妇保机构功能与发展

妇幼保健机构功能定位与发展中国卫生经济学会王禄生2014年3月于惠州妇幼保健机构功能定位与发展一、机遇与挑战二、功能与发展三、改革促发展一、背一政策机遇与挑战妇幼保健的政策一法：-----

1994年《中华人民共和国母婴保健法》；两纲：-----

《中国妇女发展纲要（2011-2020年）》；-----

《中国儿童发展纲要（2011-2020年）》；方针：2001年提出“母婴保健工作以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健与临床相结合、面向群体、面向基层和预防为主的工作方针”。

需求机遇与挑战需求面临的机遇与挑战我国妇女儿童健康水平距千年目标还有一定的差距

孕产妇死亡率尚未达到千年发展目标22.0/10万。“十二五”卫生事业发展总目标的四指标：-----人均预期寿命74.5岁；-----婴儿死亡率12‰；

-----5岁以下儿童死亡率14‰；-----孕产妇死亡率22/10万。

全国每年有近100万缺陷儿出生，约占每年出生人口数的4%-6%。

农村孕产妇和新生儿死亡率高于城市。需求机遇与挑战需求面临的机遇与挑战妇幼保健需求数量增加，需求质量要求提高妇幼保健服务需求数量增加：11年比09年妇保机构的门急诊人次增长17%；住院人次增长21%。妇幼保健服务质量要求提高：倾向于更加安全和舒适的县级或县级以上机构；对服务项目的要求多样化；更加关注服务质量。妇女儿童保健出现新需求;围绕妇女健康、儿童身体和智力生长发育产生新的保健需求。需求机遇与挑战需求面临的机遇与挑战时代变迁，对象换代，需求变化带来的发展机遇

社会经济发展，人民生活水平提高，交通条件改善；医疗保障制度建立，疾病和分娩经济负担减轻。服务对象人群逐步以80后、90后为主，其健康意识、安全意识和隐私意识增强，对住院分娩、孕产期保健和儿童保健的质量和环境要求更高。住院分娩转向更高一级的更加安全舒适的医疗保健机构。我国住院分娩变迁家庭分娩，旧法接生1949~19651966~19851986~20102010~数据来源：2007-2011年东中西8地市调查分娩分流趋势近年来住院分娩分流出现了由下级向上级流动的趋势供给机遇与挑战供给面临的机遇与挑战妇幼保健的服务供给严重不足机构业务用房和专业设备等基础设施严重不足：业务用房面积按20年前建设标准衡量仍不达标；县级妇保机构38种常用设备的拥有率均低于35%。妇幼保健机构人员及编制不足：2011年省地县三级妇幼保机构实有人数比编制人数分别超40%、39%和18%妇幼保健机构建设列入“十二、五”建设规划。妇幼保健院床位不能满足需求妇幼保健院设施条件差没有符合要求的新生儿室认识机遇与挑战妇幼保健机构设施条件差，十多年没有列入国家建设计划。

为什么？

认识有误区！功能不明确！发展方向偏离！

一、背一分一认识机遇与挑战妇幼保健机构的四个误区认识误区：----只把下乡群体服务和基层管理划为保健服务，把所有在院（所）的门诊与住院服务全划为临床服务；----把妇女分娩的生理现象被误划为临床服务。----把保健与临床对立。管理误区：照搬医院的科室设置、组织管理和服务模式，保健与临床分离，防与治分离。

发展误区：盲目向医院发展，加挂专科医院的牌子，重医疗，轻保健，与医院拼医疗与医院争饭吃。政策误区：缺乏针对防治结合的妇幼保健按机构的相关政策，政策制定持谨慎态度。认识机遇与挑战妇幼保健机构功能定位存在误区认识误区：导致机构形成了“小保健、大临床”形象。管理误区：使机构本身保健与临床分离，重临床，轻保健。发展误区：使机构分化发展，有的机构偏离了妇幼卫生工作方针。政策误区：缺乏妇幼保健按机构的相关政策，政府投入持谨慎态度，。认识面临的机遇与挑战一、背一分一认识机遇与挑战妇幼保健机构的分化并入疾控中心：成为疾控中心的一个部门，不再是一个独立的法人地位----只提供一级保健。独立机构，只提供一级保健服务：机构在萎缩，功能在退缩，服务在减少，人心不稳。

