狼疮性肾炎的治疗2

南京医科大学附属南京医院南京市第一医院苏定雷狼疮性肾炎的治疗狼疮性肾炎怎么治疗？怎么诊断LN？怎么评估肾炎严重度及活动性？如何选择治疗药物？如何评估治疗效果？指南名称发布机构发布时间发布国家患者群2019LN管理推荐更新EULAR/ERA-EDTA2020年3月欧洲成人和儿童2020中国SLE诊疗指南中华风湿病学分会2020年3月中国成人中国LN诊断和治疗指南中国狼疮肾炎诊断和治疗指南编写组2019年11月中国成人成人及儿童LN治疗推荐EULAR/ERA-EDTA2012年7月欧洲成人和儿童LN筛查及治疗指南ACR2012年6月美国成人关于LN治疗的指南LN怎么治？04如何评估治疗效果？01怎么诊断LN？02怎么评估肾炎严重度及活动性？03如何选择治疗药物？LN的发病机制多达90%的SLE患者在组织学上有肾脏受累的表现，但只有50%发展为临床肾炎约2/3的SLE肾活检标本中可观察到，强烈预示肾脏远期预后不良狼疮血管病血栓性微血管病血管炎非特异性血管硬化免疫复合物介导的肾小球肾炎小管间质性疾病血管病最常见SLE肾受累的类型LN的发病机制循环或原位免疫复合物沉积非免疫复合物途径（如间质性肾炎）肾血管病变2019中国肾脏推荐意见：SLE患者应早期识别肾脏是否受累，有LN的临床表现且既往未行肾活检者，均推荐行肾活检病理检查（除非有肾活检绝对禁忌证）LN的诊断：SLE患者出现以下一项临床和实验室检查异常LN的诊断和肾活检蛋白尿持续>0.5g/24h，或随机尿检查尿蛋白+++，或尿蛋白/肌酐比>500mg/g细胞管型：包括红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型、管状管型或混合管型活动性尿沉渣：除外尿路感染，尿WBC>5个/HPF，尿RBC>5个/HPF肾活检病理显示为免疫复合物介导的肾小球肾炎则进一步确定LN的诊断LN的临床表现与肾组织病理类型间缺乏紧密的联系，因此LN患者均推荐行肾活检病理检查肾活检病理改变是LN免疫抑制治疗方案选择的基础LN的诊断和肾活检2019EULAR推荐意见1-2：LN患者的诊断1.对疑似LN患者的诊断1.1当有肾脏受累的证据时，尤其是持续性蛋白尿≥0.5g/24h（或晨尿UPCR≥500mg/g）时，和/或不明原因的肾小球滤过率GFR下降，应考虑肾脏活检1.2肾活检仍然必不可少，其诊断和预后价值不能被其他临床或实验室指标所替代2.肾活检的病理学评估2.1建议使用国际肾脏病学会/肾脏病理学会ISN/RPS2003的分类系统，并对活动和慢性指数进行额外评估，以及对与aPL综合征相关的血栓和血管病变进行额外评估。LN怎么治？04如何评估治疗效果？01怎么诊断LN？02怎么评估肾炎严重度及活动性？03如何选择治疗药物？2019中国肾脏推荐意见：推荐2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）的分型标准并采纳2018年RPS工作组对LN病理类型和NIH肾组织活动性（AI）和慢性指数（CI）评分标准提出的部分修订意见建议增加狼疮足细胞病和狼疮血栓性微血管病（TMA）两个特殊病理类型LN的病理类型2003ISN/RPSAI/CI评分LP/TMALN的病理类型LN活动性评估LN怎么治？04如何评估治疗效果？01怎么诊断LN？02怎么评估肾炎严重度及活动性？03如何选择治疗药物？治疗原则2019中国肾脏推荐意见：LN的治疗需要从诱导到维持连续的长期治疗诱导治疗应个体化在获得完全缓解后的维持治疗时间应至少3年治疗过程中需要定期随访，以调整药物剂量或治疗方案、评估疗效和防治合并症aPL阳性的LN，或合并APS的患者，如无禁忌证，应常规使用HCQHCQ的最大治疗剂量不超过5mg/kg·d，缓解期可以减量为0.2g/dHCQ的安全性较高，不良反应主要为色素沉着、头痛、胃肠道症状严重不良反应如心肌毒性和视网膜病变的发生率非常低，但仍应定期筛查视网膜病变HCQ治疗前及治疗5年应检查视网膜病变，此后每年检查眼底一次年龄>60岁、HCQ剂量>6.5mg/kg·d、疗程超过5年、有肝肾基础疾病、视网膜疾病及肥胖为视网膜病变发生的高危患者，应每年检查眼底一旦发现视网膜病变，应停用HCQ一、基础治疗：HCQ2019中国肾脏推荐意见其他类型LN可口服泼尼松，剂量为0.5-1.0mg/kg·d，4-6周后逐步减量长期维持激素最好能减量至7.5mg/d以内，如果条件允许则停用活动增生性LN（Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型）及伴有TMA的LNGC的剂量及用法取决于肾脏损伤的类型、活动性、严重程度及其他器官损伤的范围和程度二、糖皮质激素2019中国肾脏推荐意见：病变特别严重的患者（如新月体比例超过50%），IV-MP冲击治疗可重复一个疗程大剂量IV-MP冲击治疗：500mg/d或750mg/d×3d口服泼尼松（或甲泼尼龙）0.5-0.6mg/kg·d肾脏病理类型及病变活动性是选择LN治疗方案的基础三、免疫抑制剂2019中国肾脏推荐意见：三、免疫抑制剂诱导方案维持方案GC±ISD，以控制肾外狼疮活动GC±ISD，以控制肾外狼疮活动三、免疫抑制剂诱导方案维持方案GC+MMF或AZA，以预防复发无蛋白尿：GC剂量和ISD的使用根据其他器官损伤和狼疮活动性而定0.5<24小时尿蛋白<3.0g：口服激素（0.5-0.6mg/kg·d）±ISD24小时尿蛋白>3g：

