、膀胱、尿道有炎症时可出现，大量出现应警惕移行上皮细胞癌。

C.肾小管上皮细胞来自近曲和远曲肾小管，又称之为肾细胞。【临床意义】尿中出现提示肾小管病变，对肾移植术后有无排斥反应有一定意义。

二、管型管型是蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。管型的形成条件：①尿中清蛋白、肾小管上皮细胞产生的T-H糖蛋白是构成管型的基质。②肾小管有使尿液浓缩和酸化的能力 浓缩：提高蛋白质的含量，提高盐类的浓度酸化：能促进蛋白的沉淀③有可供交替使用的肾单位两边平行，两端钝圆的长条形圆柱体长短、粗细取决于形成部位肾小管的直径和条件，也取决于肾小管上皮细胞的状态管型基本形态透明管型管型细胞管型颗粒管型红细胞管型白细胞管型肾上皮细胞管型

管型蜡样管型脂肪管型宽大管型其他管型类管型混合细胞管型

粗颗粒管型细颗粒管型细菌管型结晶管型粘液丝

假管型

类圆柱体

透明管型无色半透明圆柱形，内部结构均匀，大小、长短不一，两边平行，两端钝圆，一般平直或略有弯曲，有时附有少量颗粒和个别细胞见于生理性和病理性情况。细胞管型管型内细胞含量超过去时1/3，依其管型基质中所含细胞不同，可分为各种细胞管型，示肾脏病变处于急性期，临床意义同细胞类型。管型基质内含有颗粒量超过1/3面积时粗颗粒管型：管型内充满粗大而浓密的颗粒，量超过1/3，外形较宽易折断，一般不很长，常吸收色素而呈黄褐色见于慢性肾炎、肾盂肾炎等。细颗粒管型：管型内含较多的细小而稀疏的颗粒，量超过1/3，灰色或微黄色见于慢性肾炎、急性肾小球肾炎后期。颗粒管型脂肪管型管型内含多量脂肪滴，脂滴大小不等、圆形、折光性强

见于肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作宽大管型在透明管型基质上带有大量颗粒，外形宽大而长，不甚规则，（可为一般的确2~6倍，尿长期滞留所致）易折断，有时呈扭曲状

见于慢性肾衰竭少尿期，提示预后不良。肾功能不全管型形似透明管型，常呈带蜡光的浅灰色或淡黄色，质地较厚，外形宽大，易断裂，边缘有切迹，末端整齐，呈折断状或扭曲状见于严重的肾小管病变坏死，预后不良。蜡样管型waxycast蜡样管型类园柱体：形似透明管型但有一条尖削的螺旋形尾巴，可能是集合管产生的粘液丝粘液丝：多为长线条形，粗细不等，边缘不整齐，一端尖细、弯曲、分叉、略似透明管型假管型：粘液丝纤维状物，粘附非晶形盐所成类管型三、结晶1、易在碱性尿中出现的结晶体：磷酸钙、碳酸钙和尿酸钙晶体等2、易在酸性尿中出现的结晶体：草酸钙、胆红素、酪氨酸、亮氨酸、胱氨酸和尿酸晶体等。【临床意义】结晶体经常出现于新鲜尿中并