胸科手术麻醉管理的通气要点

胸科手术麻醉管理的通气要点详解前言胸科手术常需要患侧肺萎陷,同时亦进行单肺通气,以满足患者的生理需要。单肺通气可以保持术野清晰,有效防止血胸、脓胸溢出流入对侧肺部,是胸科麻醉最常采用的通气方式之一。由于此类手术通气的特殊性，因此有别于其他类型手术的麻醉及通气，下面从以下几个方面简要总结一下此类型手术的麻醉注意事项生理学正常通气时，由于肺的重力依赖区会接受更多的血流(受重力影响)和通气(重力影响肺顺应性)，通气和血流灌注在解剖学上匹配良好。OLV一旦开始，一侧肺的通气就会完全停止，如果血流灌注保持不变，这就会导致50%的右向左分流及相对低氧血症。然而，实际的分流率通常只有20%-30%，原因如下：对萎陷肺进行手术操作阻碍了进入非通气肺的血流。患者取侧卧位，会导致处于下方的通气侧肺在重力的影响下血流灌注增加。缺氧性肺血管收缩(hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)调节流向肺缺氧区域的血流。促进非通气肺放气为实现OLV而放置肺隔离装置后，加快非通气肺放气可方便手术进入。可采用以下一种或多种操作，安全地加快非通气肺的放气：在开始OLV之前，用100%O2或者N2O/O2混合气通气几分钟，以对双肺除氮[1]。用更易溶解的O2或N2O取代非通气肺中不易吸收的氮，可促进肺萎陷[2]。断开麻醉环路系统，让患者深呼气20-30秒，或者直到呼气末二氧化碳分压降至0。通过纤维光学支气管镜，在直视下为支气管封堵器的套囊充气，然后开始OLV，或者通过DLT的其中一个腔行OLV[3，4]。促进非通气肺放气上述技术虽可促进非通气肺完全萎陷，但不良反应是导致通气侧肺不张，故在开始OLV时应通过肺复张手法使通气侧肺复张。OLV期间采用压力控制通气，以避免出现气道峰压，这种情况可发生在容量控制通气期间，例如由胸腔手术操作或患者咳嗽引发。这样做可降低以下事件的几率：由于气体在压力作用下通过DLT或支气管封堵器已充气的套囊，导致非通气肺意外再膨胀。采用低压吸引(20cmH2O)，直至非通气肺充分萎陷[5]。若采用支气管封堵器，则通过抽气腔实施低压吸引。若采用DLT，将吸引导管插入通向非通气肺的气管导管中，实施低压吸引。低压吸引也可防止被动夹带空气至非通气肺中[6]。通气策略使用OLV的胸外科手术可导致一系列肺损伤，从轻度肺损伤到重度急性呼吸窘迫综合征不等。保护性通气的目标是尽量减少呼吸机引起的肺创伤、炎症，以及肺泡过度扩张和循环性肺不张引起的损伤，同时维持充分氧合。保护性通气策略包括：低TV通气：4-6mL/kg(根据双肺通气的6-8mL/kg适当调整)调整呼吸频率，将ETCO2和动脉二氧化碳分压大致维持在患者的基线水平通气策略呼气末正压(PEEP)：TV较低时，取5-10cmH2O；慢性阻塞性肺疾病患者取0-5cmH2O限制气道压：吸气平台压<30cmH2O最低吸入氧分数：能将血氧饱和度维持在90%以上的最低FiO2水平通气策略低潮气量为尽量减少高TV造成的肺损伤，标准处理方法是，在OLV期间将TV控制在每千克预测体重4-6mL，这是根据双肺通气的6-8mL/kg适当调整。该策略的依据是，已证实低TV对有肺损伤史的危重患者有益，且有证据显示其对没有肺损伤的患者也有益。通气策略允许性高碳酸血症使用低TV但不补偿性增加呼吸频率会导致高碳酸血症。但患者对此耐受良好，且高碳酸血症在OLV期间可能有益。高碳酸血症可以增强HPV[7]，并使氧合血红蛋白解离曲线右移，促进组织供氧，从而可能加快创伤愈合和减少感染性并发症[8]。但必须将高碳酸血症的益处与颅内压增高、肺高压、心肌抑制和肾脏灌注降低的风险相权衡。通气策略PEEPOLV期间，接受低TV通气的患者应采用5-10cmH2O的PEEP。但OLV期间PEEP过高可使通气肺的血流灌注转移，导致分流增加[9，10]。而且，对于重度阻塞性疾病患者，由于高水平的自发性PEEP会使外源性PEEP的影响变得无法预测，也应降低PEEP水平或慎用PEEP。通气策略阻塞性疾病中的自发性PEEP在OLV期间使用较高TV时，或在阻塞性疾病患者中，加用PEEP的益处不确定。最可能的原因是动态过度充气的影响，动态过度充气是指呼气尚未完成下一轮吸气便已开始，导致进行性空气潴留，引起自发性PEEP。通气策略低气道压与VCV相比，尚未证实在OLV期间使用PCV可减少肺损伤或提高氧合，但或可用于控制高气道压和防止气压伤。肺气压伤与气道平台压>35cmH2O相关，因此将吸气平台压维持在30cmH2O以下是合理的目标。通气策略氧浓度为患者通气时，应使用能够将血氧饱和度维持在90%以上的最低FiO2，原因如下：高FiO2会导致通气侧肺发生吸收性肺不张，从而增加分流并减少氧合。高氧会产生有毒的氧自由基，但尚不清楚导致氧中毒和急性肺损伤的氧浓度阈值[12]。术侧肺的复张会加重这种氧化应激，导致血管通透性增加和肺泡-毛细血管膜水肿。因此，使用低FiO2进行肺复张可减轻这种损害[13]。通气策略OLV期间常见高氧血症和大量氧暴露，而这其实是可以预防的[14]。虽然通常适合使用纯氧来尽量降低去氧饱和风险，但OLV期间血氧饱和度<90%的发生率仅为5%左右[15]。