保健为中心，适度与临床结合：设施条件较好的发展良好，设施条件有限的发展一般。以医疗为重点，大力发展临床：挂专科医院牌子，扩张规模，以临床为主，发展与保健不相关的临床服务，妇幼保健已成副业。一、背一认识机遇与挑战问题本质-功能定位！

争论焦点-保健与临床！

妇幼保健机构功能定位与发展一、机遇与挑战二、功能与发展三、改革促发展功能认识误区已经影响了发展

妇幼保健机构是满足妇女儿童健康服务需求的专业卫生机构，在妇幼保健服务体系中具有骨干和中坚的地位和作用。妇幼保健机构的功能定位在妇幼卫生工作方针指引下，应该说是明确的。

但从本报告第一部的妇幼保健机构发展、现状和面临挑战中看出，现实中存在着对妇幼保健机构功能定位的误区，直接影响着妇幼保健机构的生存和发展，这也说明了原卫生部相关业务司为什么提出妇幼保健机构功能定位这个研究课题，也就是这个课题研究的必要性。功能定位的研究思路

我们认为要从深层次说清楚妇幼保健机构功能定位，解决误区问题，就有必要从妇女儿童健康问题与干预措施，妇幼保健服务的特点，相关理论和理念等方面论述妇幼保健机构面临的需求和本应具必的功能和服务方式，用新的思维并提出功能定位的基本原则。这就是报告第二部分的构思框架和全部内容。（一）妇女主要健康问题与干预措施干预措施主要问题1.不了解青春期生理发育2.青春期生殖健康3.少女妊娠1.开展青春期健康教育、开展心理咨询与指导2、青春期生殖健康服务3、终止非意愿性妊娠1.婚前缺乏婚育知识2.意外妊娠。3.不孕不育。4.妇女常见疾病5.常见妇科肿瘤等1.婚前健康教育、医学检查2.提供计划生育服务、终止意外妊娠。3.辅助生殖技术。4.预防、普查和治疗妇女常见病。5.筛查两癌，诊治常见肿瘤1.健康教育2.心理咨询与指导3.营养咨询与指导4.干预治疗围绝经期综合症5.生殖系统、泌尿系统疾病筛查、诊疗6.骨质疏松预防与康复1.更年期综合征、抑郁症、心理不适应等2.骨质疏松症3.生殖系统、泌尿系统疾病（一）儿童主要健康问题与干预措施干预措施主要问题1.不能合理喂养，影响新生儿的生长发育2.出生缺陷与常见疾病1.新生儿访视、新生儿喂养指导2.生长发育进行监测3.疾病、出生缺陷筛查4.眼病、听力筛查5.常见新生儿疾病的治疗1.营养不良、超重和肥胖、运动和认知功能发育落后等2.儿童常见病和多发病1.婴幼儿保健、学龄前儿童保健管理2.生长发育监测3.营养咨询与指导4.运动体质监测、训练、评估与指导。5.常见病和多发病的防治。1.心理咨询2.行为异常矫治与训练。3.新生儿眼部疾病的诊断与治疗4.儿童口腔问题的诊断与治疗。5.儿童常见听力障碍诊断与治疗。1.儿童心理疾病2.儿童行为异常3.儿童常见五官科疾病（一）围产主要健康问题与干预措施干预措施主要问题1.不了解正常的怀孕分娩过程2.妊娠高血压综合征、妊娠糖尿病1.孕前优生优育保健服务2.孕产期保健、健康教育与管理3.健康体检与生殖系统疾病诊疗

先兆流产、异位妊娠等妊娠并发症1.产前重点疾病筛查与诊断2.妊娠并发症的治疗1.分娩知识缺乏，紧张，产道分娩障碍等2.分娩时出现产后出血、羊水栓塞等并发症产褥热、产后抑郁症等1.住院分娩、助产2.鼓励自然分娩、分娩陪伴的助产3.符合医疗指证的剖宫产。4.对分娩并发症的处理与转诊。1.产后访视等产后保健服务2.母乳喂养指导、心理咨询指导等3.盆底与全身肌肉功能恢复

