新生儿凝血功能障碍

新生儿凝血功能障碍XX医院XXX2024/9/8目录复习凝血/抗凝血相关生理和病理生理学凝血相关评估新生儿凝血/抗凝血特点新生儿出血性疾病新生儿血栓几个概念出血、止血、凝血、血栓

出血

—血液经血管破损处溢出血管外的过程。

止血

—血管受损造成出血后机体正常生理反应，包括血管收缩、血小板止血栓、血液凝固。

凝血（血液凝固）—血液由液体流态转变为凝胶固态的过程。

血栓

—病理性血凝块形成，非出血情况下发生过度止血反应。凝血和抗凝平衡作用正常生理性止血一期止血：血管收缩和血小板粘附、聚集血小板止血栓形成二期止血：凝血因子激活，纤维蛋白形成

纤维溶解：纤溶酶血液凝固血栓溶解血凝块凝血块形成凝血系统凝血因子(bloodcoagulationfactor)：

血浆和组织中直接参与血液凝固的物质。

目前已知的凝血因子主要有14种，其中12种已按国际命名法依先后发现顺序用罗马数字进行编号，即凝血因子I-XIII（简称FI-XIII），其中FVI是血清中活化的FVa，已不再被视为一个独立的凝血因子。

此外，还有前激肽释放酶、高分子激肽原。

除FIV是Ca2+外，其余的凝血因子均为蛋白质；

除FIII外，其他凝血因子均存在新鲜血浆中。FII、VII、IX、X、XII、XIII和前激肽释放酶均为丝氨酸蛋白酶，能对特定的肽链进行有限水解，正常情况下，这些蛋白酶是以无活性的酶原形式存在，必须通过其他酶的有限水解而暴露或形成活性中心后，才有酶的活性，这一过程称为凝血因子的激活。FII、VII、IX、X的生成需要VitK的参与，故又称为依赖维生素K的凝血因子。FbgTFII、VII、IX、X合成需要维生素K凝血过程血液凝固是凝血因子按照一定顺序相继激活而生成凝血酶，最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白的过程。凝血过程本质上是一系列酶促反映的级联过程。凝血过程是一个正反馈过程。Ca2+在多个环节起促凝作用。凝血过程包括：

（1）凝血酶原复合物的形成：（2）凝血酶原激活；

（3）纤维蛋白生成。XXaⅡⅡaⅠⅠa正常的凝血途径正常凝血途径：1、第一阶段：

凝血酶原酶（血液凝血活素）形成阶段，根据组织因子是否参加分为内源性和外源性。

（1）内源性：PLT和FXII、X、IX、VIII、V、Ca2+、PF3、PK、HMWK等参加，需要3-8分钟，这一过程又称为共同途径。

（2）外源性：需要TF参加，与部分血浆因子III、V、VII、X、Ca2+、磷脂共同作用，需要10s。2、第二阶段：

凝血酶形成阶段。血浆中凝血酶原在凝血活没和Ca2+作用下转变为凝血酶。3、第三阶段：

纤维蛋白形成阶段。纤维蛋白原在凝血酶的作用下，形成纤维蛋白单体，当单体积累到一定程度变自动聚合成可溶性纤维蛋白，后者经激活的VIII因子作用下转百年为紧密的不溶的纤维蛋白。APTTPTTT凝血酶原复合物（FXa-FVa-Ca2+-磷脂复合物）正常情况下体内的血液为什么不会在血管内凝固？1.体内有体液抗凝系统最重要的是抗凝血酶Ⅲ、TFPI和肝素。2.体内有细胞抗凝系统网状内皮系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物、可溶性纤维蛋白单体的吞噬。3.正常血管内皮完整光滑，不易激活因子Ⅻ，不易使血小板吸附和聚集；血液中又无因子Ⅲ，故不会启动内源或外源性凝血过程。4.

