核心制度的解读课件

核心制度解读

锡盟医院护理部

景艳云核心制度的解读

现状：医院的核心制度不完善。医务人员尤其是管理者不熟悉核心制度核心制度执行不力。核心制度的解读

执行核心制度的现实意义规范医疗行为，发挥团队合作精神。提高医疗质量，保障医疗安全。核心制度的解读

医疗质量和医疗安全的核心制度

包括：1首诊负责制2三级医师查房制度3会诊制度4疑难病例讨论制度5危重患者抢救制度6术前讨论制度7技术准入制度8手术分级制度9病历书写基本规范与管理10临床用血审核制度11分级护理制度12查对制度13交接班制度核心制度的解读

护理核心制度包括：交接班制度查对制度分级护理制度安全输血制度患者身份识别制度

腕带管理制度不良事件报告制度

核心制度的解读

第一章、综合医院分级护理

指导原则（试行）本指导原则自2009年7月1日施行。优质护理服务是按照哪几个规范性文件要求开展的护理工作？《住院患者基础护理服务项目（试行）》《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》《综合医院分级护理指导原则（试行）》《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》等。核心制度的解读

第一节总则一、为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本原则。二、分级护理是指患者住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。核心制度的解读

第一节总则

三、临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。四、医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制定、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。核心制度的解读

第二节分级护理原则确定患者的护理级别，应当以患者的病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。核心制度的解读

第三节分级护理要点五、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解病人的反应；

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4、提供护理相关的健康指导。核心制度的解读六、具备以下情况之一的患者，

可以确定为特级护理：

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2.重症监护患者；

3.各种复杂或大手术后的患者；

4.严重创伤或大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。核心制度的解读七、特级护理患者的护理要点：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3.根据医嘱，准确测量出入量；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.保持患者的舒适和功能体位；

6.实施床旁交接班。核心制度的解读核心制度的解读八、具备以下情况之一的患者，

可以确定为一级护理

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。核心制度的解读九、一级护理患者的护理要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.提供护理相关的健康指导。核心制度的解读十、具备以下情况之一的患者，

可以确定为二级护理1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。核心制度的解读

十一、二级护理患者的护理要点：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5.提供护理相关的健康指导。核心制度的解读十二、具备以下情况之一的患者，

可以确定为三级护理

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。核心制度的解读

十三、三级护理患者的护理要点：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.提供护理相关的健康指导。核心制度的解读具备以下情况之一的患者特级护理一级护理二级护理三级护理1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。核心制度的解读护理要点特级护理一级护理二级护理三级护理1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3.根据医嘱，准确测量出入量；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.保持患者的舒适和功能体位；

6.实施床旁交接班。1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.提供护理相关的健康指导。1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。核心制度的解读特级护理

具备以下情况之一的患者1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要点包括1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3.根据医嘱，准确测量出入量；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.保持患者的舒适和功能体位；

6.实施床旁交接班。核心制度的解读一级护理患者

护理要点包括1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.提供护理相关的健康指导。

具备以下情况之一的患者1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。核心制度的解读二级护理患者

具备以下情况之一的患者1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。

护理要点包括1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。核心制度的解读

三级护理患者

具备以下情况之一的患者三级护理1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要点包括1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。核心制度的解读护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医生沟通。核心制度的解读

第二章

查对制度医嘱查对制度服药注射输液查对制度输血查对制度手术查对制度供应室查对制度核心制度的解读

应做到使用药品前，要查。给药前、配药时，要查。手术、输血时，要查。落实双人核对。核心制度的解读

第二章查对制度

一、医嘱查对制度：

1.处理医嘱时，要记录执行时间、签全名。转抄至治疗卡上，并双人核对。经核对若有疑问的医嘱必须问清或核对清楚后才能执行，一些特殊治疗，必需签执行时间、执行人，并按要求双签名（如：输血、皮试、血交叉等）。

2.医嘱必须班班查对，每周定时大查对两次，大查对时必须两人以上，并且有护士长参加。ICU/CCU每日进行大查对。特别建议：病区护理单元每日下午应将新入、手术、转入、重整的医嘱进行大查对！！！

3.抢救病人或手术时，医生下达口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行。并保留用过的空安瓿。