（二）妇女儿童的特殊性认识人类繁衍是社会发展的基础，妇女是生育的载体，儿童是社会发展的希望。生育是生理现象，是必然的过程，但从胚胎到分娩具有较大的风险，甚至可能会以付出妇女和儿童的生命为代价，需要全过程的科学呵护服务。出生缺陷会给社会和家庭带来沉重的负担，需要事前预防，提前发现。儿童生长发育是生理现象，但如果没有科学监测和技术指导，会直接影响儿童健康和全民族的素质。（二）妇幼保健服务的特点1、特殊性与公平性：生理上的脆弱性、社会上的弱势群体、服务体现了社会的公平性2、周期性与连续性：周期性：围绕人、妇女、生殖的生命周期连续性：三个周期的不同阶段的服务，决定了服务的连续性。3、主动性与针对性：主动性：未病先防的预防效果；早发现，早诊断和早治疗针对性：针对特定人群；针对不同时期；针对健康问题（二）妇幼保健服务的特点4、结合性与综合性：结合性：预防和治疗相结合；群体保健和个体保健的结合综合性：运用各种综合的方式对妇女儿童的主要健康问题实施干预5、系统性和协调性：表现为以妇幼保健为核心的服务体系化与各方面之间呈现的协调化关系。（三）妇幼保健机构功能的相关理论

1、现代医学模式提出大健康观，强调以预防为导向的服务模式。2、防治结合理论强调公共卫生和临床医学结合，弥合裂痕。3、三级预防理论以预防为导向，强调三级服务是有机整体现代医学模式理论

医学模式是人类在与疾病抗争和认识自身生命过程的实践中得出的对健康观和疾病观等重要医学观念的本质概括，它是指导人类的医学实践的基本观念。随着疾病谱的改变，疾病的发生与个体行为和生活环境密切相关，社会因素往往起到决定性作用。同时也伴随着医学科学的进步和人类对健康认识的提高和需求的变化，传统的生物医学模式逐步被生物-心理-社会的现代医学模式所取代。现代医学模式要求用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康问题，树立大健康观，即消除疾病获得健康，不能单纯依靠治疗，更多是依靠预防，消除各种行为、社会、心理等方面的危险因素，以预防为导向的服务模式是符合现代医学模式的最佳服务模式。防治结合理念美国学者卡尔L.怀特认为公共卫生学与临床医学的分离是可悲的，提出了基础医学、公共卫生学与临床医学相互间不可分的理论，认为今后医学的发展将取决于基础医学、临床医学以及公共卫生学之间的相互协调与促进。现代医学体系中，临床医学、公共卫生被割裂成两个独立的体系，从学科设置、机构分工都独立开来，导致了对疾病的预防控制和治疗的相互分离，也产生了临床和预防保健相割裂的思想、目标和利益驱动。

三级预防理论：以预防为导向的三级预防服务模式是符合现代医学模式的最佳服务模式三级预防包括病因预防、三早预防和临床预防一级预防又称为病因预防，主要是疾病尚未发生时针对致病因素采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。二级预防又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展而采取的措施；三级预防又称临床预防，主要是通过临床治疗和康复治疗措施，可以预防伤残和促进功能恢复；延长寿命，降低病死率。

三级预防理论三级预防理论在妇幼保健机构功能的应用

妇幼保健机构以一级和二级预防为主根据疾病的三级预防学说，目前妇幼保健机构主要开展的一级和二级预防服务，部分三级服务。一级预防：如优生优育、婚前体检、孕产期检查、产前检查、正常分娩和产后访视；儿童生长发育的监测和指导；青春期和更年期咨询等。二级预防：如降消项目，妇女和儿童的疾病筛查，筛查出的妇科儿科疾病的早期诊治。三级预防：部分妇女儿童疾病的诊治。三级预防理论指导下的大保健功能定位确立大保健概念的目的和意义

1、大保健服务概念符合妇幼保健服务特点针对妇女儿童在不同生命周期的健康问题采取干预措施2、大保健服务概念解决了保健与临床之争大保健涵盖了病因预防、三早预防、门诊和住院诊治等三级保健服务，不再以保健与临床划分功能。3、大保健服务概念合理的扩展了发展空间将三大保健的三级保健服务确定为妇幼保健机构的功能，合理地扩展了妇幼保健机构的发展空间。按保健与临床定功能三大保健一级病因预防二级三早预防三级临床预防围产保健孕前咨询、孕期保健、正常住院分高危孕产妇筛查及处理病理产科处理，产科相关的并发症处理等妇女保健生理卫生保健、婚前咨询、妇女常见多发病健康教育等妇女病筛查及诊治妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合征干预等儿童保健新生儿喂养指导、咨询与指导、早期发育促进等儿童病生长发育检测及诊治儿童疾病诊治、脑瘫儿康复小保健大临床按三级预防理论定功能三大保健一级病因预防二级三早预防三级临床预防围产保健孕前咨询、孕期保健、正常住院分高危孕产妇筛查及处理病理产科处理，产科相关的并发症处理等妇女保健生理卫生保健、婚前咨询、妇女常见多发病知识健康教育等妇女病筛查及诊治妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合征干预等儿童保健新生儿喂养指导、营养咨询与指导、早期发育促进等儿童病生长发育检测及诊治儿童疾病诊治、脑瘫儿康复大保健妇幼保健机构符合我国现实国情