按狼疮足细胞病治疗三、免疫抑制剂诱导方案维持方案MMFMMFIV-CYC多靶点多靶点Ⅲ/Ⅳ型Ⅲ+ⅤⅣ+Ⅴ三、免疫抑制剂诱导方案维持方案Ⅲ/Ⅳ型，尤其伴有新月体或有生育需求的LN，首选MMF诱导MMFⅣ型：我国两项对照研究均发现MMF诱导治疗疗效优于IV‐CYCⅣ+Ⅴ型：MMF治疗的6个月完全缓解率仅为20%~27.8%；延长治疗时间缓解率也无明显提高。因此，不建议MMF方案作为首选方案MMF诱导‐MMF维持组的主要疗效指标优于AZA组MMF预防LN复发的疗效优于AZAMMF诱导缓解后应继续MMF维持，总疗程达2年以上MMF总疗程超过2年后可切换为AZA维持无复发者可切换为AZA维持1.5~2.0g/dMMF维持剂量：≤1.0g/d三、免疫抑制剂诱导方案维持方案Ⅲ/Ⅳ型LN，尤其SCr>265.2μmol/L，或肾组织慢性指数高（CI>3分）时，可选择IV-CYC诱导方案IV-CYC缓解后优先选择MMF维持3-6个月CYC方案后AZA或MMF维持与CYC长期维持同样能获得良好的长期预后CYC方案诱导缓解后MMF维持治疗的复发率和治疗失败率显著低于AZA维持治疗。因此，CYC缓解后应优先选择MMF方案维持IV‐CYC治疗Ⅳ+Ⅴ型的缓解率显著低于多靶点、MMF或Tac方案。因此，Ⅳ+Ⅴ型LN不建议选择IV‐CYC作为首选诱导方案三、免疫抑制剂CYC诱导缓解的方案有3种NIH大剂量方案CYC0.5~1.0g/m2/月×6个月欧洲小剂量方案CYC500mg/2w×3个月口服方案CYC1.0~1.5mg/kg·d（Max150mg/d）×2~4个月对有严重肾功能不全或肾功能快速恶化LN，肾活检显示新月体或肾脏急性和慢性指数高的LN，用该方案能获得良好的远期肾脏存活率该方案诱导治疗LN的疗效与NIH‐CYC方案相当，但该方案中研究对象仅是白人及轻‐中度LN中国香港研究发现该方案治疗弥漫增生性LN的缓解率高于NIH‐CYC方案。但由于该方案的CYC累积剂量大，对卵巢的毒性更大，不建议作为首选治疗方案三、免疫抑制剂诱导方案维持方案多靶点可作为Ⅲ/Ⅳ型、Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型（尤其表现为肾病综合征）LN的首选诱导方案根据现有研究证据，多靶点方案适合于多种重型LN的诱导治疗也有报道MMF+CsA的多靶点方案用于治疗顽固性LN多靶点方案对有严重肾功能不全和伴TMA的LN的疗效和安全性缺乏研究多靶点三、免疫抑制剂诱导缓解时需酌情减量的情况：SCr升高，或血清白蛋白水平<20g/L时，MMF剂量减为0.50~0.75g/d。