4.各类医嘱均由两名护士进行查对，每日医嘱班班查对。核心制度的解读核心制度的解读核心制度的解读

医嘱做到“五不执行”口头医嘱不执行医嘱不全不执行医嘱不清不执行用药时间、剂量不准确不执行自备药无医嘱不执行核心制度的解读二、服药、注射、输液查对制度：1.服药、注射、输液包括各种操作前如：导尿、下胃管、采血、吸氧等。

三查：操作前、中、后查。新：摆药后查、服药注射处置前查、注射处置后查。八对：对床号、姓名、药名、浓度、用法、剂量、时间、有效期。

2.摆药后必须经第二人核对后方可执行。

3.对易致敏的药，给药前应仔细询问患者有无过敏史。使用毒、麻剧限药时，要经过反复核对。

4.静脉给药时注意药液有无变质，瓶口松动、裂隙。配置液体要检查药液有无混浊，同时使用多种药物时，要注意药物的配伍禁忌。核心制度的解读核心制度的解读核心制度的解读查对不到位教训核心制度的解读

三、输血查对制度：

1.采集血标本时，两人持输血申请单核对患者，无误后方可采血配型。

2.取血时，取血人员与输血科人员查对配血报告单、血袋及血液性状，无误后方可取血。核心制度的解读

三、输血查对制度：三查：查血的有效期、血液的质量、输血装置的完好性。八对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果（包括亚型）、血液的种类、剂量。

3.输血前必须经两人核对血液性状，持配血报告单、血袋核对患者，无误后方可输血。

4.输血完毕必须将血袋及不良反应回报单及时送回输血科。核心制度的解读

四、手术室患者查对制度：1.术前准备及接病人时，应查对患者的科室、床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（包括左、右）。

2.查术前用药情况，药物过敏实验结果，备血情况等。

3.查手术包的名称、有效期，包内的灭菌指示剂及手术器械是否齐全。

4.凡体腔或深部组织手术，关闭前必须核对纱垫、纱布及各种器械的数目，核对正确才能关闭。

5.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对。核心制度的解读

备：手术室患者查对制度：

1.六查十二对：

六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2.手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送病区。

3.手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。核心制度的解读核心制度的解读核心制度的解读核心制度的解读

五、供应室查对制度：1.准备器械包时，要查对名称、数量、质量及清洁处理情况。

2.发放无菌物品时，要查对名称、有效期。

3.回收用物时，查数量、质量，有无破损及清洁处理情况。

4.灭菌时查温度、压力、时间。灭菌后查灭菌效果指示剂及有无湿包等情况。

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备：供应室查对制度：

1.回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2.清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、没洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3.包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4.灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

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备：供应室查对制度：

5.灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。

6.发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7.随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8.及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

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第三章交接班制度

1.值班人员必须坚守岗位，认真履行岗位职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2.每班必须按时交接班，接班者必须提前15分钟到病房，交接物品及病人情况。在接班者未接清之前，交班者不得离开岗位。

3.值班者必须在交班之前完成本班的各项护理工作，并做好各项记录，处理好用过的各项物品，包括物品的消毒、整理、归位等。

4.遇到特殊情况应详细交班，与接班者共同做好交接班工作方可离去，白班应为夜班做好物品的准备。

5.接班时发现患者病情、治疗、护理、器械、物品等不符时，应立即查问。接班时发现的问题，由交班者负责；接班后发生的问题（包括发现的问题），由接班者负责。核心制度的解读

第三章交接班制度

6.交接内容应全面、有条理、重点突出。对危重抢救和当日大手术的病人必须做到口头、书面和床头交接。

7.交接的内容和要求：（1）交清交班报告楣栏各项如：原有、现有、出院、转出、新入、转入、手术、分娩、危重、特殊治疗、特殊检查的患者。（2）床头交接共同查看危重、抢救、昏迷、大手术、卧床生活不能自理患者的病情。如生命体征、输液、皮肤、各种引流管、卧位、特殊仪器的使用，专科治疗执行情况等。（3）交接者共同巡视，检查有无不安全的因素及病房清洁、整齐、安静等。核心制度的解读