1、建立独立的妇幼保健服务机构是我国基本国情的必要选择。2、妇幼保健服务是保护妇女儿童健康，降低新生儿出生缺陷和减少残疾的重要保障。3、防治结合符合医学发展规律。妇幼保健机构是防治结合的创举和典范

1、妇幼保健机构开展了大量的防治结合的探索解放时：消灭性病，开展新法接生、无痛分娩等近年来：体现妇幼特色的示范性妇幼保健机构2、实践证明妇幼保健机构是防治结合的最佳典范住院分娩率、孕产妇死亡率妇幼卫生工作指标、妇女儿童健康指标门诊人数、床位利用率妇幼保健机构功能定位的界定原则1、以妇女儿童健康为目的的功能界定原则根据现代医学模式、三级预防理论和防治结合理念，本研究提出以下妇幼保健机构功能定位的原则。2、以三大保健服务为中心的功能定位原则根据以上原则和研究结果，现阶段妇幼保健机构的基本功能是为妇女儿童提供“围产保健、儿童保健、妇女保健”服务，以三大保健为中心，以围产保健为重点。3、以大保健概念的三级保健功能定位原则确立大保健概念，其内涵是妇幼保健机构提供的三大保健服务，包括病因预防的一级保健，三早预防的二级保健和临床预防的三级保健。4、三大保健服务项目界定原则

按照防治结合，周期性、针对性、可及性和连续性服务的原则，确定三大保健的三级保健服务项目。（1）围产保健：应根据孕前期、孕期、分娩期、产褥期等不同阶段的主要健康问题，确定有针对性的如孕前检查、孕期保健、住院分娩、产后保健等针对性服务项目；（2）儿童保健：应根据新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前和儿童期等各个生长发育阶段的主要健康问题，确定有针对性的如健康教育、咨询、指导、筛查、诊疗等服务项目（3）妇女保健：应根据青春期、生育期、更年期等各个生理时期的主要健康问题，确定有针对性的服务项目，例如健康教育、咨询、指导、筛查、门诊或住院诊疗等。5、各级妇幼保健机构服务项目界定原则

基本妇幼保健服务项目在省、地、县三级妇幼保健机构原则上均应开展，但应有所侧重。（1）县级是服务辖区内妇女儿童的主体，重点提供基本妇幼保健项目，并对基层提供指导和培训；（2）地市级在提供基本服务项目的基础上，对县级妇幼保健机构提供指导和培训，开展妇幼保健常见急诊和疑难病症诊治和处理；（3）省级在提供基本服务项目基础上，开展妇幼保健相关疑难重症诊治，并侧重全省服务规范制定，培训教材开发，妇幼保健学科和管理科研等。（4）对于技术难度要求较高、风险较大的服务项目，应根据相关要求和各级妇幼保健机构服务能力和资质认证等情况按准入审批原则确定。省、地、县功能图省级地市级县级6、保健服务方式与服务技术手段

按照妇幼保健服务的特点，针对主要健康问题主动开展针对性和连续性服务。采取防与治结合，群体保健与个体保健服务结合，院外与院内服务结合，门诊和住院服务结合的方式。应用健康教育与宣传、咨询与指导，监测与筛查以及诊断和治疗等适宜的综合技术手段开展妇幼保健服务。7、妇幼保健机构与相关机构的功能界限服务项目妇幼保健机构综合医院基层卫生机构围产期产前优生优育（如婚前检查、补服叶酸等）孕产妇信息报送孕产期保健服务孕产期患其他疾病（如骨折、流感等）定期孕检通知产中正常分娩高危孕产妇住院分娩助产产科并发其他系统疾病分娩（如妊高症、妊娠糖尿病、妊娠心脏病、妊娠并发癫痫等）产科相关并发症处理（如羊水栓塞、围产期子宫出血、胎盘早剥、胎位不正、脐绕颈）产后产后保健和指导产后伴发其他系统疾病，如精神性疾病产后访视儿童儿童保健儿童重大疾病治疗（如先心病、白血病）疾病康复儿童疾病筛查（重大疾病筛查、听力、视力、口腔等）儿童骨科疾病儿童一般常见疾病治疗妇女保健妇女保健服务妇科癌症治疗疾病康复妇女疾病筛查（妇女两癌筛查）子宫肌瘤摘除妇女一般常见病诊治子宫切除表1妇幼保健机构临床服务界定和与其他医疗机构的协作关系妇幼保健机构与其他医疗机构的协作关系妇幼保健机构功能界定妇幼保健机构的根在于基层卫生服务网妇幼保健机构功能及服务项目研究方法