Tac谷浓度一般为5~8μg/L，如>10μg/L，或出现不良反应，Tac应减量MMF(g/d)Tac(mg/d)诱导缓解1.04维持治疗0.50~0.752~3多靶点方案=激素+MMF+Tac三、免疫抑制剂三、免疫抑制剂肾功能正常或轻度受损伴有大量蛋白尿的Ⅲ/Ⅳ型、或Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型LN，可选择Tac作为诱导治疗Tac治疗LN缺乏大样本RCT研究，纳入的病例SCr正常或SCr<265.2μmol/L（3mg/dl），缺乏对严重肾功能损伤LN的研究Tac维持治疗LN缺乏前瞻性对照研究Tac方案2019EULAR推荐意见4：诱导缓解III/IV型LN4.3对于III/IV型（±V）LN患者，推荐GC联合MMF（目标剂量2-3g/天）或低剂量静脉注射CY（500mg每2周，共6剂）4.4MMF（目标剂量1-2g/天）与CNI（尤其是TAC）的联合使用是一种替代方法，尤其是在肾病性蛋白尿患者中4.5肾功能衰竭的高危患者（GFR降低、组织学上出现新月体或纤维蛋白样坏死或严重间质炎症）可按4.3-4.4治疗，但也可考虑大剂量静脉注射CY（0.5-0.75g/m2，每月1次，持续6个月）4.6为减少累积GC剂量，建议使用静脉脉冲甲泼尼龙（总剂量500-2500mg，具体剂量取决于疾病严重程度），然后口服泼尼松（0.3-0.5mg/kg/天）长达4周，3-6个月逐渐减量至≤7.5mg/天。研究证据4.3一项更新的Cochrane系统评价提示MMF/MPA与CY的疗效相似，可能存在种族/人种差异，即MMF在非裔美国人中可能更有效4.310年的Euro-Lupus肾炎试验数据显示，低剂量与高剂量静脉注射CY的疗效相当，低剂量方案已用于非欧洲人群4.3MMF/MPA剂量：可根据耐受性/不良反应、疗效和血MPA谷浓度调整剂量4.6先脉冲后口服低剂量GC可能与持续口服较高剂量GC同样有效中国建议：0.5-1.5g/d三、免疫抑制剂尿蛋白诱导缓解维持治疗≥2g/24h多靶点/CNI/TWMMF/CNI<2g/24hGC+ACEI/ARB，酌情加ISDIV‐CYC、Tac/CsA、MMF和TW治疗Ⅴ型LN均有临床研究，但缺乏大样本的RCT研究。现有国际指南推荐Ⅴ型LN治疗的证据级别都较低对多靶点治疗LN的多中心RCT研究中的69例Ⅴ型LN进行亚组分析，发现多靶点组24周的完全缓解率显著高于IV‐CYC（33.1%比7.8%）2019EULAR推荐意见4：诱导缓解单纯V型LN4.7在单纯V型肾炎中，MMF（2-3g/天），联合静脉脉冲甲泼尼龙（500-2500mg，视病情严重程度而定），然后口服泼尼松（20mg/天，3个月后逐渐减量至≤5mg/天），由于疗效/毒性比最佳，建议作为起始治疗4.8治疗V型肾炎的备选方法包括静脉注射CY，或单用CNIs（尤其是TAC）或与MMF联合使用，尤其是肾病性蛋白尿患者4.9HCQ应被联合使用，剂量不超过5mg/kg/天，并根据GFR进行调整研究证据4.7

