全国护士执业资格考试-第一章-基础护理知识和技能-考点串讲

全国护士执业资格考试考前冲刺串讲第一章基础护理知识和技能全国护士执业资格考试考前冲刺串讲第一节护理程序资料的类型资料收集的主要来源收集资料的方法（观察法和交谈法）资料的记录护理诊断：必要依据、陈述方式首优问题（如何判断）护理措施的类型护理病案的书写考试重点资料的类型主观资料病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的、以及看到、听到或想到的内容的描述，如：疼痛、麻木、胀痛、瘙痒，乏力等客观资料护士经过观察、体检及借助其他仪器检查等所获得的病人健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音等资料分为主客观，主观即为你所讲，客观即为我所见病人护士历年考题例：下列信息中，属于客观资料的是A.头痛2天B.感动恶心C.体温39.1℃D.不易入睡E.常有咳嗽√资料收集的主要来源健康资料的直接来源：病人本人（成人）温馨提示：健康资料的直接来源是病人本人，可理解为“冷暖自知”历年考题例：有患者、亲属以及医护人员在场，护士收集患者资料的主要来源是A.病人亲属B.病人本人C.门诊病历D.文献资料E.其他医护人员√资料收集的方法-观察视觉观察护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育、面容与表情、体位与步态等触觉观察护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法听觉观察护士运用耳朵辨别病人的各种声音，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音等嗅觉观察护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味温馨提示视觉观察：护士看到的；触觉观察：护士摸到的；听觉观察：护士听到的；嗅觉观察：护士闻到的。资料收集的方法-交谈安排合适的环境：安静、舒适，并有适宜的光线、温度说明交谈的目的及需要的时间引导患者抓住交谈主题：针对交谈主题要有计划、有准备地进行，护士可事先准备好谈话提纲，按顺序引导患者讲出与疾病相关的内容。当患者叙述时，不要随意打断或提出新的话题，但应有意识地引导患者抓住主题，对患者的陈述和提出的问题，要给予解释和适当的反应，如点头、微笑等。交谈告一段落，可就交谈内容进行小结，并征求患者意见。离开前要向患者致谢历年考题例：通过交谈法收集病人资料时，错误的是A.让病人畅所欲言，切忌打断话题B.告知交谈的目的和交谈所需的时间C.耐心地倾听，及时给病人反馈D.选择适宜的交谈环境E.依交谈提纲收集资料√资料的记录收集的资料要及时记录主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加引号客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，应正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论护理诊断诊断依据：是做出该护理诊断时的临床判断标准，即诊断该问题时必须存在的的症状、体征以及有关病史必要依据：做出某一护理诊断所必须具备的依据。如：体温过高的必要依据是“体温高于正常范围”护理诊断-护理诊断的陈述方式问题（P），即护理诊断的名称；相关因素（E），多用“与…有关”来陈述；症状和体征（S）PES公式陈述法：多用于陈述现存的护理诊断，如气体交换受损：发绀、呼吸困难，与气道阻塞有关PE公式陈述法：多用于“有危险的”护理诊断护理诊断-医护合作性问题合作性问题是由医生与护士共同合作才能解决的问题，多指潜在并发症陈述方式，即“潜在并发症：××××”护理计划-设定优先次序排序原则优先解决直接危及生命，需立即解决的问题按马斯洛人类基本需要层次论，优先解决低层次需要，再解决高层次需要在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决病人主观上认为重要的问题优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题护理计划-设定优先次序排列优先顺序首优问题：会威胁患者生命、需要立即行动去解决的问题中优问题次优问题温馨提示：考生在遇到“护士应优先处理下列哪个护理问题”这一类题目时，只需要比较选项中的五个护理问题哪个对病人生命威胁最大，对病人生命威胁最大的问题即为首优问题，应优先处理。常见首优问题历年考题例：患者男性，25岁，4小时前因颅脑外伤入院。入院后患者持续昏迷，意识障碍。目前该患者主要的护理问题是A.营养失调：低于机体需要量B.皮肤完整性受损C.潜在并发症：颅内压增高D.清理呼吸道无效E.有废用综合症的危险√护理计划-设定护理计划设定护理计划（制定护理措施）依赖性的护理措施：即护士遵医嘱执行的护理措施独立性的护理措施：护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考，判断所决定的措施协作性的护理措施：护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动温馨提示：依赖性的护理措施即执行医嘱，独立性的护理措施即护士自主决定，如健康教育、病情观察等；协作性的护理措施即护士与其他医务人员合作，如饮食护理、康复护理等。护理病案的书写护理记录单P(Problem)：病人的健康问题I(Intervention)：针对病人的健康问题所采取的护理措施O(Outcome)：经过护理后的效果护理病案的书写护理记录单P(Problem)：病人的健康问题I(Intervention)：针对病人的健康问题所采取的护理措施O(Outcome)：经过护理后的效果常见英文缩写含义本节内容较为重要，每年考试多有涉及，约1～2题，考生应重点掌握：资料的类型资料收集的主要来源交谈法的注意事项护理诊断的必要依据首优问题的判断小结谢谢全国护士执业资格考试考前冲刺串讲第二节医院和住院环境门诊的护理工作急诊的护理工作（急救物品准备、如何配合抢救）病区的物理环境（温度和湿度）铺麻醉床的目的和操作步骤考试重点门诊的护理工作预检分诊：接诊时先简要询问病史，观察病情后，做出初步判断，再给予合理的分诊，做到先预检分诊，再指导病人挂号就诊安排就诊和候诊：随时观察病人的病情，如遇高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病人，应立即安排提前就诊或送急诊室处理；对病情较严重者、年老体弱者，可适当调整就诊顺序口诀：病人就诊，先去分诊；分诊护士，询问病人；初步判断，指导就诊历年考题例：某患者在门诊候诊时，出现剧烈腹痛，四肢冰凉，呼吸急促。门诊护士应A.安慰患者B.测量体温C.催促医生D.观察病情进展E.安排提前就诊√门诊的护理工作严格消毒隔离认真做好空气、地面、墙壁、各种用物的清洁、消毒，对传染病和疑似传染病病人，应分诊到隔离门诊并做好疫情报告急诊的护理工作-抢救工作急救物品准备包括一般用物、无菌物品和急救包、急救设备、急救药品和通讯设备。急救物品应做到“五定”，即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌及定期检查维修，使急救物品完好率达100%急诊的护理工作-抢救工作实施抢救措施医生到达前，护士应根据病情快速做出分析、判断，进行紧急处理，如测血压、给氧、吸痰、止血、配血、建立静脉输液通路，进行人工呼吸、胸外心脏按压等。医生到达后，立即汇报处理情况，积极配合抢救，正确执行医嘱病人骨折合并大出血，护士应紧急止血病人出现极度呼吸困难，护士应立即给氧病人出现窒息，护士应立即清理呼吸道病人腹内脏器损伤出现休克，护士应迅速建立静脉通道病人出现心跳呼吸骤停，护士应立即进行胸外心脏按压历年考题例：患者男，68岁。被人搀扶步入医院，分诊护士见其面色发绀，口唇呈黑紫色，呼吸困难，家属称其“肺心病发作”。需立即对其进行的处理是A.为患者挂号B.不作处理，等待医生到来C.吸氧，监测血压D.叩背E.让患者去枕平卧于平车上√急诊的护理工作-配合抢救做好抢救记录：记录内容包括时间（病人到达的时间、医生到达的时间、病变变化的时间、治疗的时间）、执行医嘱的内容和病情的动态变化。记录要及时、准确，字迹清晰严格执行查对制度：在抢救过程中，如为口头医嘱，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行。抢救完毕，请医生及时补写医嘱和处方病区的环境管理-物理环境安静白天病区较理想的声音强度应维持在35～40dB为了更好地控制噪声，护士在工作中应做到：四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻病室的门、窗、桌、椅应订上橡皮垫推车的轮轴应注润滑油并定期检查向病人及家属宣传保持病室安静的重要性，共同创造良好的休养环境病区的环境管理-物理环境温度和湿度一般病室适宜的温度为18～22℃；婴儿室、手术室、产房等，室温调高至22～24℃为宜室温过低时，冷的刺激可使病人肌肉紧张，易受凉。室温过高时，机体散热受到影响，不利于体力的恢复，病人感到烦躁，呼吸、消化均受干扰病室相对湿度以50%～60%为宜湿度过高时，病人感觉闷热，尿液排出增多，加重了肾脏负担。湿度过低时，空气干燥，水分大量蒸发，可致口舌干燥、咽痛、烦渴等，对气管切开、呼吸道感染、急性喉炎的病人尤为不利考点汇总-病室或溶液的温度一般病室的温度为18～22℃，中暑病人病室的温度为20～25℃足月儿、手术室、产房病室的温度为22～24℃，早产儿病室的温度为24～26℃，新生儿沐浴时病室的温度为26～28℃鼻饲液的温度为38～40℃，灌肠液的温度为39～41℃中暑病人灌肠溶液的温度为4℃，床上洗头的水温为40～45℃肛门坐浴的水温为43～46℃，温水擦浴的水温50～52℃热水袋的温度为60～70℃历年考题例：手术室的室内温度应控制在A.16℃～18℃B.18℃～22℃C.22℃～24℃D.24℃～26℃E.26℃～28℃√病区的环境管理-物理环境通风病室应定时开窗通风，每次30分钟左右冬季通风时要注意保暖，避免吹对流风通风换气可降低室内空气中微生物浓度；降低二氧化碳浓度，提高氧含量，保持空气清新；调节温湿度。能使病人心情愉快、精神振奋，增加舒适感病区的环境管理-物理环境通风病室应定时开窗通风，每次30分钟左右；冬季通风时要注意保暖，避免吹对流风；通风可降低室内空气中微生物浓度，降低二氧化碳浓度，提高氧含量，保持空气清新，调节温湿度。能使病人心情愉快、精神振奋，增加舒适感。历年考题例：某产妇，28岁，顺产一女婴。产后第2天房间紧闭，护士为其开窗通风，护士为其解释通风的原因，不正确的是