血液不断流动，即使血浆中有一些凝血因子被激活，也会不断地被稀释运走。5.血液中具有纤溶系统,能促使纤维蛋白溶解。6.凝血、抗凝、补体和激肽四个系统存在密切联系，并进行精细调节。抗凝血系统1、血管内皮具有抗凝作用

血管内皮细胞合成、释放PGI2、NO等抑制PLT聚集，内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素蛋白多糖可参与某些凝血因子的灭活，参与抗凝血酶的合成等。

凝血因子的激活局限于血管的受损部位，血管内皮细胞的完整性决定凝血功能。2、细胞的抗凝作用

单核-巨噬系统内单核系统内单核据悉细胞能吞噬并清除某些与凝血有关的物质，入凝血酶原激活五、RBC溶解产物，内毒素、纤维蛋白降解产物（FPD）。

肝脏细胞可摄取并灭活因子VIIa、IXa、Xa等。抗凝系统3、体液抗凝作用

（1）

包括抗凝血酶III(AT-III)、α2巨球蛋白、α1抗胰蛋白酶、肝素、蛋白C系统。其中AT-III和蛋白C系统最为重要。

（2）蛋白质C系统：蛋白C（VitK参与合成，可水解灭活FVIIIa和FVa，从而抑制FX及凝血酶原的激活）、蛋白S（蛋白C的辅助因子）、血栓调节蛋白（TM）、激活的蛋白C抑制物（APCI）组成，在凝血酶、TM和活化的血管内皮细胞的作用下，PC被激活变为激活的PC（APC），APC在PS的辅助下能抑制Va、VIIIa，促纤溶和抑制Xa结合血小板膜磷脂，APCI能抑制PC的活性。蛋白C系统对凝血系统起重要作用。

（3）组织因子途径抑制物（TFPI）

（4）肝素：主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生。抗凝血系统：纤维蛋白溶解系统（纤溶系统）

正常情况下，组织损伤后所形成的止血栓在完成使命后将逐步溶解，从而保证血管内血流通畅，也有利于受损组织的再生和修复。凝血和抗凝失衡凝血-抗凝失衡高凝状态低凝状态血栓形成出血血液流变学改变血管内皮细胞受损血液组分变化（凝血、抗凝、纤溶、血细胞）血液组分变化（凝血、抗凝、纤溶、血细胞）凝血障碍凝血障碍过程中的两大极端出血血栓形成血栓分类：1、血小板血栓：大量血小板及少量纤维网构成2、白色血栓：动脉血栓，与动脉粥样硬化有关3、红色血栓：静脉血栓，多见于下肢4、混合血栓5、微血栓：透明微血栓6、感染性血栓血栓形成过程1、血管收缩期（毛细血管和小血管收缩）：组织损伤后，通过局部神经反射立即引起局部毛细血管和小血管收缩，历时15-30s，有利于缩小伤口，减慢血液。有通过体液调节机制（肾上腺素、血管紧张素、5-羟色胺等）是微血管进一步收缩，微循环关闭，血流进一步减慢而停止。血栓形成过程2、细胞期（白色血栓形成）：即血小板聚集呈血小板栓子，历时数十秒。血管内皮损伤后，胶原纤维和肌纤维暴露，血管性血友病因子（vWF）释放，其与血小板糖蛋白I、因子V、IX结合呈的复合物，促使血小板黏附于内皮下基底膜。在通过纤维蛋白原、血小板糖蛋白Iib/IIIa等促使血小板聚集，形成初级（白色血栓）。结合的血小板栓子不仅在血管内皮破损处形成一个生理性屏障，而且也是局部血液凝固的启动者。血栓形成过程3、血浆期（红色血栓形成）：即血浆凝固、纤维蛋白与RBC、WBC、PLT一起形成红色血栓，历时数分钟。胶原纤维暴露激活因子VII启动内源性凝血系统，组织因子（FIII）释放启动外源性凝血系统。血浆中的凝血因子逐级被激活，在白色血栓基础上使血液凝固进一步形成红色血栓，达到机械性堵塞加固止血作用。静脉血栓形成的机制血栓形成：血管内皮损伤机制：

（1）引起血小板黏附、聚集和释放反应

（2）血管壁促凝作用增强

（3）血管壁抗凝和纤溶活性增强

（4）血管收缩和痉挛血栓形成：血浆成分异常1、先天性凝血因子异常1）先天性凝血因子结构异常：常见于多种异常Fbg血症和FVIII分子异常。2）先天性因子VII和PK的缺乏：原则上应为出血倾向，实际病例中发现均为血栓倾向，具体原因不明。2、获得性凝血因子异常1）凝血因子增多：Fbg浓度增高，常见于糖尿病、肥胖、高脂血症、高血压和吸烟等。2）凝血因子活化：主要与组织损伤、血管内皮损伤和其他因素。血栓形成：血浆成分异常3、血浆抗凝血因子异常1）抗凝血因子减少