MMF推荐作为首选，剂量与III/IV类疾病相同4.9

使用HCQ与肾脏复发、ESKD和死亡风险降低相关4.9

对于GFR<30mL/min的患者，建议调整HCQ剂量（减少50%）4.9使用HCQ应无限期持续进行定期眼科筛查一项在362例中国患者中开展的随机对照试验(RCT)发现，TAC/MMF联合治疗在短期优于CY在一项II期RCT中，环孢素类似物voclosporin联合MMF的6个月完全缓解率高于MMF单药，但是联合环孢素发生的副作用和死亡更多许多荟萃分析表明，CNI（单药或作为多靶点治疗方案的一部分）治疗LN可能具有良好的疗效/毒性比由于尚缺少足够的非亚洲人群数据和更长随访时间以及肾脏结局（如预防肾功能不全/衰竭）的研究，CNI和“多靶点”方案不能普遍推荐作为一线治疗，同时应考虑使用CNI的肾毒性和其他副作用利妥昔单抗(RTX)保留用于III/IV/V级LN的无应答者（最近一项针对特发性膜性肾病的RCT证明了RTX短期优于CsA,LN研究可能会出现相似的数据）2019EULAR推荐意见4：其他方式诱导缓解2019EULAR推荐意见4：维持治疗4.10若在诱导缓解治疗后得到改善，建议随后使用MMF（剂量：1-2g/天）进行免疫抑制治疗（特别是之前就用于诱导缓解治疗时）或AZA（2mg/kg/天）（如果考虑妊娠，则优先考虑AZA）4.11对于在至少3-5年的治疗后处于完全临床缓解的LN患者，可尝试逐渐停药（首先停用GC，然后是免疫抑制药物）。HCQ应被继续长期使用4.12在考虑肾毒性风险后，对于单纯V型肾炎，可考虑继续使用、更换或添加最低有效剂量的CNIs（尤其是TAC）研究证据4.10在诱导缓解阶段充分应答后，MMF和AZA仍然是后续免疫抑制治疗的首选药物4.10

MAINTAIN试验10年随访中，MMF和AZA两种方案在肾脏复发方面无差异，而Aspreva狼疮管理研究(ALMS)显示MMF更具优效性4.10基于MMF诱导缓解后AZA维持治疗方案增加复发风险的证据，建议

MMF诱导缓解后MMF维持治疗，CY诱导后可给予MMF或AZA维持治疗。4.11

大多数肾脏复发发生在治疗开始后的前

5-6年内。因此对于大多数患者，建议不要在该时间之前中止免疫抑制剂4.11

在治疗6年后停止免疫抑制治疗的患者中发现，较长的治疗和缓解持续时间均与肾脏复发风险降低相关4.11

免疫抑制治疗的持续时间应根据肾脏反应时间和程度、无发作维持的持续时间、肾外SLE活动和患者偏好进行个体化中国建议：0.5-1.5g/d推荐意见：狼疮TMA患者，如果肾功能进行性减退，或严重肾功能不全需肾脏替代治疗，除传统大剂量甲泼尼龙静脉冲击和免疫抑制治疗外，应联合血浆置换或双重血浆置换（DFPP）治疗。血清aPL阳性，或伴有APS者，应使用抗凝剂和HCQ。

