消化道出血护理查房3

上消化道出血护理查房病例介绍A消化道出血相关知识B护理诊断和护理措施C提问与讨论D内容摘要一般资料姓名：王XX年龄：58岁性别：男名族：汉族婚否：已婚工作单位：退休文化程度：初中家庭住址：XX于20XX年11月13日11时34分以“1.上消化道出血，发热待查2.贫血，胃恶性肿瘤，肺继发恶性肿瘤，肝发恶性肿瘤等”收住。入院原因

患者于20XX年11月6日出现黑便，无恶心、呕吐，无发热、心悸，自行口服奥美拉唑、云南白药药物治疗后三日未排黑便。至11月12日于受凉后出现发热，自测体温38.5℃，同时排柏油样便约400g，感全身乏力，头晕明显，自行口服退烧药物，体温可降至正常范围，遂立即就诊于我院急诊科，在门诊完善相关检查。于11月13日11时34分主诉“确诊胃肉瘤伴多发转移2年余，间断黑便1周，发热1日”，以“上消化道出血，发热待查”收住急诊内科。既往身体状况家族史：家族中否认有类似精神症状患者，否认家族遗传史过敏史：无食物及药物过敏史既往史：高血压8年，最高血压160/80mmHg，自行血压控制平稳，在90~110/60~80mmHg。胃恶性肿瘤，肺继发性恶性肿瘤，肝继发性恶性肿瘤，腔隙性脑梗死，陈旧性肺结核，肺气肿，糖尿病等病史。平素健康状况较差。手术史：20XX年于我院行胃十二指肠动脉+胃左动脉造影20XX年4月27日与于我院行胃十二指肠动脉+胃左动脉+脾动脉造影并栓塞治疗。入院记录神志清，精神较差，眼脸结膜及甲床稍苍白，双下肢轻度水肿。T：37.6℃P：101次/分R：22次/分BP：96/54mmHg入院生命体征护理查体血检，胸腹部CT检查一级护理，报病危，软质饮食，心电监测，低流量吸氧。给予抑酸止血补液治疗。处理辅助检查血检11-1311-1411-17正常值范围白细胞计数（10^9/L）20.318.613.03.5-9.5血红蛋白(g/L)606180130-175白蛋白(g/L)22.6未查27.240-5511-16大便隐血试验为弱阳性。入院后护理记录11-13血红蛋白：60g/L，17：55遵医嘱给予悬红少白O型阳性1.5U静点，19：20输血完毕，患者无不良反应。当日无呕血及黑便。11-14血红蛋白：61g/L，13：00遵医嘱给予悬红少白O型阳性1.5U静点，15：00输血完毕，患者无不良反应，22：10遵医嘱给予白蛋白20g静点，23：05静点完毕，无不良反应。当日无呕血及黑便。11-1613：45遵医嘱给予悬红少白O型阳性1.5U静点，15：50输血完毕，患者无不良反应。当日无呕血及黑便。上消化道出血相关知识概念：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌胆道出血胰腺疾病全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤临床表现1.呕血与黑粪上消化道出血的特征性表现2.失血性周围循环衰竭程度与出血量及速度有关3.氮质血症血液中的蛋白质的消化产物在肠中被吸收引起4.发热一般不超过38.5℃。5.贫血和血象变化急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经3～4小时以上才出现贫血。上消化道大出血2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。估计出血量观察呕血、黑便的量、性质、次数及速度。大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml以上出现黑便提示出血量50~70ml以上呕血为胃内储血量达250~300ml解咖啡色大便提示出血量200ml柏油便提示出血量为500~1000ml观察患者静脉充盈情况、皮肤温暖与否、指甲色泽、每小时尿量和一些实验室检查如血红蛋白、红细胞计数等。治疗要点补充血容量止血治疗纠正水电解质失衡积极抢救护理诊断1.体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。2.活动无耐力：与血容量减少有关。3.营养失调：低蛋白，营养吸收差有关。5.焦虑、恐惧：与术后再次出血，担心疾病后果有关。6.知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。4.排便异常：与上消化道出血有关。护理措施体液不足：①密切观察患者病情，监测生命体征，遵医嘱予心电监护，床边备三腔管。适当控制补液速度，避免液体过快输入诱发再次出血。②观察患者神志、尿量的变化，有无休克的早期征兆，如肢端湿冷、面色苍白等。③观察有无呕血、黑便情况及其颜色、性质、量、次数。④遵医嘱应用制酸、止血药物，遵医嘱输血，做好用药指导。⑤嘱患者卧床休息，加强巡视，及时发现患者的自觉症状。⑥如有呕血，应将患者的头转向一侧，避免窒息。污染被服应随时更换，以避免不良刺激。⑦大量出血时及时备血，备好抢救用物及药物，积极抢救护理护理措施活动无耐力与营养失调：①加强巡视，关心病人，了解病人的需求。②嘱家属陪护，病人卧床休息，填妥相关的风险告知单，并予床栏保护。③做好各项基础护理及时满足病人的合理需求。④遵医嘱予营养支持，增加营养的摄入。护理措施排便异常：①观察患者排便情况，大便的色、质、量。加强腹部体征的观察，如有异常及时通知医生。②及时处理呕吐物及排泄物避免造成对患者的视觉刺激。③遵医嘱应用止血药等。护理措施焦虑、恐惧：加强巡视，了解患者的情绪状态。同时做好家属的心理安慰工作，避免由于家属因素引起患者的情绪波动，而加重病情。嘱家属陪护，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除患者及家属的恐惧心理，鼓励患者说出心中的想法，给予心理支持。介绍病区环境及同病室的病友认识，消除其陌生感。建立社会支持系统，鼓励同事探望。做各种操作应动作轻柔，增加其安全感。护理措施知识缺乏：①饮食指导：急性期应禁食，出血停止后可遵医嘱予高热量、高维生素的流质或半流质饮食。限制钠盐及蛋白质的摄入，避免诱发或加重腹水和肝性脑病。避免生拌菜、粗纤维及硬食、带刺食物，如鱼刺、骨渣等。应细嚼慢咽，避免损伤食道粘膜引起再次出血。②活动指导：目前嘱患者卧床休息，适当在床上翻身。以后根据病情许可，鼓励患者适当下床活动，指导正确的活动的方法，避免劳累。③指导病人及家属观察出血的先兆，如:口中有血腥味、解血便等。如有异常及时通知医生。④做好用药指导，让病人了解目前的治疗方案。⑤做好血象的复查工作，告知复查血象及目前予心电监护的必要性取得患者的配合，并能及时了解患者病情的动态信息。⑥加强心理护理。护理措施糖尿病、高血压：监测患者血糖及血压变化，告知其低血糖、高血糖症状，以及指导家属紧急处理方法，血压较高时及时通知医生，防止再次出血。指导患者合理饮食，避免引发糖尿病及高血压并发症，加重病情。遵医嘱降糖、降压药物等。健康教育1.帮助病人和家属认识引起上消化道出血的病因和诱因，以及学会防止疾病的基本知识，以减少再度