特别提醒重大问题及时报告！核心制度的解读核心制度的解读

交班方法

1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取口头交接。

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四、安全输血制度（一）1、护士接到输血医嘱时，两人认真核对医生填写的“输血申请单”。2、采集血标本时，管床医生/护士持输血申请单及贴有采血条码的试管至患者处，当面核对床号、姓名、年龄、住院号、科室、门/急诊号、血型和诊断，确认无误后方可采血。3、采血时禁止同时采取两个患者的血标本，以免发生混淆。4、有医护人员或专门人员将采血者血样与输血申请单送交输血科。5、取血时必须携带取血登记本。取血护士与输血科人员双方共同核对。（1）受血者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室/门急诊号、血型（包括RH因子）、血液成分、血量、输血记录单内容；（2）核对血袋标签、献血者条形码编号、血型（包括RH因子）、血液的有效期；（3）检查血袋有无破损渗液、血袋内血液有无溶血及凝块，双方核对无误签字。核心制度的解读

四、安全输血制度（二）6、血液领回病房后，有两名医护人员共同负责核对。7、输血应按照医嘱，严格执行无菌操作技术，将血液或血液成分用输血器进行输注。8、输血前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物，库存血不得加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起不良反应。9、输血时，必须由两名医护人员携带病历至床旁，用两种识别患者的方法再次核对患者床号、姓名、血型（包括RH因子）及交叉配血试验结果。严格执行“三查十对”，三查即查血的有效期，血液质量、输血装置是否完好；十对即对受血者床号、姓名、性别、住院号、血型鉴定单、交叉配血试验结果、供血者血袋条形编码号、血液成分、血量、血袋编号。核心制度的解读

四、安全输血制度（三）10、护士在采集血标本及输血时，应至少同时使用两种识别患者的方法进行核对。所有患者除应用床头卡识别外，清醒患者另外使用“反问式”的识别方法，手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者另外使用“腕带”识别。11、如为库存血，需在室温下放置15-20分钟后再输入，放置时间不得过长（30分钟内），以免发生污染。12、输血前、后静脉滴注生理盐水冲洗管道，连续输用不同供血者的血液时，两袋血之间要用生理盐水冲洗输血管道。13、输血过程中应掌握先慢后快原则，开始输血时速度宜慢，观察15分钟无不良反应后，再根据病情和年龄调整输注速度。输血过程和输血后30分钟内都必须严密观察有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。14、输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。并将血袋及时送回输血科，输血记录单附在病历中保存。核心制度的解读

附：出现异常情况：处理措施1、减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通道。2、立即通知值班医生和血库值班人员，并及时检查、治疗和抢救，查找原因，做好记录。3、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维持通道，积极配合抢救，并保留剩余的血液及输血器具，以供检查分析原因。核心制度的解读核心制度的解读核心制度的解读

患者身份识别制度1、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。2、医护人员在各项诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、床号2种方法确认患者身份。3、病情危重、意识障碍、新生儿、产妇、儿童、围手术期患者使用镇静药期间、语言交流障碍的患者必须按规定使用“腕带”标识。4、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双人核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房主班护士负责填写，责任护士负责佩戴。核心制度的解读

患者身份识别制度5、护士在使用“腕带”作为识别标识时，必须双人核对后方可使用，若损坏需要更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位肢体血运情况及皮肤有无擦伤。6、介入治疗或有创治疗活动，标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。核心制度的解读

患者身份识别制度7、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：（1）手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室交接单，无误后方可进入手术室。（2）围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房责任护士核对后取下。核心制度的解读8、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：（1）急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全，出示患者在急诊就诊的病历、入院卡，认真与科室护士交接，内容包括：患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况、皮肤情况、治疗情况等，并填写急诊科患者交接记录单，无误后方可离开。（2）门诊/急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全。出示患者在门诊/急诊就诊的病历、入院卡，认真与科室护士交接，内容包括患者一般情况、生命体征、意识状态、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房交接记录单，无误后方可离开。（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者交接记录单。核心制度的解读8、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：（4）手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者的交接记录单，无误后方可离开。（5）病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房患者与ICU交接记录单，无误后方可离开。（6）病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房患者交接记录单，无误后方可离开。（7）产房与病房新生儿室转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房交接记录单，无误后方可离开。核心制度的解读

腕带使用管理

制度1、全院住院患者统一使用一次性腕带，作为识别患者身份的标识。2、重症医学科（ICU、CCU）、新生儿科、手术室、产房、急诊抢救室和留观室的患者必须按规定使用“腕带”标识。3、有创诊疗、输液（门诊输液室除外）、儿童、意识不清、语言交流障碍、产妇、无名以及使用镇静剂期间的患者按规定必须使用“腕带”标识。核心制度的解读