肾功能损伤较重者：狼疮TMA的治疗狼疮TMA伴LN的ISD治疗方案根据LN的病理类型和肾功能损伤程度来选择诱导缓解IV‐CYC方案MMF、多靶点或AZA维持治疗如果诱导治疗3个月后仍不能摆脱肾脏替代治疗，则给予激素维持治疗，停用其他免疫抑制药物，以减少治疗合并症推荐意见：对顽固性LN建议进行重复肾活检，根据病理改变、血清学和临床指标调整免疫抑制治疗方案。可调整为多靶点方案、自体干细胞移植、抗CD20单克隆抗体。顽固性LN的定义：活动性LN接受初始免疫抑制治疗任何时间肾损伤加重（SCr升高，蛋白尿增加），或诱导治疗6个月治疗无反应（未获得部分缓解标准）顽固性LN应重复肾活检，了解病理类型是否转型、AI或CI指数，评估肾组织病变的可逆性RTX治疗LN方案不统一，包括375mg/m2体表面积（d1、d8、d15、d22），或1000mg（d1，d15）顽固性LN的治疗2019EULAR推荐意见4：无应答/难治性LN4.13若未能达到治疗目标，则建议彻底评估可能的原因，包括评估治疗依从性及治疗药物监测4.14对于活动性无应答/难治性疾病，治疗可更换为上述可选择的诱导缓解治疗之一，或也可考虑给予RTX（第0天和第14天为1000mg）研究证据4.14所有一线治疗，包括MMF（2-3g/天）、CY和CNI（尤其是TAC）单药治疗或“多靶点”治疗均推荐用于无应答/难治性LN疾病4.14

B细胞耗竭治疗如RTX，虽然是off-lable使用，但也适用于单药治疗或作为MMF或CY的辅助治疗；最近obinutuzumab的一项临床试验证明循环B细胞的完全耗竭可预测76周时的临床缓解4.14对RTX

有应答后，复发并不少见，但发生在不同时间后，可以考虑重复给药以预防复发4.14

RTX和belimumab联合用药最近也被用于难治性疾病其他治疗方式当增加GC或ISD存在禁忌如感染时，可考虑大剂量静脉注射免疫球蛋白(2g/kg)，而血浆置换很少适用2019中国肾脏推荐意见：对于LN复发患者，建议再次使用原诱导和维持治疗方案。若重复使用原治疗方案将导致CYC过量，推荐使用不含CYC的诱导治疗方案。若怀疑患者的肾脏病理发生转型，或不能确定SCr升高、蛋白尿恶化是活动性病变还是慢性病变所致，应考虑重复肾活检LN复发后的治疗2019EULAR推荐意见5：辅助治疗5.1ACEI或ARB推荐用于所有UPCR>500mg/g或动脉高压患者5.2根据血脂水平和估计的10年心血管疾病风险（使用系统性冠状动脉风险评估或其他有效工具估计），推荐使用他汀类药物5.3建议采用骨保护剂（钙/维生素D补充剂和/或抗吸收剂）和非活疫苗免疫，可减少治疗相关和疾病相关的合并症5.4若aPL呈阳性，并且根据aPL的情况，在血栓形成与出血风险后，可使用阿司匹林（80-100mg/天）5.5血清白蛋白<20g/L的肾病综合征应考虑抗凝治疗5.6贝利木单抗可被视为一种辅助治疗，以控制GC的剂量，控制肾外狼疮活动，降低肾外发作的风险研究证据5.1由于其抗蛋白尿和抗高血压作用，推荐使用ACEI或ARB（在非妊娠患者中），但在肾功能受损的情况下，应谨慎使用并进行剂量滴定5.1应将高血压控制在