专家咨询德尔菲法专家咨询结果—围产科妇幼保健院妇幼保健院/综合医院综合/专科医院孕前异常情况的转诊（染色体异常、遗传性疾病等）异常情况的处理与转诊（性传播疾病、严重遗传性疾病等）孕期妊娠并发症的治疗先兆流产妊娠高血压综合征稽留流产妊娠期合并糖尿病妊娠期合并贫血

妊娠剧吐

异位妊娠（宫外孕）

前置胎盘

母胎血型不合

过期妊娠

多胎妊娠

脐带绕颈

胎儿生长受限

胎儿畸形死胎心理问题的治疗

妇幼保健院妇保院/综合医院综合医院/专科医院分娩期自然分娩（分娩镇痛、陪伴分娩等）新生儿疾病的治疗先天性心脏病阴道助产新生儿缺氧缺血性脑病剖宫产新生儿溶血病分娩并发症的处理与转诊产后出血羊水栓塞子宫破裂脐带异常高危新生儿的处理与转诊新生儿疾病的诊治新生儿败血症新生儿肺炎新生儿高胆红素血症新生儿腹泻NICU危重新生儿急救和治疗产褥期产后心理问题的干预（产后抑郁症等）专家咨询结果——围产科妇幼保健院妇幼保健院/综合医院综合/专科医院青少年综合保健终止非意愿性妊娠严重计划生育手术并发症的治疗常见肿瘤防治子宫内膜癌妇科常见生殖道感染疾病（如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等）辅助生殖技术服务常见不孕不育症的治疗（如输卵管不通）宫颈癌其它生殖道感染疾病（如尖锐湿疣、HIV、梅毒等）辅助生殖（如人工授精、体外受精－胚胎移植等）卵巢癌常见内分泌疾病诊治（如月经不调、闭经、功血等）常见心理问题治疗乳腺常见疾病防治乳腺癌内分泌疾病诊治（多囊卵巢综合征等）运用传统中医方法对妇女常见健康问题进行保健指导和干预

常见妇科良性肿瘤的诊治子宫肌瘤乳腺常见疾病的防治乳腺炎乳腺囊性增生乳腺纤维瘤中期妊娠引产专家咨询结果——妇科专家咨询结果——儿科基本服务内容妇幼保健机构/综合医院综合/专科医院儿科心理保健心理疾病识别和转诊生长发育体格生长偏离儿童的内分泌治疗中医儿童保健运用传统中医方法对儿童常见健康问题进行保健指导和干预心理咨询治疗听力保健听力异常婴幼儿的言语康复（家庭康复和门诊康复）开设专科康复训练和治疗开展儿童行为异常的矫治与训练（如：孤独症训练）常见病诊治基层转诊的可疑先天性髋关节发育不良的确诊、干预、随访和转诊新生儿疾病筛查阳性患儿临床确诊、治疗和随访营养保健常见儿童营养性疾病管理（贫血、佝偻病、营养不良等）继发性营养疾病的识别与转诊眼保健新生儿眼部感染性疾病的处理儿童斜视的诊断屈光不正的医学验光与矫正儿童屈光不正/弱视的诊断及视功能矫治口腔保健常见口腔问题（龋病、牙髓病、根尖周病）的诊断与治疗

运动功能不良训练实施康复干预

常见病诊治基层转诊的可疑先天性心脏病的筛查、诊断、转诊和随访

儿童常见病门诊（常见感染性疾病诊断和治疗）

出生缺陷儿童的随访妇幼保健机构功能定位与发展一、机遇与挑战二、功能与发展三、改革促发展推进公立医院改革医药卫生体制改革