A.保持空气清新B.调节温、湿度C.提高氧含量D.抑制细菌生长E．使病人心情愉快√铺床法-备用床目的：保持病室整洁、美观，准备接受新病人操作步骤：枕头平放于床头盖被上，开口背门铺床法-备用床注意事项遵循节力原则操作前，要备齐用物，按顺序放置，计划周到，以减少无效动作，避免多次走动铺床前，能升降的床位将床升至便于铺床的高度，以防腰部过度弯曲铺床时，身体尽量靠近床边，上身保持直立，两膝稍弯曲以降低重心，两脚根据活动情况左右或前后分开，以扩大支撑面，有利于操作及维持身体的稳定性操作中，使用肘部力量，动作要平稳连续历年考题例：在铺暂空床的操作中，符合节力原则的是A.操作前备齐用物按顺序放置B.操作中使用腕部力量C.铺床角时两脚并列站齐D.塞中单时身体保持站立位E.铺大单时身体尽量远离床边√铺床法-暂空床、麻醉床暂空床

保持病室整洁；迎接新病人；供暂时离床的病人使用麻醉床目的：便于接受、护理麻醉手术后病人；保护床上用物不被血渍和呕吐物等污染操作步骤：撤除原有枕套、被套、大单同备用床铺好一侧大单根据病情铺同侧橡胶单、中单，先铺床中部转至对侧，同法铺好大单、橡胶单、中单，逐层拉紧平塞于床垫下同备用床法套好被套，系好带；将盖被纵向呈扇形三折于床的一侧，开口向门同备用床法套好枕套，将枕头横立于床头，开口背门历年考题例：患者男，48岁。脑外伤，在全麻下性颅内探查术，术后的床单位是A.麻醉床，床中部和床上部各铺一橡胶单、中单B.暂空床，床中部和床上部各铺一橡胶单、中单C.暂空床，床中部和床尾部各铺一橡胶单、中单D.麻醉床，床中部和床尾部各铺一橡胶单、中单E.备用床，床中部和床上部各铺一橡胶单、中单√本节内容较为重要，每年考试约考查2～4题，考生应重点掌握：门诊的护理工作急救物品的准备如何配合抢救病区的温度和湿度铺备用床的注意事项铺麻醉床的目的和操作步骤小结谢谢全国护士执业资格考试考前冲刺串讲第三节入院和出院病人的护理住院处的护理病人入病区后的初步护理急诊病人的护理分级护理床单位的处理四人搬运法运送病人的注意事项考试重点

住院处的护理

办理入院手续：住院处接受病人后，立即电话通知病区做好接受新病人的准备进行卫生处置：护士根据病人的病情和身体情况进行卫生处置。对危急、重症病人及即将分娩者可酌情免浴。对传染病或疑似传染病病人，应送隔离室处置护送病人入病区：根据病人病情，可步行，也可选用轮椅、平车或担架护送。护送过程中要注意安全和保暖，必要的治疗不能中断（如输液、吸氧等），对外伤病人要注意卧位历年考题例：年轻男性患者因车祸昏迷送来急诊。初步诊断为颅骨骨折、骨盆骨折。医嘱开放静脉通路，急行X线检查。护士护送患者时，不妥的做法是A.选用平车运送B.护士站在患者头侧C.护送时注意保暖D.检查时护士暂时离开照像室E.运送期间暂时停止输液√病人入病区后的初步护理一般病人的护理准备床单位：备齐所需用物，将备用床改为暂空床迎接新病人通知医生诊察病人，必要时协助诊察测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重并记录介绍与指导按顺序排列住院病历：体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检验检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历历年考题例：患者男，25岁，患肺炎入院治疗。患者进入病区后，护士的初步护理工作不包括A.迎接新病人B.通知病区医生C.测量生命体征D.准备急救物品E.建立病人住院病历√病人入病区后的初步护理急诊病人的护理准备床单位：如为危重病人，应立即在危重病室或抢救室准备好床单位，按需加铺橡胶单和中单做好抢救准备：准备好急救器材和药品，通知医生做好抢救准备认真进行交接：护士应立即与护送人员进行交接配合抢救：病人入病室后，应密切观察病人变化，积极配合抢救，并做好护理记录历年考题例：患者女，22岁，发热待查收入院，体格检查T39.8℃，P122次/分，R28次/分，BP108/70mmHg，神志清楚，急性面容，患者诉头痛剧烈。入院护理的首要步骤是A.做好入院评估B.向患者介绍病室环境C.备好急救药品和物品D.填写住院病历和有关护理表格E.立即通知医生诊治患者，及时执行医嘱√分级护理-特别护理护理级别适用对象护理内容特级护理病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者重症监护患者各种复杂或疑难大手术后的患者严重创伤或大面积烧伤的患者使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者实施器官移植术的患者严密观察患者病情变化、监测生命体征，专人24小时护理根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据医嘱，准确测量出入量根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施保持患者的舒适和功能体位实施床旁交接班历年考题例：患者女，18岁。因失血性休克给予特级护理，不符合特级护理要求的是A．严密观察病情变化B．实施床旁交接班C．每2小时监测生命体征1次D．基础护理由护理人员完成E．保持患者的舒适和功能体位√分级护理-一级护理护理级别适用对象护理内容一级护理病情病重需绝对卧床休息的重症患者各种大手术后的患者生活完全不能自理的患者休克、昏迷、高热、大出血、瘫痪、早产儿、肝肾衰竭的患者