130/80mmHg以下5.3预防骨折风险5.3强烈建议接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗；关于接种带状疱疹疫苗，现有数据表明，减毒活疫苗在狼疮患者中具有可接受的安全性特征。免疫抑制强度较低的患者可能更适合5.4

一般的肾脏保护措施（如避免使用NSAIDs）怎么强调都不过分5.6

贝利木单抗治疗LN的RCT和观察性研究的事后分析表明，当添加至标准治疗（包括MMF）时，可逐渐降低蛋白尿和肾脏复发风险2020中华风湿LN诊疗指南中度活动：推荐使用中等剂量的激素（0.5~1mg/kg·d）。中等剂量激素难以快速控制病情的中度SLE患者，在适当增加激素剂量的基础上，可联合使用ISD，以减少激素的累积使用剂量，降低发生长期不良反应的风险重度活动：推荐使用标准剂量的激素（1mg/kg·d）联合ISD，待病情稳定后调整激素用量

同时，对病情严重的SLE患者，必要时可使用激素冲击治疗狼疮危象：推荐使用GC冲击联合ISD进行治疗激素冲击治疗为静脉滴注甲泼尼龙500~1000mg/d，通常连续使用3d为一个疗程，疗程间隔5~30d冲击治疗后改口服泼尼松0.5~1mg/kg·d或等效剂量的其他激素，通常治疗时间为4~8周，但具体疗程应视病情而定与常规剂量的激素治疗相比，冲击治疗可使疾病快速得到控制，而不良反应发生率并未显著增加关于GC的使用关于ISD的使用对GC+HCQ治疗效果不佳的SLE患者，或无法将GC的剂量调整至相对安全剂量以下的患者，建议使用ISD；伴有脏器受累者，建议初始治疗时即加用ISD狼疮肾炎患者初始治疗时（诱导缓解期），相对单用GC而言，联合使用ISD可显著提高临床缓解率，因此，初始治疗时即可考虑加用ISD2020中华风湿LN诊疗指南关于LN治疗的推荐病理类型诱导缓解维持治疗Ⅰ型根据肾外表现来选择治疗Ⅱ型GC±ISDⅢ/Ⅳ型，Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型GC+MMF/CYCMMF/AZAⅤ型有肾性蛋白尿者：中等剂量GC+MMF/CNI/AZA，并建议使用ACEI/ARB严格控制血压肾活检指征和狼疮肾炎的病理学分类应按最新指南和标准执行，为后续相应治疗提供指导［参考文献为2019中国肾脏指南］Ⅱ型狼疮肾炎患者有发生组织学类型转化的风险，可进展为Ⅲ型或Ⅳ型，尤其是对起始治疗效果不佳者，建议使用GC±ISD治疗2020中华风湿LN诊疗指南关于LN治疗的推荐网状Meta分析显示：Ⅲ/Ⅳ型，Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型LN患者进行诱导治疗时，口服MMF相对于IV-CYC而言，其疾病完全缓解率类似（OR=1.44，95%CI1.00~2.06），CNI相对于IV-CYC而言，其疾病完全缓解率类似（OR=1.74，95%CI1.09~2.79）Ⅲ/Ⅳ型，Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型LN患者进行维持治疗时，相对于AZA而言，MMF的复发风险较小（OR=0.53，95%CI0.31~0.90），而CNI（OR=0.64，95%CI0.22~1.88）与CYC（OR=1.68，95%CI0.51~5.51）治疗的复发风险差异无统计学意义但另一项系统评价显示：维持治疗期间，口服MMF相比AZA而言，其病死率、终末期肾病发生率、疾病复发率差异均无统计学意义2020中华风湿LN诊疗指南关于LN治疗的推荐网状Meta分析显示：Ⅴ型狼疮肾炎患者（大多数患者合并肾性蛋白尿）诱导缓解治疗时，相比于单用GC而言，GC+MMF和CNI更有效，而AZA联合GC的效果与单用激素差异无统计学意义非肾性蛋白尿的单纯性Ⅴ型狼疮肾炎患者，预后良好，仅需采用ACEI/ARB进行血压控制即可，无需采用ISD治疗2020中华风湿LN诊疗指南LN怎么治？04如何评估治疗效果？01怎么诊断LN？02怎么评估肾炎严重度及活动性？03如何选择治疗药物？一、肾脏治疗反应的评估3月6月12月诱导治疗如肾脏损伤加重(尿蛋白或SCr

