护理查房课件

护理查房保11---朱晓清护理查房-2目录病史简介护理问题相关知识护理查房-2一般情况27床，金吉军，男，38岁诊断：先天性胆道扩张症4型，PTCD术后胆道出血，阻黄主诉；突发右上腹疼痛半天体检：神志清楚，精神差，皮肤巩膜黄染右上腹可见PTCD引流管一根，外界引流袋，可见血性液体引流出，右上腹压痛阳性，无反跳痛护理查房-2现病史患者一周前因眼黄，尿黄就诊我科，确诊为先天性胆管扩张4型，8.16日在我科行B超引导下PTCD术，术后顺利，胆汁引流通畅，与20号出院，21号凌晨2点在家中出现右上腹疼痛，伴眼黄尿黄，伴恶心呕吐，呕吐物为胃容物，无寒战高热，与21日下午15点33分急诊入院护理查房-2治疗经过8.21急诊B超示；胆总管部位低回声区内部密集光点考虑胆总管囊肿伴出血，右肝内胆管小结石8.2I下午16:50测血压低86/47，P135,医嘱与多巴胺200mg应用，建立中心静脉，下病重，记24小时尿量8.22生化提示肾功能损害严重，急性肾功能不全，考虑可能是失血性休克造成血容量不足引起肾缺血所致，与输注红细胞血浆补充血容量，止血等对症支持8.23患者生命体征平稳，与暂停多巴胺应用护理查房-2治疗经过8.25.26.27患者PTCD引流管无胆汁引流出体检示腹平软，右上腹压痛阳性，无肌卫及反跳痛，26号B超示腹腔积液，最大深度45mm,考虑PTCD管脱落，治疗上继续与抗炎，止血对症处理，维持水电解质平衡8.28患者主诉腹痛，腹胀加剧，右上腹压痛明显，反跳痛可疑，复查B超示腹腔积液，最大深度56mm，考虑胆漏，胆汁性腹膜炎，与急诊手术护理查房-2治疗经过8.28患者急诊在气管麻醉下行腹腔冲洗+胆道外引流术中见腹腔粘连，盆腔，肝周及脾窝可见大量胆汁渗出约1500ml，置入T管，盆腔引流管和右上腹膈下双套管各一根，8.29停心电监护，改q6h监测BP.P护理查房-2治疗经过8.31患者生化提示肝肾功能好转，黄疸较前减退，与拔除右上腹膈下双套管，嘱其进流质饮食9.7腹部B超示腹腔未见明显包块和积液，与拔除盆腔引流管9.8-9.13患者发热最高达39.3，考虑胆道感染，与天册0.3gbid应用护理查房-2辅助检查日期白细胞谷草谷丙肌酐尿素氮总胆红素间接胆红素白蛋白血红蛋白8.2115.671177229524.1739878.424.2728.3010.39364320622.523833.726.4919.410.10475016011.45187.923.731.2919.1110.68343619715.97134.816.733.487护理查房-2护理问题体液不足疼痛营养失调低于机体需要量焦虑恐惧生活自理能力下降体温过高护理查房-2体液不足----与胆道出血致失血性休克有关

制定时间；8.21预期结果；患者能维持体液平衡，生命体征平稳护理措施；与心电监护，每15-30分钟观察生命体征变化，建立有效的静脉通道，根据CVP合理补液，应用多巴胺等血管活性药物，并且注意观察患者意识，皮温色泽及24小时尿量的变化效果评价；8.23停用多巴胺，生命体征平稳，护理查房-2疼痛---与管道滑脱，手术切口有关制定时间；8.21预期结果；使患者疼痛感减轻护理措施；予胃肠减压减轻腹胀，予抗炎利胆、解痉药物，另外可通过听音乐，聊天等分散注意力，观察患者腹痛的部位，性质，程度，8.25患出现腹膜炎表现，与急诊手术，术后对于切口剧烈疼痛的可落实医嘱与杜冷丁，凯芬等对症应用。效果评价；8.29术后第2天疼痛得到控制痛感减轻护理查房-2营养失调低于机体需要量----与胆道疾病致长时间摄入不足，消耗增加有关

制定时间；8.21预期结果；营养状况得到改善护理措施；禁食期间，通过静脉补充营养病情稳定后，8.31医嘱予进口进食后，可给予低脂高热量，高蛋白，清淡易消化的饮食效果评价；患者营养得到补充，营养状态得到改善，NA,K,CL基本在正常范围内,护理查房-2生活自理能力下降---与疾病致长时间卧床，体质虚弱有关制定时间；8.21预期结果；病人生活基本能够自理护理措施；评估患者的自理能力，协助患者日常洗漱，做好生活护理，及时巡房，了解患者所需，指导病人做一些床边活动效果评价；9.6患者由一级护理改二级护理，自理能力A改为B,生活基本能够自理护理查房-2焦虑恐惧---担心疾病的发展预后有关制定时间；8.21预期结果；病人情绪稳定护理措施；向病人家属讲解疾病的知识，成功的案例，消除疑虑。经常与其交流了解心中感受，做各项操作前向病人解释清楚效果评价；8.30病人各项指标好转，精神放松，与病友能很好交流，情绪稳定护理查房-2体温过高---与胆道感染有关制定时间；9.8预期结果；感染得到控制，体温恢复正常护理措施；物理降温，药物降温，抗生素控制体温效果评价；患者血象逐渐下降至正常，号以后体温在38.0度以下护理查房-2先天性胆管扩张症又名先天性胆总管囊肿，病变可以发生在肝先天性胆管扩张症内、肝外胆道的任何部位，好发于胆总管。根据部位、形态、数目等有多种类型，临床表现亦有所不同。护理查房-2分型1型，扩张型。从胆总管起始部位到胰腺后的胆总管均呈囊性扩张。囊肿通常直径为6-18cm，可容300-500ml胆汁，较大儿童甚至可达1000-1500ml。护理查房-2分型Ⅱ型，胆总管憩室型。较少见，仅占2-3.1%，在胆总管侧壁有囊肿样扩张，囊肿以狭窄的基底或短蒂与胆总管侧壁连接胆管的其余部分正常或有轻度扩张。护理查房-2分型Ⅲ型，胆总管囊肿脱垂罕见，仅占1.4%。病变表现为胆总管末端扩张并疝入十二指肠内，此型在临床上有时被误诊为十二指肠内息肉或肿瘤。护理查房-2分型Ⅳ型：肝内外胆管扩张。有二个亚型：Ⅳa多发性肝内和肝外囊状扩张.IVb多发性肝外胆管扩张护理查房-2分型V型：肝内胆管扩张（Caroli病）。肝内胆管多发性囊性扩张，肝外胆管也呈囊性扩张。扩张的囊壁因炎症、胆汁潴留以致发生溃疡，甚至癌变，其癌变率为10%，成人接近20%，较正常人群高出10-20倍。囊性扩张的胆管腔内也可有胆石形成，成年人中合并胆石者可高达50%.护理查房-2护理查房-2临床表现典型表现为腹痛腹部包块和黄疸三联症护理查房-2并发症病变部的囊状扩张和远端胆管的相对狭窄所引起的胆汁引流不畅甚或阻塞是导致并发症的根源。主要并发症有

1.复发性上行性胆管炎

2.胆汁性肝硬变

3.胆管穿孔或破裂

4.复发性胰腺炎

5.结石形成和管壁癌变护理查房-2治疗1.)外引流术-----严