每1小时巡视患者一次，观察病情变化、监测患者生命体征根据患者病情，制订护理计划根据医嘱，正确实施治疗、给药措施做好基础护理，防止并发症的发生做好安全护理及时准确填写记录提供护理相关的卫生和健康指导出院病人的护理有关文件的处理填写出院时间：用红色水笔在体温单40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写出院时间注销卡片整理出院病历：出院病历的排列顺序：住院病历首页、出院记录、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检查检验报告单、护理记录单、医嘱单、体温单出院病人的护理床单位的处理床垫、床褥、棉胎、枕芯用紫外线灯照射消毒或日光下暴晒6小时病床及床旁桌椅用消毒溶液擦拭；非一次性脸盆、痰杯用消毒溶液浸泡病室开窗通风铺备用床，准备迎接新病人传染病病人的病室及床单位，需按传染病终末消毒法处理运送病人法-轮椅运送法协助病人坐轮椅：推轮椅及用物至床旁，轮椅后背与床尾平齐，翻起脚踏板，固定车闸推轮椅时，嘱病人手扶轮椅扶手，身体尽量向后靠，勿向前倾或自行下车；随时观察病人病情。下坡时要减慢速度，以免病人感觉不适或发生意外运送病人法-平车运送法操作方法两人搬运时：甲一手托住病人头、颈、肩部，另一手托住病人腰部；乙一手托住病人臀部，另一手托住病人腘窝。两人同时托起病人三人搬运时：甲托住病人头、颈、肩和背部，乙托住病人腰和臀部，丙托住病人腘窝和小腿部四人搬运法：适用于颈腰椎骨折或病情较重的病人运送病人法-平车运送法注意事项病人头部卧于大轮端，以减轻由于转动过多或颠簸所引起的不适护士站在病人头侧，以利于观察病情平车上下坡时，病人的头部应在高处有引流管及输液管时，要固定妥当并保持通畅运送骨折病人，平车要垫木板，并将骨折部位固定好运送过程中要保持车速平稳进出门时，应先将门打开，不可用车撞门，以免震动病人冬季注意保暖，以免受凉小结本节内容较为重要，每年考试约考查2～3题，考生应重点掌握：住院处的护理病人入病区后的初步护理急诊病人的护理分级护理四人搬运法运送病人的注意事项谢谢全国护士执业资格考试考前冲刺串讲第四节卧位和安全的护理

考试重点内容

常用的卧位协助病人移向床头的方法更换卧位的注意事项保护具使用的方法和注意事项考试重点1.去枕仰卧位适用范围昏迷或全身麻醉未清醒的病人，用于防止呕吐物流入气管而引起窒息或肺部并发症椎管麻醉或腰椎腔穿刺术后6～8小时的的病人，用于防止颅内压降低所引起的头痛常用的卧位补充：呕吐、呕血的病人：去枕平卧，头偏向一侧尸体护理：平卧，头下垫枕头。1.去枕仰卧位适用范围昏迷或全身麻醉未清醒的病人，用于防止呕吐物流入气管而引起窒息或肺部并发症椎管麻醉或腰椎腔穿刺术后6～8小时的的病人，用于防止颅内压降低所引起的头痛常用的卧位补充：呕吐、呕血的病人：去枕平卧，头偏向一侧尸体护理：平卧，头下垫枕头。2.中凹卧位要求病人头胸部抬高10～20°，下肢抬高20～30°适用范围

休克病人常用的卧位考生应根据题干提供的信息判断病人处于休克状态，主要的判断依据为血压小于90/60mmHg温馨提示例：患者男，38岁，患胃溃疡5年。现出现腹部不适、恶心，继而呕吐大量鲜血。查体：呼吸急促，脉搏细速，血压70/50mmHg。护士应安置患者取平卧位侧卧位屈膝仰卧位中凹卧位头低足高位√历年考题常用的卧位3.侧卧位要求病人侧卧，两臂屈肘，一手放于枕旁，一手放于胸前，下腿伸直，上腿弯曲适用范围灌肠、肛门检查，配合胃镜、肠镜检查臀部肌肉注射（下腿弯曲，上腿伸直）预防压疮：与平卧位交替，以减少局部受压时间历年考题例：患者男，20岁。因结核性脑膜炎入院治疗。护士进行臀大肌注射链霉素时，最适宜的体位是半坐位侧卧位，上腿伸直，下腿稍弯曲侧卧位，上腿稍弯曲，下腿伸直俯卧位平卧位√3.侧卧位（补充）左侧卧位：细菌性痢疾灌肠结肠造口术后病人右侧卧位：阿米巴痢疾灌肠新生儿哺乳以后阿米巴痢疾的好发部位细菌性痢疾的好发部位

一、常用的卧位

常用的卧位4.半坐卧位适用范围心肺疾患引起呼吸困难的病人腹腔，盆腔手术后或有炎症的病人：使感染局限化腹部手术后病人：减轻腹部切口缝合处的张力某些面部及颈部手术后的病人疾病恢复期体质虚弱的病人

一、常用的卧位

常用的卧位5.端坐卧位适用范围急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘急性发作时，由于极度呼吸困难，病人被迫端坐历年考题例：患者男，56岁，支气管哮喘发作，呼吸困难，此时护士应协助其采取的体位是半坐卧位端坐位中凹卧位头高足低位头低足高位√

一、常用的卧位

常用的卧位6.头低足高位要求

病人仰卧，枕头横立于床头（保护头部），床尾垫高15～30cm适用范围肺部分泌物引流，使痰易于咳出十二指肠引流，以利于胆汁引流妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂跟骨及胫骨牵引时，以利用重力作为反牵引力空气栓塞历年考题例：孕妇，32岁，孕36周，2h前自觉阴道有液体流出，无腹痛，入院后诊断为胎膜早破。护士应协助患者取平卧位右侧卧位半坐卧位头高脚低位头低足高位√

一、常用的卧位

常用的卧位7.头高足低位要求病人仰卧，枕头横立于床尾，床头垫高15～30cm适用范围颈椎骨折病人进行颅骨牵引时，以利用重力作为反牵引力减轻颅内压，以预防脑水肿开颅手术后病人常用的卧位8.膝胸位适用范围肛门、直肠、乙状结肠的检查及治疗矫正子宫后倾和胎位不正产后促进子宫复原法洛四联症急性缺氧发作时补充：其他卧位健侧卧位全肺切除的病人术后取1/4健侧卧位，防止纵隔移位；产妇会阴侧切术后取健侧卧位，有利于切口的愈合。患侧卧位气胸、胸痛病人，结石碎石术后病人，咯血、胸痛病人、颅底骨折病人等。转运病人时，病人头朝后，防止脑部缺血。急性胰腺炎：屈膝侧卧位。帮助病人移向床头一人协作病人移向床头法适用于体重较轻的病人核对病人，向病人解释操作目的、方法及注意事项放平床头支架，枕头横立于床头，以避免撞伤病人；各种导管安置妥当病人仰卧屈膝，双手握住床头栏杆护士一手拖住病人肩部，一手拖住病人臀部，同时嘱病人两脚蹬床面挺身上移至床头将枕头移回，安置舒适卧位历年考题例：患者男，68岁，体重60kg，胃癌术后第二天，护士要帮助患者移向床头，护士的做法不妥的是向病人解释以取得合作移动之前应固定床轮将枕头横立于床头搬运时患者双手放在胸腹前协助病人取仰卧屈膝位√更换卧位的注意事项根据病情及皮肤受压情况，确定翻身间隔时间协助病人翻身时，不可拖拉，防止擦伤皮肤病人身上置有多种导管时，翻身前应先将导管安置妥当，翻身后应检查各种导管是否脱落、移位或扭曲，以保持通畅为手术后病人翻身前，要检查敷料是否潮湿或脱落，应先换药后再行翻身；颅脑手术后的病人，头部转动过剧可引起脑疝，故一般只能卧于健侧或平卧；颈椎和颅骨牵引的病人翻身时不可放松牵引；石膏固定和有较大伤口的病人，翻身后应将患侧放于适当位置翻身时护士应让病人尽量靠近自己，以达到节力、安全的目的