)需及时更换治疗方案如获PR，可继续原方案维持，直至完全缓解如仍未获CR，应行重复肾活检并调整治疗方案治疗应答24h尿蛋白定量血清白蛋白血肌酐尿沉渣完全缓解（CR)<0.5g≥35g/L正常，或升高<10%无活动性部分缓解（PR)下降>50%并且<3.0g>30g/L升高<10%--#治疗后尿蛋白快速下降（6个月时≤1g/24h，或12个月时≤0.8g/24h）是远期肾脏预后良好的标志2019EULAR推荐意见4：成人LN的治疗治疗目标4.1治疗目的：优化（维持或改善）肾功能，并在3个月时使蛋白尿减少至少25%6个月内减少至少50%的蛋白尿（部分临床缓解）

12个月内UPCR目标低于500-700mg/g（完全临床缓解）4.2基线时肾病性蛋白尿的患者可能需要额外的6-12个月才能达到完全临床缓解；

在这种情况下，若蛋白尿正在改善，则不需要立即更换治疗LN的治疗反应还应评估SLE的疾病活动性，后者可采用SLEDAI和BILAG评分完全缓解：临床无疾病活动，且停用GC及免疫抑制剂（难以做到）低疾病活动性：在使用HCQ的情况下SLE‐DAI≤3分，或使用泼尼松剂量≤7.5mg及可耐受的免疫抑制剂的情况下SLE‐DAI≤4分和医师总评分（PGA）≤1分（替代目标）二、SLE疾病活动性评估临床病例柏红英，女，57岁2019-12-04ANA1:1000,dsDNA86.14,核小体、组蛋白阳性，ACA、β2GP1阳性诊断：SLE，LN，APS，双下肢DVT2019EULARE推荐意见6：LN的监测与预后6.1在诊断或发作后的前2-4个月内，应每2-4周安排一次就诊，随后根据治疗应答情况安排6.2每次就诊时，若患者的肾炎是活动性的，则应评估患者的体重、血压（包括外出测量）、估计的肾小球滤过率、血清白蛋白、蛋白尿（UPCR或24小时尿收集）、尿红细胞计数或尿沉渣及完整的血细胞计数，若患者的肾炎病情稳定，则可适当减少评估的频率。定期监测血清C3/C4和抗dsDNA抗体水平6.3在选择的病例中应考虑重复肾活检，例如出现肾脏指标恶化，对免疫抑制或生物制剂治疗无反应；或在复发时，证明可能的组织学类别转变或慢性和活动度的变化等情况时；由此可提供预后信息。研究证据6.2在平衡长期预后后，前6-12个月内蛋白尿和血清肌酐的动力学在预测方面比血尿更敏感6.2蛋白尿的定量可以通过UPCR

进行，因为在大多数研究中，其与24小时尿蛋白采集的相关性较高（但当尿蛋白<1000mg/24h较低）6.2每次访视时均应包括尿分析，再次出现肾小球性血尿或细胞管型可作为即将发生的肾脏发病的预测因素6.2尽管抗dsDNA滴度的升高与即将发作相关，但特异性适中6.3

LN复发后，40%-76%出现组织学转变，通常从V型转变为III–IV型