百日咳的诊断、治疗与重症百日咳的诊治

百日咳的诊断、治疗与重症百日咳的诊治重症医学科百日咳的诊断、治疗01定义

百日咳是由百日咳鲍特菌引起的急性呼吸道传染病。病原学

百日咳鲍特菌，又称百日咳杆菌，属伯克霍尔德菌目，产碱杆菌科，鲍特菌属。百日咳鲍特菌为专性需氧菌，革兰染色阴性，为两端着色较深的短杆菌，无鞭毛。图片来源于网络病原学

百日咳鲍特菌表达多种毒力因子，产生大量毒素和生物活性产物，最重要的毒力因子是百日咳毒素（PT），具有促分裂活性，影响淋巴细胞循环，并作为细菌与呼吸道纤毛细胞结合的黏附素。百日咳鲍特菌对理化因素抵抗力弱，56℃30分钟、日光照射1小时、干燥3～5小时可灭活，对紫外线和一般消毒剂敏感。流行病学6传染源传播途径易感人群患者、带菌者是主要传染源。从潜伏期开始至发病后6周均有传染性，尤以潜伏期末到病后卡他期2~3周内传染性最强。主要通过呼吸道飞沫传播也可经密切接触传播。

人群普遍易感小支气管中黏液及坏死上皮细胞堆聚潴留，分泌物排出受阻2上皮细胞纤毛麻痹、细胞变性、坏死脱落135746痉挛性咳嗽百日咳毒素（PT）→发病机制刺激呼吸道周围神经，传入延髓咳嗽中枢，反射性地引起连续痉挛性咳嗽痉咳时患者处于呼气状态，痉咳末，吸入大量空气通过痉挛的声门而发出高音调似鸡鸣样的吸气吼声。咳嗽中枢形成持久兴奋灶，遇刺激时引起痉挛性咳嗽发作。

肺泡破裂形成纵隔气肿和皮下气肿痉咳不止，使脑部缺氧、充血、水肿并发百日咳脑病。典型百日咳的临床表现图片来源于网络典型百日咳的临床表现9潜伏期5-21天，一般为7-14天卡他期痉咳期恢复期流涕、打喷嚏、流泪、咽痛、阵发性咳嗽等上呼吸道感染症状。多无发热，或初期一过性发热。传染性强，不易被诊断。持续1~2周。特征为阵发性咳嗽、鸡鸣样回声、咳嗽后呕吐；外周血常有白细胞显著升高，淋巴细胞分类升高。持续2-8周咳嗽经数周至数月消退•<12月龄的婴儿(更严重和复杂)•接种了疫苗的幼儿(病情较轻、时间较短)•大龄儿童(病情较轻，无典型特征)以下人群中临床表现可能不典型：uptodate：婴儿和儿童百日咳感染的临床特征与诊断12月龄以下的婴儿，尤其是小于3月龄的婴儿uptodate：婴儿和儿童百日咳感染的临床特征与诊断临床表现可能包括：卡他期短暂或没有，期间婴儿看似情况良好，表现为轻微咳嗽、无发热、鼻炎或打喷嚏；痉咳期的特征为作呕、喘息、凸眼、呕吐、发绀和心动过缓(或心动过速)；咳嗽可能为阵发性/非阵发性的，咳嗽后呕吐；并发症，包括呼吸暂停、癫痫发作、呼吸窘迫、肺炎和肺高压、低血压/休克、肾衰竭及死亡与长期咳嗽但无发热的人员密切接触，通常为家庭成员，常常是主要照料者或兄弟姐妹

GPI建议的百日咳临床诊断标准和实验室检测方案个人介绍肺炎01肺动脉高压02百日咳脑病03百日咳并发症多见于新生儿和6月龄以下婴儿，以肺炎最常见，亦可并发肺不张、气胸、纵隔气肿、皮下气肿、肺动脉高压、窒息和脑病等。可原发于百日咳，也可继发于其他病毒（腺病毒、呼吸道合胞病毒）或细菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌）感染。可见于少数患儿，严重者可导致猝死。主要发生于痉咳期，可表现为惊厥、抽搐、高热、昏迷等。恢复后可能会遗留偏瘫等神经系统症状。实验室检查临床意义血常规在卡他期末及痉咳期可见白细胞增多，痉咳期最明显，多为（20~50）×109/L，少数可达70×109/L以上，以淋巴细胞为主，多见于婴幼儿。