一、常用的卧位

保护具的应用方法床档

主要用于保护病人，预防坠床约束带

主要用于躁动或精神科病人，以限制身体或肢体活动支被架

主要用于肢体瘫痪的病人，防止盖被压迫肢体，也可用于烧伤病人暴露疗法时的保暖历年考题例：患者女，62岁。下肢瘫痪，长期卧床并用盖被保暖。为保护双足功能，可选用的保护用具是A．床档B．宽绷带C．肩部约束带D．支被架E．膝部约束带√保护具应用的注意事项严格掌握保护具的使用指征，向病人及其家属介绍，取得其理解保护性制动只能短期使用，须定时松解约束带（一般每2小时松解一次）；同时使病人肢体处于功能位置使用约束带时，局部必须垫衬垫，松紧适宜。并经常观察约束部位的皮肤颜色、血液循环情况做好使用记录

小结

本节内容非常重要，每年考试均有涉及，约3～7题，考生应重点掌握：去枕平卧位、中凹卧位、半坐卧位、端坐位、头低脚高位、膝胸位帮助病人移向床头的方法更换卧位的注意事项保护具使用的方法和注意事项小结

谢谢全国护士执业资格考试考前冲刺串讲第五节医院内感染的预防和控制

考试重点内容

医院内感染的概念和分类燃烧法消毒、煮沸消毒法压力蒸汽灭菌法的参数和注意事项化学消毒剂的原则无菌技术原则、无菌持物钳的使用法及注意事项、戴无菌手套的注意事项各种无菌物品的保存时间隔离区域的划分、隔离消毒原则、穿脱隔离衣的注意事项考试重点医院内感染住院病人在入院时不存在，也不处于潜伏期，而在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病，包括在住院期间的感染和在医院内获得而在院外发生的感染。概念医院内感染外源性感染（又称交叉感染）指病原体来自于病人体外，通过直接或间接的途径，传播给病人所引起的感染。内源性感染（又称自身感染）指病原体来自于病人自身所引起的感染。分类清洁、消毒和灭菌清洁指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物。消毒指用物理或化学方法清除或杀灭除芽胞外的所有病原微生物，使其数量减少达到无害化。灭菌指用物理或化学方法杀灭所有微生物，包括致病的和非致病的，以及细菌的芽胞。概念物理消毒灭菌法燃烧法用途无保留价值的污染物品，如肺结核患者痰液污染的纸张，以及破伤风、气性坏疽、铜绿假单胞菌等感染的敷料等金属器械及搪瓷类物品急用时，锐利刀剪除外，以免锋刃变钝物理消毒灭菌法干烤法用途用于油剂、粉剂、玻璃器皿、金属制品、陶瓷制品等物品方法消毒：箱温120℃～140℃，时间10～20min灭菌：箱温160℃，时间2小时箱温170℃，时间1小时箱温180℃，时间30分钟物理消毒灭菌法煮沸消毒法方法先将物品刷洗干净，再将其全部浸没水中，然后加热煮沸水沸开始计时，5～10分钟可杀灭细菌繁殖体，15分钟可将多数细菌芽胞杀灭在水中加入碳酸氢钠，配成浓度为1%～2%的溶液时，沸点可达105℃，既可增强杀菌作用，又可去污防锈物理消毒灭菌法注意事项物品需全部浸没水中，物品盖子打开，轴结打开，空腔导管预先灌水，各种大小及形状相同的容器不能重叠玻璃类物品需用纱布包裹，并在冷水或温水中放入橡胶类物品需用纱布包好，水沸后放入如中途加入其他物品，需等再次水沸后开始计时高原地区气压低，沸点低，需适当延长煮沸时间，一般海拔每增高300m，煮沸时间延长2分钟煮沸消毒法1%～2%的碳酸氢钠可提高沸点，去污防锈1%～4%的碳酸氢钠可用于口腔真菌感染2%～4%的碳酸氢钠可用于外阴阴道假丝酵母菌病的阴道灌洗2%的碳酸氢钠可用于鹅口疮患儿口腔的清洗美曲膦酯（敌百虫）农药中毒者禁忌使用1%～4%的碳酸氢钠洗胃急性溶血患者使用碳酸氢钠碱化尿液考点汇总碳酸氢钠的作用物理消毒灭菌法手提式压力蒸汽灭菌器压力达103～137kPa，温度达121～126℃，保持20～30分钟，可达到灭菌效果；取出物品时切忌突然打开盖子，以防冷空气大量进入，使蒸汽凝成水滴，导致物品受潮、玻璃类物品因骤然降温而发生爆裂压力蒸汽灭菌法预真空压力蒸汽灭菌器压力达205kPa，温度达132℃，保持4～5分钟即可达到灭菌效果历年考题例：某护士用下排气式高压蒸汽灭菌锅进行灭菌，8:35am锅内压力达到所需要数值，其后一直维持在103～137KPa之间，结束灭菌的正确时间是8:45am8:50am9:05am9:35am10:00am√物理消毒灭菌法注意事项压力蒸汽灭菌法物品灭菌前需洗净擦干或晾干灭菌包不宜过大、过紧：卧式压力蒸汽灭菌器物品包不大于30cm×30cm×25cm；预真空压力蒸汽灭菌器物品包不大于30cm×30cm×50cm灭菌物品放置合理：灭菌包之间要留有空隙，以利于蒸汽进入，布类物品放在金属、搪瓷物品上面，以免蒸汽遇冷凝成水滴而使包布潮湿装物品的容器应有孔，灭菌前将孔打开，灭菌后关上物理消毒灭菌法光照消毒法日光暴晒法将物品放在阳光下直射，暴晒6小时可达到消毒效果臭氧灭菌灯消毒法使用时应关闭门窗，人员离开房间，消毒结束后30分钟方可进入化学消毒灭菌法使用原则待消毒的物品须先洗净、擦干消毒液中一般不放置纱布、棉花等物，以免因吸附消毒剂而降低消毒效力消毒物品应全部浸没在消毒液内，器械的轴结应打开、套盖应掀开，管腔灌满消毒液浸泡消毒后的物品使用前应先用无菌生理盐水冲洗，以免残留消毒剂刺激组织化学消毒灭菌法使用方法浸泡法常用于耐湿、不耐热的物品，如锐利器械、精密器材等的消毒擦拭法常用于桌椅、墙壁、地面等的消毒喷雾法常用于空气及墙壁、地面等物品表面的消毒熏蒸法常用于室内空气和不耐湿、不耐高温物品的消毒。常用的消毒剂有：①2%过氧乙酸：每立方米8ml，时间30～120分钟；②纯乳酸：每立方米0.12ml，加等量水，时间30～120分钟；③食醋：每立方米5～10ml，加热水1～2倍，时间30～120分钟历年考题例：护士为乙型肝炎患者消毒家具、地面和墙面通常选择紫外线照射消毒液熏蒸消毒液擦拭日光暴晒消毒液喷洒√历年考题例：在乡卫生院工作的护士准备用纯乳酸对换药室进行空气消毒，换药室长、宽、高分别为4米、5米、3米。