①

先天性因素：遗传性抗凝血酶III缺乏症、遗传性辅酶因子II（HCII）缺乏为常染色体显性遗传；遗传性PC和PS缺乏或缺陷。

②获得性因素：见于获得性ATIII，HCII或PC/PS缺乏或缺陷

生成减少：见于肝炎、肝硬化、口服避孕药等

丢失过多：见于肾病综合征，ATIII随着尿蛋白排出。

消耗过多：DIC，肝素使用者。2）干扰抗凝因子作用的异常成分

①抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体（ACA）和狼疮抗凝物质（LA）（本质为免疫球蛋白，经与磷脂结合影响各种凝血反应）。

②高同型半胱氨酸血症：患儿血中同型半胱氨酸增多，可使ATIII活性降低，又能干扰胶原交联而引起引起VEC损伤及血小板激活，使凝血活性增多，抗凝和纤溶活性增多。血栓形成：纤溶功能降低1、先天性纤溶功能降低

原因：1）PA释放异常2）PAI过多2、获得性纤溶功能降低

常与内皮细胞损伤有关。血栓形成：血细胞的成分和功能

血小板增多和活化—黏附聚集—释放产物

白细胞释放溶酶体酶、产生代谢产物趋化作用、产生超氧阴离子等、可塑性降低

红细胞聚集体、增多/变形能力降低、增多血小板碰撞、破坏溶血反应激活凝血血栓形成：血液流变学血液黏度增高红细胞、白细胞数目明显增多血浆成分：Fbg、脂类、脂蛋白血管：完整性、通透性血液流场改变血管形状、分支、瓣膜、狭窄出血：血细胞成分和功能血小板异常：

数目减少：先天性（湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征，WAS）获得性（再障、ITP、微血管血栓-出血综合征：血栓性血小板减少性紫癜+溶血尿毒综合征）血小板分布异常：输注大量缺乏血小板的库存血，或脾功能亢进导致血小板减少。

功能缺陷：先天性：黏附、聚集、释放、促凝获得性：肝肾疾病、药物（消炎痛）、出血：血管因素先天性：1、遗传性毛细血管扩张：该症患儿血管存在先天性弹性纤维和平滑肌缺乏，血管壁很薄，小动脉和小静脉仅由一层VEC构成，周围由少量肌肉、无弹性的结缔组织包围、支持，血管既脆弱又缺乏收缩功能。血流冲击使小血管产生瘤样扩张。患者在口唇、鼻黏膜、头面躯干与手背足底皮肤有毛细血管扩张。轻微外伤后可出血不止，或发生自发性出血。2、艾-唐氏综合症该病IV型患者存在先天性III型胶原合成减少性病损，使血管脆性和通透性增加，易发生皮下出血，常见大片瘀斑及血肿，也会发生致命的大动脉破裂和胃肠道穿孔。获得性：1、血管壁免疫性损伤：过敏性紫癜2、血管壁的非免疫性损伤：维生素C缺乏、老年人机体代谢衰老出血：血浆成分改变1、血浆凝血因子缺乏或结构异常

（1）遗传性：几乎任何凝血因子均可发生遗传性缺乏但以缺乏VIII和vW因子最常见。

（2）获得性：肝脏疾病、维生素K缺乏、凝血机制紊乱（休克、感染等）2、纤溶系统功能亢进

（1）先天性或遗传性：先天性t-PA增多；先天性PAI-1结构异常，对PA抑制作用减弱；遗传性α2-PI缺乏症。

（2）获得性：

1）原发性：过量KK形成PLg激活；大量PA释放进入血液循环；纤溶系统抑制物减少。2）继发性：DIC3、病理性抗凝物质：反复输注凝血因子VIII或因子IX制剂患者可产生该凝血因子的抗体，破坏相应凝血因子。凝血评估项目血常规CBC：血小板计数常规凝血功能CCT：TT、APTT、PT/INR、FIB、FDPs、D-二聚体血栓弹力图TEG

