肺栓塞早期发现与诊断-三基三严课件

急性肺栓塞的早期识别医护团队：内一科2024/8/17肺栓塞早期发现与诊断-三基三严教学对象与目标教学对象：临床医护人员教学目标：

（一）了解肺血栓栓塞症的流行病学（二）熟悉肺血栓栓塞症危险因素

（三）掌握肺血栓栓塞症早期识别

肺栓塞早期发现与诊断-三基三严调研结果——选题

肺栓塞早期发现与诊断-三基三严调研结果——疾病排名目前科室内疾病肺栓塞（PE）排名极为靠后，2017年近半年仅收治3例。国内常规尸检证明：——死亡患者有10%～25%与肺栓塞有关，住院患者约有1%死于肺栓塞。早期识别，减少误诊，亟需改善！肺栓塞早期发现与诊断-三基三严调研结果——误诊隐患在美国，肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病，位居第三。在我国，有70%的肺栓塞病人被漏诊或误诊为冠心病、肺病，约30%的病人因未及时诊治而死亡。存在极大的医疗隐患！早期识别不当！肺栓塞早期发现与诊断-三基三严调研结果——掌握情况肺栓塞早期发现与诊断-三基三严教学对象与目标教学对象：临床医护人员教学目标：

（一）了解肺血栓栓塞症的流行病学（二）熟悉肺血栓栓塞症危险因素

（三）掌握肺血栓栓塞症早期识别

肺栓塞早期发现与诊断-三基三严要点清晰，重点突出肺栓塞早期发现与诊断-三基三严归纳性强，便于记忆肺栓塞早期发现与诊断-三基三严实操性强，便于应用肺栓塞早期发现与诊断-三基三严急性肺栓塞的早期识别医护团队：内一科呼吸组2024/8/17肺栓塞早期发现与诊断-三基三严临床病例——病史女，58岁，因摔伤左髋部疼痛活动受限21天入院。体检：一般情况好，心肺及腹部无异常，左下肢轻度外旋畸形，左髋部叩击痛。X线：左侧股骨颈骨折。入院后行左胫骨结节牵引，9天后进手术室拟行左股骨颈骨折内固定术，当硬膜外麻醉成功翻身摆动体位时，病人突然双眼上翻，四肢抽搐，呼吸心跳骤停，紧急复苏抢救无效死亡。肺栓塞早期发现与诊断-三基三严临床病例——尸检尸检报告：双侧肺动脉血栓栓塞，（血栓长约10cm.）双肺贫血、灶性肺泡萎缩，左侧股静脉内血栓形成，下腔静脉壁血栓附着。肺栓塞早期发现与诊断-三基三严概念肺栓塞：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）：是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。肺栓塞早期发现与诊断-三基三严深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）：DVT和PTE统称为VTE，为同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现。概念肺栓塞早期发现与诊断-三基三严肺栓塞早期发现与诊断-三基三严流行病学静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁，发生风险增加约1倍。PE/VTE患者30天全因死亡率为9％-11％。肺栓塞早期发现与诊断-三基三严易患因素强易患因素（相对危险度OR大于10，S）：重大创伤、外伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。中等易患因素（OR2-9，M）：膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成弱易患因素（OR小于2，W）：妊娠、卧床大于3天、久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）、老龄、静脉曲张。肺栓塞早期发现与诊断-三基三严临床症状•

呼吸困难（84-90%）•

胸痛（40-70%）

—胸膜炎性胸痛

—心绞痛样胸痛•

晕厥（11-20%）•咯血（11-30%）•烦躁不安，惊恐，濒死感•心悸•

咳嗽，喘息•其他症状—表现多样，缺乏特异性肺栓塞早期发现与诊断-三基三严37%咳嗽晕厥惊恐咯血胸痛呼吸困难0%20%40%60%80%100%13%55%30.0%70.0%90.0%临床症状肺栓塞早期发现与诊断-三基三严临床体征•呼吸急促（70%）