需要乳酸的量为A.3.6mlB.5.8mlC.7.2mlD.12.8mlE.17.4ml√化学消毒灭菌法常用的化学消毒剂2%戊二醛常用于浸泡不耐热的医疗器械、精密仪器，如内镜等，消毒时间20～45分钟，灭菌时间10小时使用前应加入0.5%亚硝酸钠防锈；灭菌后的物品在使用前应用无菌蒸馏水冲洗戊二醛干粉消毒法：将排泄物5份加含氯消毒剂1份加以搅拌，放置2～6小时含氯消毒剂历年考题例：在行纤维胃镜消毒时，宜选择的化学消毒方法是A.75%乙醇擦拭B.2%的戊二醛浸泡C.3%过氧化氢浸泡D.0.2%过氧乙酸熏蒸E.含有效氯0.2%的消毒液浸泡√无菌技术原则操作者要面向无菌区；身体与无菌区保持一定距离；手臂保持在腰部水平以上或操作台面以上；不跨越无菌区；不触及无菌物品；不能面对无菌区说话、咳嗽、打喷嚏取用无菌物品须使用无菌持物钳（镊）；无菌物品一经取出，即使未用，也不得放回无菌容器；无菌物品在空气中不得暴露过久；无菌物品疑有或已有污染时不可再用，应予以更换或重新灭菌。一套无菌物品仅供一位病人使用，以防交叉感染物品管理：无菌物品与非无菌物品须分别放置，且有明显标志；定期检查无菌物品保存情况，在未被污染的情况下，有效期7天铺好的无菌盘、一次性口罩：4小时打开的无菌溶液、打开的无菌包：24小时消毒灭菌后的无菌物品有效期：7天考点汇总无菌物品保存时间历年考题例：某护生在临床带教老师的指导下，正在进行无菌技术操作，其任务为铺无菌盘及戴消毒手套。铺好的无菌盘有效期不得超过4h8h12h24hE.48h√无菌持物钳（镊）的存放浸泡存放将无菌持物钳（镊）浸泡在盛有消毒溶液的无菌广口有盖容器内，消毒液液面需浸没轴节以上2～3cm或镊子1/2处干燥存放无菌技术无菌持物钳的使用法将无菌持物钳（镊）放置在无菌广口有盖的干燥容器中。常用于手术室存放无菌持物钳的使用法无菌技术无菌持物钳的使用法开盖：一手打开浸泡容器盖，另一手持持物钳上1/3部分取出：无菌持物钳前端不可触及容器口边缘及消毒液液面以上的容器内壁使用：始终保持无菌持物钳前端向下，不可倒转向上，以免消毒液倒流至钳手柄后再向下反流污染钳端放回：使用后立即闭合钳端，垂直向下放回容器内，并打开轴节浸泡消毒历年考题例：长度为16㎝的无菌持物钳，消毒液应该浸泡的长度至少为4cm6cm8cm12cm16cm√注意事项无菌技术无菌持物钳的使用法无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能夹取油纱布或进行换药、消毒等取放无菌持物钳（镊）时，手指不可触摸其浸泡部位如取远处无菌物品，应将无菌持物钳（镊）放入容器内一同搬移使用无菌持物钳（镊）如被污染或可疑污染时，不可放回容器内，应重新消毒灭菌无菌持物钳（镊）及其容器应定期消毒。浸泡存放时，一般病房每周更换一次，使用频率较高的如手术室、门诊换药室、注射室等，应每日更换一次。干燥存放应每4～6小时更换一次无菌技术无菌溶液取用倒溶液时，溶液瓶应与无菌容器保持一定距离，不可触及无菌容器；也不可将无菌敷料或非无菌物品堵塞瓶口倒液，或伸入无菌瓶内蘸取溶液翻转盖瓶塞时，手不可触及瓶塞盖住瓶口的部分无菌溶液一经倒出，虽未使用，也不能倒回瓶内，以免污染瓶内液体注意事项无菌技术无菌手套的使用手套外面为无菌区，应保持其无菌。未戴手套的手不可触及手套的外面，已戴手套的手不可接触未戴手套的手及手套的内面发现手套破损或不慎被污染，应立即更换不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏注意事项历年考题例：某护生在临床带教老师的指导下，正在进行无菌技术操作，其任务为铺无菌盘及戴消毒手套。戴无菌手套时，错误的一项是洗手、剪指甲、戴口罩核对手套号码、灭菌日期及包装未带手套的手持手套的反折部分取出手套戴上手套的手持手套的内面取出手套戴好手套后，双手置于胸前√隔离技术隔离区域的划分清洁区：未被病原微生物污染的区域，如更衣室、配膳室、值班室及库房等半污染区：有可能被病原微生物污染的区域，如医护办公室、化验室、病区内走廊等污染区：病人直接接触或间接接触，被病原微生物污染的区域，如病室、厕所、浴室等关于隔离区域的划分，考生可简单地理解为：清洁区主要是医护人员活动的地方；半污染区是医护人员和患者共同活动的地方；污染区主要是患者活动的地方温馨提示隔离技术一般消毒隔离根据隔离种类，病室门口和病床应悬挂隔离标志工作人员进入隔离区必须戴工作帽、口罩，穿隔离衣。在穿隔离衣前，须计划周密，并备齐所用物品；穿隔离衣后，只能在规定范围内活动病室及空气每日须用紫外线行照射消毒一次，或用消毒液喷洒消毒。每日晨间用消毒溶液擦拭病床及床旁桌椅污染物品不得放于清洁区内，任何污染物品必须先经过消毒后再处理。病人接触过的用物，须经严格消毒后方可递交，如病人的衣物、信件、票证、书籍等须经消毒处理后才能交家属带回。病人的排泄物、分泌物、呕吐物须按规定经消毒处理病人的传染性分泌物经三次培养，结果均为阴性或确已度过隔离期，经医生开出医嘱方可解除隔离历年考题例：患者男，42岁，因剧烈腹泻来诊。根据临床症状和查体结果，高度怀疑为霍乱。正在等待实验室检查结果以确认诊断。该患者经检查确诊为霍乱，予以隔离治疗，护士应告知家属，患者的隔离期限是以临床症状消失为准根据医学检查结果确定由当地人民政府决定由隔离场所的负责人确定由公安机关决定√隔离技术穿脱隔离衣的注意事项穿隔离衣前，应将操作中所需一切用物备齐操作前，应检查隔离衣，以保证无潮湿、无破损，且长短合适，能完全覆盖工作服保持隔离衣内面及领部清洁，系领口时衣袖勿触及面部、衣领及工作帽穿隔离衣后，不得进入清洁区，只能在规定区域内活动洗手时，隔离衣不得污染洗手设备隔离衣应每天更换一次；如有潮湿或被污染时，立即更换挂隔离衣时，如挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，不得露出污染面；如挂在污染区，则污染面朝外，不得露出清洁面历年考题例：传染病区护士的隔离衣应挂在治疗室，污染面向外挂在值班室，污染面向外挂在走廊，污染面向外挂在走廊，清洁面朝外挂在病房，清洁面向外√本节内容非常重要，每年考试均有涉及，每年约4～6题，考生应重点掌握：燃烧法消毒、煮沸消毒法、压力蒸汽灭菌法的参数和注意事项、化学消毒剂的原则无菌技术原则、无菌持物钳的使用法及注意事项、戴无菌手套的注意事项、各种无菌物品的保存时间隔离区域的划分、隔离消毒原则、穿脱隔离衣的注意事项小结