细菌培养卡他期或痉咳期早期鼻咽拭子标本培养阳性率高既往接种百日咳疫苗且已接受抗菌药物治疗或者病程超过3周的患者，检出率较低。

核酸检测鼻咽拭子或者鼻咽洗液标本中百日咳鲍特菌核酸检测，发病3周内阳性率高

血清学检查对咳嗽≥2-3周的百日咳病例诊断价值大（末次接种含百日咳成分疫苗间隔超过1年的病例）恢复期血清PT-IgG抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高（排除近期接种过疫苗）适用于回顾性诊断。实验室检查诊断标准15疑似病例符合以下任意一项者：①咳嗽病例具有以下百日咳典型咳嗽的特征之一：阵发性痉挛性咳嗽、咳嗽末吸气相回声、咳嗽后呕吐；②婴幼儿阵发性痉挛性咳嗽或者呼吸暂停发作，伴有外周血白细胞计数增多和淋巴细胞比例增多（高于参考值上限）的病例；③咳嗽≥2周，且不伴发热，无其他特定病因可以解释的病例。诊断标准16临床诊断病例符合以下任意一项者：①临床表现符合疑似病例之一，且与实验室确诊病例有明确的流行病学关联（与首发或者继发病例发病间隔5~21d）；②咳嗽≥2周的病例同时具有上述3种典型百日咳的咳嗽性状；③婴幼儿咳嗽的同时具有上述3种典型百日咳的咳嗽症状，且外周血白细胞和淋巴细胞增多。诊断标准17确诊病例疑似病例或临床诊断病例，具有以下任一项者：①从呼吸道标本中分离出百日咳鲍特菌；②从呼吸道标本检测出百日咳鲍特菌核酸；③单份百日咳毒素（Pertussistoxin，PT）IgG抗体浓度（滴度）大于说明书用于诊断急性感染的推荐阈值（适用于接种含百日咳成分疫苗1年后的儿童、青少年和成人病例）；④恢复期血清PT‑IgG水平比急性期≥4倍，适用回顾性诊断。百日咳样综合征：副百日咳杆菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒及其他呼吸道病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等。部分患者临床表现、血常规、肺部影像学表现可与百日咳类似。鉴别主要依靠病原学检查。慢性咳嗽：咳嗽变异型哮喘、支气管淋巴结结核、气管支气管异物及其他病因引起的慢性咳嗽，也可引起刺激性阵发性咳嗽，但通常无典型咳嗽末吸气性鸡鸣样吼声。可根据血常规、肺部影像学、病原学进行鉴别。鉴别诊断一般治疗1治疗出现百日咳脑病时，酌情应用镇静止痉剂及脱水剂，治疗同脑炎。继发细菌性肺炎时，根据致病菌和药敏结果，选择合适的抗菌药物治疗。病原治疗2并发症治疗3中医治疗4标准防护措施和飞沫防护措施。对症支持治疗痉咳严重者可鼻饲，避免误吸。缺氧者进行氧疗。做好气道护理，预防窒息。初咳期：轻症推荐甘桔汤。重症推荐麻杏石甘汤。痉咳期：轻症推荐宁嗽汤。重症推荐千金苇茎汤及痰热清注射液。恢复期推荐沙参麦冬汤。治疗药物（病原治疗）*阿奇霉素治疗敏感菌的疗程需结合治疗5d后细菌培养复查的结果，以决定是否需要第2个疗程序贯治疗，从而达到细菌清除的目标。经验治疗首选阿奇霉素治疗药物（病原治疗）（1）对大环内酯类药物耐药的百日咳患者，或者大环内酯类药物经验性治疗无效的患者，2月龄以上儿童和成人首选复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑+甲氧苄啶）治疗；（2）2月龄及以下婴儿建议选用头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦治疗，左氧氟沙星可以作为成人患者的替代选择。治疗药物（病原治疗）药物疗程儿童用法成人用法注意事项红霉素（口服）14天10mg/kg/次，q6h