激活全血凝固时间ACT：体外循环、ECMO

抗-Fxa水平：肝素应用过程中监测，干扰因素少常规凝血功能凝血时间CT/部分凝血活酶时间APTT：I、II、V、VIII、IX、X、XI、XII、XII

凝血酶原时间PT：I、II、V、VII、X

凝血酶时间TT：I、II

纤维蛋白原降解产物FDPs：原发/继发性纤溶

D-二聚体：继发性纤溶凝血功能与临床

PT（血浆凝血酶原时间）：外源性凝血筛选试验，PT延长：F

II、V、VII、X及纤维蛋白原缺乏；PT缩短：血液高凝状态。APTT（活化的部分凝血酶原时间）

：内源性凝血筛选试验，APTT延长：FII、V、VIII、IX、X、XI、XII、XIII以及纤维蛋白原缺乏;APTT缩短：血栓性疾病或血栓前状态，但灵敏度、特异度差。TT（凝血酶时间）

：开始出现纤维蛋白丝所需要的时间。TT延长：见于先天性少/无纤维蛋白原血症，血中纤维蛋白原降解产物增多，血中有肝素或类肝素样物质存在。共同凝血途径II—I，也反映纤溶。TT缩短：无临床意义。凝血功能与临床FIB（纤维蛋白原）：增高：糖尿病、急性心肌梗死、急性传染病、风湿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征等；缩短：DIC、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。

PTR（凝血酶原时间比值）：受检人血浆的PT/正常人血浆的PT

INR（国际正常化比值）：INR=PTRISI，ISI国际灵敏度指数，ISI越小，组织凝血活酶的灵敏度越高。临床出血，实验室阴性：评估因子XIII和α2-抗纤溶酶

FDPs（纤维蛋白原降解产物）、D-二聚体：纤溶凝血检测中注意点早产儿和足月新生儿差异血液标本要求：肝素沾染—aPTT、PT延长；小血栓形成—凝血因子消耗；静脉穿刺困难—血小板聚集，造成低血小板计数血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）血栓弹力图(thrombelastography，TEG)是一种动态反映凝血、血小板聚集和纤溶功能的方法通过检测血栓黏弹力的变化并以图形的方式展现。反映血液凝固动态变化的指标，纤维蛋白的形成速度，溶解状态和凝状的坚固性，弹力度。TEG可对凝血和纤维蛋白原溶解过程进行全面的评估，并对临床用药进行个体化指导。影响血栓弹力图的因素主要有：红细胞的聚集状态、红细胞的刚性、血凝的速度，纤维蛋白溶解系统活性的高低。传统检查缺陷

(1)凝血四项只检测凝血最初的起始阶段，表现出的是早期4%凝血酶的产生过程;(2)纤维蛋白原浓度并不总能反映出功能性纤维蛋白原活性（3）血小板计数纯粹测数量，不考虑生理性、药物诱导及创伤引起的血小板聚集功能的改变。LY30=0R=5.5MA=62.8K=1.6Angle=71.9LY30=0R=3.0MA=56.8K=1.6Angle=69.4LY30=66.5R=4.6MA=47.0K=2.0Angle=62.5LY30=0R=6.3MA=43.9K=1.8Angle=65.0新生儿凝血和抗凝系统特点

血小板：血小板功能正常

VIII、V、I（纤维蛋白原）和XIII水平同正常成人

VitK依赖因子（FII、VII、IX、X）和启动因子（XI和XII）<成人50%，早产儿更低，6个月后达成人水平抗凝血酶、蛋白C和S浓度出生时很低，持续到童年凝血酶生成和抑制均降低纤溶酶原活性低，PAI水平的升高，纤溶抑制主导凝血、抗凝和纤溶系统：新生儿不同于儿童及成人新生儿出血性疾病临床表现脐带残端的持续渗血穿刺点出血过多无产伤史，但有大头颅血肿或帽状腱膜下出血手术后伤口出血时间延长足月儿没有出生创伤史，发生颅内出血消化道出血（区别母血吞咽）大脏器（肝、脾）出血与产外伤、局部病变相关性更大肺出血诊断1、病史：（1）过量出血/凝血的家族史；（2）母亲使用药物的病史（阿司匹林、苯妥英、华法林）。（3）孕产史。（4）母亲有无其他出血性疾病患儿的生育史。（5）患儿有无疾病、药物、畸形或者特殊操作的病史。2、体格检查：