谢谢全国护士执业资格考试考前冲刺串讲第七节生命体征的评估正常体温及体温的生理性变化发热的过程，热型测量体温的注意事项异常脉搏，脉搏短绌的测量方法呼吸的测量方法血压的生理性变化及测量血压的注意事项考试重点体温的评估及护理正常体温口温：37.0℃（36.0～37.2℃）肛温：37.5℃（36.5～37.7℃）腋温：36.5℃（36.0～37.0℃）历年考题例：成人腋温的正常范围是A.35.0℃～36.0℃B.36.0℃～37.0℃C.36.3℃～37.2℃D.36.5℃～37.5℃E.36.0℃～37.7℃√体温的评估及护理体温的生理性变化年龄因素：新生儿体温易受环境温度的影响而发生波动。儿童体温可略高于成人。老年人体温偏低性别因素：女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低，这主要与孕激素分泌的周期性变化有关昼夜因素：一般清晨2～6时体温最低，下午2～8时体温最高其他：情绪激动、精神紧张、进食均可使体温略有升高。而安静、睡眠、饥饿等可使体温略有下降体温的评估及护理发热的过程体温上升期：特点为产热大于散热。临床表现：病人畏寒、无汗、皮肤苍白，有时伴有寒战高热持续期：病人颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸深快，脉搏加快，尿量减少退热期：特点为散热大于产热。临床表现：病人大量出汗，皮肤温度下降。体温下降时，由于大量出汗，体液丧失，年老体弱及患心血管病的病人，易出现虚脱或休克现象体温的评估及护理热型稽留热：体温持续升高达39.0～40.0℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作历年考题例：患者男，34岁。以“发热待查”入院，主诉寒战、咳嗽、胸痛，持续数日体温不退。体温单如右图所示，该患者的热型属于A.回归热B.弛张热C.间歇热D.稽留热E.不规则热√体温的评估及护理体温过高病人的护理密切观察：测量体温，对高热病人应每隔4小时一次。小儿高热易出现惊厥，应密切观察卧床休息：以减少能量消耗，以利于机体的康复物理降温：体温超过39.0℃，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。行药物或物理降温半小时后，应测量体温，并做好记录及交班补充营养和水分：给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人多饮水口腔护理：护士应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，如口唇干裂应涂润滑油保护体温的评估及护理注意事项根据病人病情选择合适的测量体温的方法：①凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的病人，不宜测口腔温度；②凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜使用腋下测温法；③凡直肠或肛门手术、腹泻，以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法病人进食、饮水，或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测口腔温度；腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测量腋温；灌肠、坐浴后须隔30分钟，方可经直肠测温测口温时，当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑脉搏的评估及护理异常脉搏-节律异常间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇）。多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人二联律、三联律：每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称二联律。每隔两个正常搏动出现一次期前收缩，称三联律脉搏短绌：也称为“绌脉”。是指在同一单位时间内，脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则，听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人历年考题例：患者男性，58岁，因心慌、乏力入院。入院后查体：心率109次/分，脉搏79次/分，体温37.0℃，呼吸18次/分。该患者的脉搏为绌脉速脉洪脉丝脉缓脉√脉搏的评估及护理测量脉搏的方法测量部位：常用的是桡动脉测量方法（以桡动脉为例）诊脉前，病人应情绪稳定，测量前30分钟无过度活动等护士将示指、中指、无名指并拢，指端轻按于桡动脉处，按压的力量大小以能清楚触到搏动为宜正常脉搏计数半分钟，并将所测得数值乘2，即为脉率。如脉搏异常或危重病人应测1分钟脉搏短绌的测量：发现脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率/脉率历年考题例：患者男，60岁，因风湿性心脏病入院，住院期间患者曾出现心房纤颤。护士为其测量脉搏时，错误的方法是A.应由两名护士同时测量心率和脉率B.测量前使患者安静C.患者手臂放于舒适位置D.将手指指端按压在桡动脉搏动处E.计数30秒，将所测的数值乘以2√脉搏的评估及护理测量脉搏的方法-注意事项诊脉前，病人有剧烈活动或情绪激动时，应休息20～30分钟后再测不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体呼吸的评估及护理异常呼吸的观察-节律异常潮式呼吸：表现为开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5～30秒后，再重复出现以上的呼吸，如此周而复始；其呼吸形态呈潮水涨落样，故称潮式呼吸间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现历年考题例：患者男，29岁。以脑膜炎收入院，入院后查体：口唇发绀，呼吸呈周期性，由浅慢变为深快，再由深快变为浅慢，经过一段呼吸暂停后，重复上述过程。该患者的呼吸属于A.潮式呼吸B.间断呼吸C.鼾声呼吸D.蝉鸣样呼吸E.呼吸困难√呼吸的评估及护理异常呼吸的观察-深浅度异常深度呼吸：又称库斯莫尔呼吸，是一种深而规则的大呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人温馨提示：代谢性酸中毒时→PaCO2升高→呼吸中枢兴奋→呼吸加深、加快浮浅性呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死病人呼吸的评估及护理异常呼吸的观察-呼吸困难吸气性呼吸困难：病人吸气费力，吸气时间显著长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现明显三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷）呼气性呼吸困难：病人呼气费力，呼气时间显著长于吸气时间。多见于支气管哮喘、肺气肿等病人历年考题例：三凹征是指A．胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙B．胸骨上窝、锁骨下窝、肋间隙C．胸骨下窝、锁骨上窝、肋间隙D．胸骨上窝、锁骨上窝、剑突下E．胸骨下窝、锁骨上窝、剑突下√呼吸的评估及护理测量呼吸的方法护士在测量脉搏后，手仍按在病人手腕处保持诊脉姿势，以免病人紧张而影响测量结果观察病人胸部或腹部起伏次数，一起一伏为一次，一般病人观察30秒，将测得数值乘以2，呼吸异常病人观察1分钟危重或呼吸微弱病人，如不易观察，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数1分钟血压的评估及护理生理性变化年龄：新生儿血压最低，儿童血压比成人低性别：同龄女性血压比男性偏低，更年期后，与男性差别较小昼夜和睡眠：一天中，清晨血压一般最低，傍晚血压最高，夜间睡眠血压降低环境：在寒冷刺激下，血压可略升高；在高温环境中，血压可略下降部位：一般右上肢血压高于左上肢，下肢血压比上肢高其他：紧张、恐惧、害怕、兴奋及疼痛等血压升高血压的评估及护理异常血压的观察高血压：成人收缩压≥140mmHg（18.7kPa）和（或）舒张压≥90mmHg（12kPa）低血压：成人血压低于90/60～50mmHg（12/8～6.65kPa）。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭病人脉压的变化：脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等病人；脉压减小，见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等病人血压的评估及护理血压测量的方法测量前嘱病人休息20～30分钟病人取坐位或仰卧位，露出上臂，将衣袖卷至肩部，伸直肘部，手掌向上放平血压计，打开盒盖呈90°垂直位置，打开水银槽开关将袖带平整无褶地缠于上臂，袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以能放入一指为宜戴好听诊器，在袖带下缘将听诊器胸件紧贴肱动脉搏动最强点（勿塞在袖带内），护士一手固定胸件，另一手关闭气门，握住输气球向袖带内打气至肱动脉搏动音消失，再上升20～30mmHg血压的评估及护理血压测量的方法松开气门，使汞柱缓慢下降，当从听诊器中听到第一声搏动音时汞柱上所指刻度，即为收缩压；随后搏动声逐渐增强，当搏动音突然变弱或消失时汞柱所指刻度为舒张压整理血压计：测量完毕，驱除袖带内余气，将血压计向右倾斜45°角时关闭记录：记录方法：收缩压／舒张压。变音和消失音之间有差异时，两个读数都应记录血压的评估及护理血压测量的注意事项测量前检查血压计。如水银不足，可使测量血压偏低需要密切观察血压的病人，做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计坐位时肱动脉血压计平第四肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线水平排除袖带因素干扰：①袖带过宽血压值偏低，袖带过窄血压值偏高；②袖带过紧血压值偏低；过松血压值偏高当发现血压异常或听不清时，应重测血压。