（最大剂量不超过2g/d）500mg/次，q6h引起新生儿肥厚性幽门狭窄风险，不推荐用于新生儿。克拉霉素（口服）7天≥1月龄儿童7.5mg/kg/次，q12h（最大剂量不超过1g/d）500mg/次，q12h，不推荐用于新生儿复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）（口服）14天≥2月4/20mg/kg/次，q12h160/800mg/次，q12h蚕豆病禁忌使用，＜2月禁用，肾损伤、结晶尿、皮疹激素治疗典型百日咳患者在阵发性痉挛性咳嗽期或伴有反复窒息发作期，可接受短程全身激素治疗。（1）建议全身激素治疗的疗程不超过7-10d，泼尼松0.5~2.0mg·kg-1·d-1，其他激素的使用剂量可以参照泼尼松使用剂量进行换算，但最大量不超过40mg/d。（2）由于全身激素治疗可能会引起外周血白细胞增多，白细胞显著增高（≥30×109/L）有可能诱发肺动脉高压和心/肺功能不全。因此，对于重症百日咳患儿，若白细胞计数已经明显升高有并发肺动脉高压、心/肺功能不全高风险或需要接受呼吸机治疗（白细胞计数≥50×109/L或白细胞计数≥30×109/L并在24h内升高50%可能需要白细胞去除干预），不推荐使用全身激素治疗，可以尝试雾化激素吸入治疗。（3）需要接受呼吸机治疗的患者不推荐激素治疗。白细胞去除（1）对伴有高白细胞血症的重症百日咳患儿，不建议常规进行白细胞去除术治疗。（2）对于重症百日咳婴儿，若外周血白细胞≥50×109/L，或者白细胞≥30×109/L且进行性升高伴病情加重，出现肺动脉高压或者心、肺功能不全，根据患儿具体情况和医师判断，在医患共同决策的基础上可以考虑在并发肺动脉高压或者心、肺衰竭早期启动白细胞去除术治疗。防控25一般措施暴露后预防呼吸道隔离至少到有效抗菌药物治疗后5天未及时给予有效抗菌药物治疗的患者，隔离期为痉咳后21天。住院患者房间隔离消毒、佩戴口罩、执行手卫生对确诊病例的密切接触者，根据暴露场景和时间、百日咳疫苗接种史，酌情推荐口服抗菌药物加以预防：（1）家庭成员；（2）未完成3剂次基础免疫疫苗接种的婴儿；（3）未全程免疫的幼托机构儿童；（4）医疗机构和新生儿照护机构负责照护3月龄以下小婴儿的医护人员；（5）幼托机构工作人员；（6）聚集或者暴发疫情场所涉及的密切接触者。防控26

实施建议：（1）密切接触定义：与症状患者面对面暴露（未采取防护措施）范围在1m以内；直接接触到患者的呼吸道、鼻腔、口腔分泌物；与感染者在密闭空间近距离暴露≥1h（未采取防护措施）（2）推荐暴露后21d内给予药物预防，尽可能在暴露后7d内采取预防措施。（3）暴露后使用抗菌药物预防的药物选择、剂量和疗程同百日咳确诊病例的治疗方案。重症百日咳的诊治02加强实验室筛查是早期诊断婴儿百日咳诊断的重要保障疫苗时代，百日咳重症和死亡主要发生于婴儿。而婴儿，尤其小婴儿，即使单纯感染百日咳也可能缺乏典型的咳嗽表现，且常无明显发热，易被忽视和误诊。全球百日咳行动计划专家倡导，临床应以无热或低热的咳嗽患者为百日咳疑诊对象开展筛查。同时筛查其他病原混合感染。早期使用有效抗生素治疗百日咳，有助于阻止病情进展，缩短病程。强调以典型临床表现为基础送检，无疑会低估重症百日咳的实际危害！姚开虎.关于婴儿重症百日咳诊断的几点思考[J].中华实用儿科临床杂志,2023,38(11):845-849.住院指征呼吸窘迫，表现为呼吸过速、三凹征、鼻翼扇动、呼噜音和使用辅助呼吸肌呼吸有肺炎证据不能进食发绀或呼吸暂停，伴或不伴咳嗽癫痫发作<4月龄姚开虎.关于婴儿重症百日咳诊断的几点思考[J].中华实用儿科临床杂志,2023,38(11):845-849.重症和死亡风险评估姚开虎.关于婴儿重症百日咳诊断的几点思考[J].中华实用儿科临床杂志,2023,38(11):845-849.存在下述情况的婴儿百日咳诊断为高风险百日咳：（1）低龄（≤3月龄）；（2）未接种或未全程接种含百日咳成分的疫苗；（3）早产、低出生体重或新生儿Apgar评分<8；（4）存在先天性心脏病等基础疾病者；（5）WBC计数超过>20×109/L；（6）发病后出现过呼吸暂停或发绀；（7）混合感染或合并肺炎；（8）免疫接种史不明确的来自农村地区的患儿；（9）父母（或照顾者）受教育程度低，不能理解病情观察和实施一般呼吸道管理。重症和死亡风险评估婴儿重症百日咳的诊断依据

百日咳患儿出现以下任意一条者：①精神萎靡，不能正常饮食或明显减少；②频发发绀或窒息，抽搐，或疑诊百日咳脑病；③持续存在气促，呼吸>70次/min、心率>180次/min④频繁出现或持续存在的低氧血症；⑤WBC≥30×109/L，且具有肺动脉高压。重症百日咳患儿出现1个或多个器官功能障碍危重症百日咳姚开虎.关于婴儿重症百日咳诊断的几点思考[J].中华实用儿科临床杂志,2023,38(11):845-849.重症百日咳的治疗有效的抗菌药物治疗一般治疗：避免刺激，如吸痰糖皮质激素机械通气对症治疗：支气管舒张药、抗组胺药和白三烯受体阻滞剂等（缺乏严谨的临床研究论证，故