•心动过速（30-40%）

•血压变化

•发热（43%）

•发绀（11-16%）

•哮鸣音（5%）

•湿啰音（18-51%）•胸膜炎的相应体征•肺动脉高压的体征•右心扩大的体征•右心功能不全的体征•深静脉血栓形成的体征肺栓塞早期发现与诊断-三基三严临床护理观察1.密切观察病情变化、生命体征及血氧饱和度的变化，每15-30分记录一次。2.密切观察病人紫绀、胸闷、憋气、胸部疼痛有无改善，有无咳嗽及尿量等情况。病情平稳后每2小时记录一次。3.对有深静脉血栓易感因素患者进行评估，及时发现潜在危险。4.加强生活护理，每2小时协助患者翻身1次，避免拖、拉、推，并定时按摩受压部位及双下肢。肺栓塞早期发现与诊断-三基三严辅助检查血气分析：无特异性。低氧、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度增大及呼吸性碱中毒（两低两高）。40%血氧饱和度正常。D二聚体：在急性PTE或DVT时可异常增高大于500ng/ml。阴性预测价值很高，阳性预测价值很低，主要在于排除肺栓塞，而对确诊无益。肺栓塞早期发现与诊断-三基三严心电图：无特异性。V1-4、Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低和T波倒置；V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ；不完全或完全性右束支传导阻滞；窦性心动过速（占40%）；房性心律失常尤其心房颤动也较多见。辅助检查——心电图肺栓塞早期发现与诊断-三基三严V1V2V4V3IIIIII辅助检查——心电图肺栓塞早期发现与诊断-三基三严

心脏彩色超声胸片CT肺动脉造影放射性核素肺通气灌注扫描磁共振肺动脉造影肺动脉造影下肢深静脉检查辅助检查——影像学肺栓塞早期发现与诊断-三基三严超声心动图：直接征象：肺动脉近段或右心腔血栓间接征象：右心负荷过重的表现。辅助检查——心脏彩超右心房内附壁血栓肺栓塞早期发现与诊断-三基三严膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段膨隆心界扩大辅助检查——胸片肺栓塞早期发现与诊断-三基三严辅助检查——CT肺动脉造影(CTPA)肺栓塞早期发现与诊断-三基三严通气扫描灌注扫描辅助检查——核素肺通气/灌注扫描肺栓塞早期发现与诊断-三基三严辅助检查——肺动脉造影肺栓塞早期发现与诊断-三基三严静脉充盈缺损——DVT辅助检查——下肢DVT检查超声技术：可发现95%以上的近端下肢静脉内血栓征象依据:静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号对腓静脉和无症状的DVT，阳性率较低肺栓塞早期发现与诊断-三基三严对怀疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略临床可能性评估：Wells评分和Geneva评分。初始危险分层:主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞;如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。3.逐级选择检查手段明确诊断早期识别策略肺栓塞早期发现与诊断-三基三严Wells原始版简化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51过去4周内有手术或制动史1.51咯血11肿瘤活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31临床概率三分类法（简化版不推荐三分类法）低0-1

中2-6

高≥7

两分类法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2诊断工具——Wells评分肺栓塞早期发现与诊断-三基三严诊断工具——Geneva评分Geneva原始版简化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm

3512过去1个月内手术史或骨折史21咯血21肿瘤活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧肿胀41年龄>65岁11临床概率三分类法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5两分类法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3肺栓塞早期发现与诊断-三基三严Wells简化版既往PE或DVT病史1心率≥100bpm1过去4周内有手术或制动史1咯血1肿瘤活动期1DVT临床表现1其他鉴别诊断的可能性低于PE1两分类法PE可能性小0-1PE可能≥2Geneva简化版既往PE或DVT病史1心率75-94bpm≥95bpm12过去1个月内手术史或骨折史1咯血1肿瘤活动期1单侧下肢痛1下肢深静脉触痛和单侧肿胀1年龄>65岁1两分类法PE可能性小0-2PE可能≥3诊断工具——Wells&Geneva评分无需七上八下，抓住要点，以简驭繁。肺栓塞早期发现与诊断-三基三严PE=肺栓塞a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上b.基于住院或30天死亡率早期识别肺栓塞早期发现与诊断-三基三严早期识