注意应先将袖带内的气体驱尽，使汞柱降至“0”点，稍待片刻，再进行测量为偏瘫病人测血压，应选择健侧历年考题例：患者女性，58岁，患高血压5年。2小时因突发头昏、头痛入院。护士在为病人测血压时的做法，不妥的是定时间测量定体位测量固定专人测量定血压计测量定部位测量√小结本节内容非常重要，每年考试均有涉及，每年约3～5题，考生应重点掌握：发热的过程、热型，测量体温的注意事项异常脉搏，脉搏短绌的测量方法呼吸的测量方法测量血压的注意事项谢谢全国护士执业资格考试考前冲刺串讲第八节病人饮食的护理治疗饮食的种类及适用范围潜血试验饮食禁忌的食物吸碘试验饮食禁忌的食物插入胃管的方法鼻饲法的注意事项考试重点医院饮食基本饮食：普通饮食、软质饮食、半流质饮食、流质饮食治疗饮食：高热量饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低盐饮食、少渣饮食、低胆固醇饮食、要素饮食试验饮食：胆囊造影饮食、潜血试验饮食、吸碘试验饮食历年考题例：不属于医院基本饮食的是普通饮食软质饮食半流质饮食流质饮食治疗饮食√治疗饮食高热量饮食适用范围：用于热能消耗较高的病人，如甲状腺功能亢进、高热、大面积烧伤、产妇。高蛋白饮食适用范围：用于高代谢性疾病如结核、大面积烧伤、严重贫血、营养不良、大手术后及癌症晚期等病人。历年考题例：患者男性，53岁，因贲门癌收治入院。患者近期梗阻感加重，体重明显下降。护士对其饮食的指导要点中，错误的是少食多餐半流质饮食低蛋白饮食高热量饮食高维生素饮食√治疗饮食低蛋白饮食适用范围：用于限制蛋白质摄入的病人，如急性肾炎、尿毒症、肝性脑病等饮食原则：限制蛋白质摄入，成人蛋白质摄入量应低于40g/d，病情需要时也可低于20～30g/d治疗饮食低脂肪饮食适用范围：用于肝、胆、胰疾病的病人，以及高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、肥胖症和腹泻病人饮食原则：限制脂肪的摄入，成人摄入量低于50g/d，肝、胆、胰病人低于40g/d；尤其避免动物脂肪摄入治疗饮食低盐饮食适用范围：用于急慢性肾炎、心脏病、肝硬化腹水、重度高血压但水肿较轻的病人饮食原则：限制食盐的摄入，成人摄入食盐不超过2g/d（含钠0.8g），但不包括食物内自然存在的氯化钠。禁食一切腌制食物，如咸菜、咸肉、香肠、火腿、皮蛋等治疗饮食少渣饮食适用范围：用于伤寒、痢疾、腹泻、肠炎、食管胃底静脉曲张的病人饮食原则：选择膳食纤维含量少的食物，如蛋类、嫩豆腐等。并注意少用油，不用刺激性强的调味品高膳食纤维饮食适用范围：用于便秘、肥胖、高脂血症及糖尿病等病人饮食原则：选择膳食纤维含量多的食物，如韭菜、芹菜、豆类、粗粮等治疗饮食低胆固醇饮食适用范围：用于高胆固醇血症、动脉粥样硬化、冠心病等病人饮食原则：成人胆固醇摄入量低于300mg/d，禁用或少用含胆固醇高的食物，如动物内脏、脑、蛋黄、鱼子、饱和脂肪等治疗饮食要素饮食不需消化或很少消化即可吸收的无渣饮食适用范围：用于低蛋白血症、严重烧伤、胃肠道瘘、大手术后胃肠功能紊乱、营养不良、消化和吸收不良、急性胰腺炎、短肠综合征、晚期癌症等病人饮食原则：可口服、鼻饲或造瘘置管滴注，温度保持在38～40℃左右，滴速40～60滴/分，最快不宜超过150ml/h试验饮食胆囊造影饮食造影前一日午餐进高脂肪饮食，使胆囊收缩排空造影前一日晚餐进无脂肪、低蛋白、高糖类、清淡的饮食，以减少胆汁分泌。晚餐后口服造影剂，禁食、禁烟至次日上午造影检查当日，禁食早餐，第一次摄X线片，如果胆囊显影良好，再让病人进食高脂肪餐，脂肪量不低于50g。待30分钟后第二次摄X线片，观察胆囊的收缩情况高脂-低脂-高脂试验饮食潜血试验饮食试验前3天禁食肉类、动物血、肝脏、含铁剂药物及绿色蔬菜，以免产生假阳性反应。可食用牛奶、豆制品、冬瓜、白菜、土豆、粉丝、马铃薯等吸碘试验饮食检查或治疗前7～60天，禁食含碘量高的食物。需禁食60天的食物包括：海带、海蜇、紫菜、淡菜、苔菜等；需禁食14天的食物包括：海蜒、毛蚶、干贝、蛏子等；需禁食7天的食物包括：带鱼、鲳鱼、黄鱼、目鱼、虾等历年考题例：做下列哪种检查时禁止病人食用肉类、肝类、含铁药物、绿色蔬菜等胆囊造影试验吸碘试验肌酐清除试验葡萄糖耐量试验隐血试验√历年考题例：患者女性，32岁，因患甲状腺功能亢进需做碘过敏试验，试验前7～60天禁忌食用下列哪种食物肉类动物血绿色蔬菜动物肝脏紫菜√鼻饲法-操作方法（插入胃管）准备用物：流质饮食200ml（温度38～40℃）测量插管长度并作标记。测量方法有两种：①从发际到剑突的距离；②从耳垂至鼻尖再到剑突的距离。成人插入胃内的长度约45～55cm插管过程中如病人出现恶心，应暂停插管，嘱病人做深呼吸或吞咽动作；如插入不畅，应检查口腔，观察胃管是否盘在口中；如出现呛咳、呼吸困难、发绀等现象，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后，重新插入胃管昏迷病人插管应注意：①在插管前，应协助病人去枕，将头后仰；②当胃管插至14～16cm时，用左手将病人头部托起，使下颌尽量靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管沿后壁滑行，顺利通过食管口历年考题例：正确测量胃管插入长度的方法是从鼻尖至剑突从眉心至剑突从眉心至胸骨柄从前发际至剑突从前发际至胸骨柄√历年考题例：患者男性，50岁。急性胰腺炎住院，医嘱：立即插胃管进行胃肠减压。如果在插胃管过程中，该患者出现恶心、呕吐，护士首先应立即拔出胃管以减轻反应嘱患者头向后仰加快插胃管速度以减轻反应暂停插管并嘱患者深呼吸继续插管并嘱患者做吞咽动作√鼻饲法-操作方法（插入胃管）证实胃管在胃内的方法将胃管末端接无菌注射器回抽，可抽出胃液将导管末端放入盛有水的碗中，无气泡溢出将听诊器放在病人胃部，用无菌注射器迅速注入10ml空气，听到有气过水声灌注食物及药物先注入少量温开水，再缓慢注入流质食物或药物，注入后，再注入适量温开水冲洗胃管鼻饲法-注意事项插管时当胃管通过食管的三个狭窄处更应轻、慢，以免损伤食管黏膜插管后，必须先证实胃管在胃内，方可灌注食物通过鼻饲管给药时，应先核对药物，将药片研碎、溶解后，再灌入鼻饲量每次不应超过200ml，间隔时间不少于2小时长期鼻饲的病人，应每日进行口腔护理，胃管每周更换。方法是：晚上最后一次鼻饲后，拔出胃管，第二天早晨再由另一侧鼻孔插入凡上消化道出血、食管静脉曲张或梗阻，以及鼻腔、食管手术后的病人禁用鼻饲法小结本节内容非常重要，每年考试均有涉及，每年约3～5题，考生应重点掌握：治疗饮食的种类及适用范围潜血试验饮食禁忌的食物吸碘试验饮食禁忌的食物插入胃管的方法鼻饲法的注意事项谢谢全国护士执业资格考试考前冲刺串讲第九节冷热疗法冷疗的作用冷疗的禁忌症冰袋放置的部位及注意事项乙醇擦浴的操作方法和注意事项热疗的禁忌症热水袋使用的注意事项红外线灯照射的灯距、照射时间和注意事项热水坐浴的水温和注意事项考试重点冷疗法-冷疗的作用控制炎症扩散：冷可降低细胞新陈代谢和微生物的活力，限制炎症的扩散减轻疼痛：冷可降低神经末梢的敏感性而减轻疼痛减轻局部充血或出血：冷可使毛细血管收缩，血流量减少，从而减轻局部组织的充血、出血。常用于局部软组织损伤早期的病人降低体温历年考题例：患者女，70岁。今日下楼时不慎致踝关节扭伤1小时来院就诊，目前应进行的处理措施是A.热敷B.冷敷C.冷、热敷交替D.热水足浴E.按摩推拿√冷疗法-冷疗的影响因素冷疗的方式一般湿法比干法效果好冷疗的部位颈部、腋下、腹股沟等体表较大的血管流经处冷疗效果更好冷疗面积冷疗的效果与用冷面积大小成正比冷疗时间一般用冷时间为15～30分钟。时间过长会引起继发性效应温度差冷疗的温度与体表皮肤的温度相差越大，机体对冷刺激的反应越强，反之则越弱个体差异年老病人对冷疗刺激反应比较迟钝；婴幼儿因体温调节中枢未发育完善，对冷疗反应较为强烈冷疗法-冷疗的禁忌证局部血液循环障碍慢性炎症或深部有化脓病灶禁忌用冷的部位枕后、耳廓、阴囊处：用冷易引起冻伤心前区：用冷可反射性引起心率减慢、心律不齐腹部：用冷易引起腹泻足底：用冷可反射性引起末梢血管收缩，影响散热；还可引起一过性的冠状动脉收缩冷疗的方法（冰袋或冰囊）操作步骤备齐用物，将冰块放入帆布袋内将小冰块装入冰袋或冰囊内约1/2满，排尽空气携冰袋至床旁，核对解释后，将冰袋放于需要部位。高热病人降温，可放在前额、头顶、颈部、腋下、腹股沟等部位；扁桃体摘除术后，冰囊可放在颈前颌下；鼻部冷敷时，应将冰囊吊起，仅使其底部接触鼻根，以减轻压力用冷时间：30分钟历年考题例：患者女，30岁，高热39℃，医嘱给予冰袋物理降温。冰袋正确放置的位置是A.枕部B.足底C.颈前颌下D.前额E.颞部√冷疗的方法（冰袋或冰囊）注意事项注意观察冷疗部位血液循环情况，如局部皮肤出现苍白、青紫、麻木感等，须立即停止用冷用冷时间须准确，最长不超过30分钟，如需再用应间隔60分钟用于降温时，应在冰袋使用后30分钟测体温，并记录冷疗的方法（冷湿敷）注意事项观察局部皮肤的变化及病人的全身反应敷布浸泡需彻底，拧至不滴水为度，并及时更换敷布冷敷部位如为开放性伤口，应按无菌原则处理冷疗的方法（乙醇拭浴）用物治疗碗内盛25％～35％乙醇200～300ml（温度32～34℃）操作方法将冰袋放置于头部，防止引起头部充血。将热水袋放置足底，使病人感觉舒适，并促进足底血管扩张，有利于散热拭浴方法：将浸湿并拧至半干的小毛巾缠于手上成手套式，以离心方向拍拭，每侧3分钟，再用大毛巾擦干皮肤冷疗的方法（乙醇拭浴）操作方法拭浴顺序：a.双侧上肢，b.背部，c.双侧下肢撤去大毛巾及热水袋，盖好被子，取舒适卧位，整理床单位30分钟后测量体温，并记录在体温单上，如体温降至39℃以下，应取下冰袋冷疗的方法（乙醇拭浴）注意事项注意观察病人的反应，如有面色苍白、寒战，或脉搏、呼吸异常时，应立即停止拭浴，并报告医生在擦至腋窝、肘部、腹股沟、腘窝等血管丰富处，应稍用力擦拭，并将停留时间延长些，以利于散热一般拭浴时间为15～20分钟，以免病人着凉禁忌擦拭后颈部、心前区、腹部和足底新生儿、血液病病人等禁忌使用热疗法-热疗的作用促进炎症的消散和局限：热疗可使局部血管扩张，血流速度加快，利于组织中毒素的排出缓解疼痛：热疗能降低痛觉神经的兴奋性减轻深部组织充血：热疗可使局部血管扩张，体表血流增加，因而相对减轻深部组织的充血保暖历年考题例：热疗的目的不包括A．促进炎症的消散或局限B．减轻深部组织充血C．缓解疼痛D．减慢炎症扩散或化脓E．保暖√热疗法-热疗的影响因素