诊断和治疗新生儿出血的关键是首先判断新生儿是“健康”还是“疾病”的状态。（1）“疾病”状态：考虑可能是DIC、病毒或细菌感染、肝脏疾病等。（2）“健康”状态：VitK缺乏、单种凝血因子缺乏症、免疫性PLT减少症。此外新生儿吞咽母体血液不会由任何表现。（3）瘀点、小范围瘀斑或者粘膜出血常常提示PLT的问题。（4）大片瘀斑常提示凝血缺陷、DIC、肝脏疾病或者VitK缺乏。（5）黄疸提示感染、肝脏疾病或者大的血肿吸收。（6）视网膜出血往往提示可能与病毒感染有关。诊断新生儿出血是“健康”或者“疾病”状态的鉴别诊断要点表格？诊断3、实验室检查（1）Apt试验：用于鉴别血液来源于母体（生产过程中/皲裂的乳头）or新生儿

方法：用一份血便或者胃内抽吸物和五份生理盐水混合，离心后区粉红色上清液，加入1ml的1%碳酸氢钠至4ml，如红色转为黄色则血液来源于母体，如果不变色，则来源于新生儿。（2）外周血涂片：观察各种细胞形态，尤其是PLT和RBC（3）PLT计数、PLT功能检测（4）凝血酶原时间（PT）：外源性凝血功能（5）部分凝血酶原时间（APTT/PTT）：内源性凝血功能（6）纤维蛋白原（7）D-二聚体（8）特定凝血因子及血管性血友病因子检测新生儿凝血因子测定（꓃±SD）凝血功能检查和出血性疾病治疗1、患病或体重＜1500g的新生儿即使没有出血表现，但实验室指标检查异常，如PT/PTT或者两者均超过同龄正常值2倍以上，可考虑给予新鲜冰冻血浆，如果PLT＜20*10^9/L,可给予PLT1U，这些治疗还受实验室指标的变化、临床情况以及是否需要手术等因素影响，有些需要手术的新生儿PLT＜50*10^9/L需要输注血小板。治疗2、出血表现新生儿的治疗（1）VitK：如果在生后没有给予VitK，应给予VitK1mg缓慢静注或者肌内注射。外周静脉营养或抗生素使用超过2周，可每周给予VitK0.5mg，以抵消VitK的消耗。补充VitK后凝血因子恢复需要12-48小时，故严重出血，还是需要输注新鲜血浆。（2）新鲜冰冻血浆：新鲜冰冻血浆10ml/kg，每隔8-12小时可重复给予。（3）血小板：如果没有血小板持续破坏，3kg的患儿输注1UPLT可提升血小板50-100*10^9/L。如果不再输注PLT，计数会在3-5天内下降。（4）新鲜全血：可以给予10ml/kg，如有需要，可以输注更多的新鲜全血或由浓缩红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆重组后的全血。（5）凝血因子浓缩物：如果确诊VIII或IX因子缺乏，可以输注重组DNA来源的因子VIII或IX，使之达到0.5-1U/ml的水平。如果考虑为血管性血友病，可以使用含有血管性血友病因子的血浆来源因子VIII浓缩物。其他因子缺乏可以使用新鲜冰冻血浆10ml/kg补充，冷沉淀可以补充纤维蛋白原和因子XIII。（6）由某些疾病如感染、肝破裂、导管、NEC等导致的出血需积极治疗原发病。诊断新生儿出血的诊断和治疗路线图II和血友病A和B（遗传性）血友病（hemophilia）是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，包括：①血友病甲，即因子Ⅷ（又称抗血友病球蛋白，AHG）缺乏症；②血友病乙，即因子Ⅸ（又称血浆凝血活酶成分）缺乏症；③血友病丙，即因子Ⅺ（又称血浆凝血活酶前质，PTA）缺乏症。发病率为5/10万～10/10万，以血友病甲较为常见，血友病乙次之，血友病丙罕见。共同特点：终生在轻微损伤后发生长时间出血。血友病A和B（遗传性）血友病甲和乙为Ⅹ-连锁隐性遗传，由女性传递、男性发病。血友病丙为常染色体不完全性隐性遗传，男女均可发病或传递疾病。血友病A：男性1：5000；血友病B：男性1：25000