腕带使用管理

制度4、腕带信息应由双人核对确认无误后，由责任护士负责给患者系上，并向患者及家属讲解腕带使用的注意事项及重要性。5、腕带标识一般佩戴于患者上肢，特殊情况可佩戴于下肢。6、严禁医务人员、患者及家属随意将病人标识腕带取下。7、执行各项治疗护理前要认真核对腕带信息。

8、如遇转院或腕带不慎丢失，应由双人确认腕带信息内容，无误后佩戴。9、严禁任何人涂改、刮除腕带标识信息。10、腕带标识是病人的专用信息，不得借予他人使用。核心制度的解读核心制度的解读手、足腕带核心制度的解读

锡林郭勒盟医院

医疗(安全)不良事件报告制度

为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下：核心制度的解读一、医疗（安全）不良事件的定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中、医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。核心制度的解读

二、医疗（安全）不良事件类别根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为7类：1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。核心制度的解读

三、接收报告部门：医疗安全监督管理

办公室

（质控办）。核心制度的解读

四、报告形式1、书面报告。2、紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。3、网络报告。核心制度的解读

五、医疗（安全）不良事件

报告、处理流程1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24小时内报告至医疗安全监督管理办公室，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告总值班及医疗安全监督管理办公室，由其核实结果后再上报分管院领导。核心制度的解读五、医疗（安全）不良事件

报告、处理流程2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报（涉及以上三种情况者分别上报至相关科室）。核心制度的解读

锡盟医院医疗安全（不良）事件报告流

"医疗安全（不良）事件发生科室"

医疗安全管理办

(夜间及节假日)总值班

院领导及医院质量管理委员会 主管职能部门（医教科、护理部、医技科、

药剂科、总务科、保卫科、后勤科、设备科）

处理意见及改进建议

相关科室

质量管理办发布医疗安全（不良）事件通报

核心制度的解读锡盟医院医疗安全（不良）事件报告流程

发生或发现不良事件→通知护士长→医疗治疗管理办公室/（夜间及节假日)总值班→根据事件的性质程度及相关情况→通知相关人员→科室针对事件召开护理安全管理会议→提出改进措施及处理意见→发布不良事件通报核心制度的解读核心制度的解读

六、奖罚机制1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励。2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50－2000元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。3、医患关系办每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。4、每年由医疗安全监督管理办公室对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。核心制度的解读

医疗不良事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料1.患者姓名： 2.年龄： 3.性别：□男□女 4.病区床号病案号5.临床诊断：6.在场相关人员:B．不良事件情况6．事件主要表现：7．事件发生场所：£急诊£门诊£病区£医技部门£行政后勤部门£其它:C．不良事件类别£一般事件£重大事件D．事件发生对病人或家属的影响□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害E．事件发生后及时处理与分析立即通知的人员： 医师 护士 技师 行政后勤 家属或其他

可能相关因素：个人疏忽 设备设施不良

耗材药品不良

作业流程不良

工作环境不良

立即采取的措施：事件处理情况：F.不良事件评价主管部门意见陈述:G．持续改进措施报告人：医师£技师£护士£其他£

报告人签名：联系地址:联系电话：备注：A~F由报告科室填写核心制度的解读核心制度的解读

医疗安全（不良）事件范围医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。核心制度的解读

医疗安全（不良）事件

具体包括1、病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。检验、病理、放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。2、手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。核心制度的解读

医疗安全（不良）事件具体包括3、麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。4、医疗处理事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。5、烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。6、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。核心制度的解读

医疗安全（不良）事件具体包括7、管路事件：如管路滑脱、自拔事件。8、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。9、针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。10、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关不良事件。核心制度的解读

医疗安全（不良）事件具体包括11、特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。12、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。13、院内感染相关事件：可疑感染爆发事件。14、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。15、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。核心制度的解读

医疗安全（不良）事件具体包括16、治安事件：如偷窃、骚扰、侵权、暴力事件。17、伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。18、患者不满：患者或家属对工作人员不满。19、非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。核心制度的解读

医疗安全（不良）事件具体包括20、患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。21、医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判断错误或沟通不良。22、不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。23、其他事件：非上列之异常事件。核心制度的解读

医疗安全（不良）事件名称序号项目 常见实例

序号

项目

常见实例1

信息传递错误

医师判定意见、书面

医嘱传递

12

导管、介入

中心静脉导管、心脏血管介入

2药品管理 药品准备错误、静

脉滴注、注射药调

配与管理、血液制剂13

口腔

口腔义齿、口腔填充物