用热方式湿热的效果比干热法更好

热疗的部位血液循环良好的部位，热疗效果更好

热疗面积热疗的效果与用热面积大小成正比

热疗时间热效应与热疗的时间长短不成比例关系，一般用热时间多为10～30分钟。时间过长会引起继发性效应

温度差热疗的温度与体表皮肤的温度相差越大，机体对热刺激的反应越强，反之则越弱

个体差异年老病人对热疗刺激反应比较迟钝；婴幼儿对热疗反应较为强烈热疗法-热疗的禁忌证急腹症尚未明确诊断前：防止掩盖病情真相而贻误诊断和治疗面部危险三角区感染化脓时：面部危险三角区血管丰富又无静脉瓣，且与颅内海绵窦相通，热疗能使炎症扩散，造成颅内感染和败血症各种脏器内出血时：因热疗可使局部血管扩张而加重出血倾向软组织损伤早期（48小时）：软组织损伤，如挫伤、扭伤或砸伤等早期，忌用热疗热疗的方法（热水袋）注意事项对婴幼儿、老年人、昏迷、末梢循环不良、麻醉未清醒、感觉障碍等病人，热水袋的水温应调至50℃以内，以免烫伤热水袋使用过程中，应经常观察局部皮肤的颜色。如发现皮肤潮红，应立即停止使用，并在局部涂凡士林，可起保护皮肤的作用热水袋如需持续使用，应及时更换热水严格执行交接班制度历年考题例：患者女性，50岁，因胆囊切除术后回病房，病人未完全清醒，护士给予热水袋时水温应不超过40℃50℃60℃70℃80℃√热疗的方法（红外线灯）操作步骤移动红外线灯头至治疗部位斜上方或侧方，一般灯距为30～50cm，以病人感觉温热为宜，如灯头有保护罩，可以垂直照射每次照射时间为20～30分钟照射完毕，关闭开关。应嘱病人休息15分钟后再离开治疗室，以防感冒热疗的方法（红外线灯）注意事项根据治疗部位选择不同功率的灯头，如手、足等小部位用250W为宜，胸腹、腰背部等可用500～1000W的大灯头照射面颈部、胸部的病人，应注意保护眼睛嘱病人如有过热、心慌、头晕等，应及时告知医护人员照射过程中，应随时观察病人局部皮肤反应，如皮肤出现桃红色的均匀红斑，为合适剂量；如皮肤出现紫红色，应立即停止照射，并涂凡士林以保护皮肤热疗的方法（湿热敷法）注意事项面部热湿敷的病人，敷后15分钟方能外出，以防受凉感冒热湿敷过程中，应注意观察局部皮肤状况，及时更换敷布，每3～5分钟一次，以保持适当温度有伤口的部位作热湿敷时，应按无菌操作进行，敷后伤口按换药法处理历年考题例：患者男性，55岁，因关节疼痛需每日红外线照射一次，在照射过程中观察皮肤出现紫红色，此时护士应该A.停止照射，改用热敷B.立即停止照射，涂抹凡士林保护皮肤C.适当降低温度继续照射D.改用小功率灯，继续照射E.改用大功率灯，继续照射√热疗的方法（热水坐浴）将水温调至40～45℃坐浴时间为15～20分钟女病人在月经期、妊娠末期及阴道出血、盆腔器官有急性炎症时，不宜坐浴，以免引起感染例：患者男性，28岁，因患肛瘘需温水坐浴。护士指导患者温水坐浴的时间是5～10分钟10～15分钟15～20分钟20～30分钟30～60分钟√历年考题小结本节内容较为重要，每年考试均有涉及，每年约2～4题，考生应重点掌握：冷疗的作用、冷疗的禁忌症冰袋放置的部位及注意事项乙醇擦浴的操作方法和注意事项热疗的禁忌症热水袋使用的注意事项红外线灯照射的注意事项热水坐浴的水温和注意事项谢谢全国护士执业资格考试考前冲刺串讲第十节排泄护理异常尿液的观察导尿术的操作和注意事项留置导尿如何预防逆行感染大量不保留灌肠的溶液、量和温度，操作方法和注意事项保留灌肠的体位、保留时间肛管排气的目的、保留时间考试重点多尿：指24小时尿量超过2500ml。常见于糖尿病等病人少尿：指24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。常见于心脏、肾脏疾病等病人（儿童：学龄儿童＜