新生儿期最常见，严重VIII缺乏（VIII因子活性＜1%）诊断：APTT延长，PT和血小板正常范围；VIII降低血友病B出生时IX低（≈15%）；

基因诊断：发现血友病患者基因突变位点和形式，并可于产前进行胎儿基因诊断。治疗：重组凝血因子VIII或IX因子浓缩制剂新鲜冰冻血浆仅用于急性出血血管性血友病（遗传性）血管性血友病，又叫von

Willebrand病（vWF），它于1926年由芬兰医生Ericvon

Willebrand首次报道而命名。很少在新生儿期有表现。血管性血友病是临床上常见的一种遗传性出血性疾病，其发病机制是患者的血管性血友病因子（vWF）基因突变，导致血浆vWF数量减少或质量异常。vWF是血管内皮细胞和骨髓巨核细胞合成的一种大分子糖蛋白，存在于血浆、基底膜、内皮细胞的Weibel-Palade小体和血小板α颗粒内。编码vWF的VWF基因位于12号染色体短臂末端。vWF的作用：（1）可与血小板糖蛋白Ⅰb/Ⅸ/Ⅴ结合，激活血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，从而促使血小板聚集。（2）可介导血小板黏附到损伤内皮细胞暴露的胶原表面。这些效应加速了血小板在损伤部位黏附并聚集，形成血小板血栓，在一期止血中起着重要作用。（3）血浆中的vWF还与FⅧ形成复合物，以稳定FⅧ，在凝血中起重要作用。

因此，vWF在一期和二期止血中都起着重要作用，其缺乏将导致患者出现vWD，而vWF的过度表达则在血栓形成中具有重要意义。血管性血友病（遗传性）分型：1型：vWF量的部分缺失，结构功能正常(75%)2型：vWF质的异常，但含量正常(25%)2A型：缺乏高-中分子量vWF多聚体，导致血小板依赖性的功能减弱2B型：对血小板膜GPⅠb亲和性增加，使高分子量vWF多聚体缺乏2M型：对血小板膜GPⅠb亲和性下降，vWF多聚体分析正常2N型：vWF对因子Ⅷ亲和力明显降低3型：vWF量的完全缺失，在数量、结构与功能都存在异常(<1%)但3型是一种常染色体隐性遗传性疾病，vWF浓度几乎为零，新生儿期唯一出现严重出血症状的类型血管性血友病（遗传性）：临床表现大多数vWD患者均有不同程度的出血倾向，以皮肤黏膜型出血为主，但在不同类型及亚型间具有高度的异质性1型：出血最轻微，甚至部分患者平素并无明显出血表现，仅在外伤或手术时因出血过多方得到重视3型：出血最严重，可发生自发性关节、肌肉出血和内脏出血2型：多介于1型和3型之间，其中又以2N型出血较明显，临床上类似血友病A2012版血管性血友病诊断与治疗中国专家共识解读初筛试验特异性诊断试验排除血小板数量异常、凝血功能异常等其他常见出血性疾病血浆vWF抗原(vWF：Ag)血浆vWF瑞斯托霉素辅因子活性(vWF：RCo)vWF胶原结合分析试验(vWF：CBA)FVIII检测分型诊断试验vWF多聚体分析瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验(RIPA)初筛试验排除血小板数量异常、凝血功能异常等其他出血性疾病诊断PTAPTT出血时间血小板计数血管性血友病不受影响延长延长不受影响血小板数量减少（脾亢、再障、ITP）不受影响不受影响延长降低凝血因子缺乏（晚期肝功能衰竭、DIC）延长延长延长降低血小板计数降低各项反应凝血指标均延长凝血因子活性减低鉴别点：A型血友病是X染色体隐性遗传病，可做基因检测和家谱分析2N型vWD相似点：FVIII活性活力均降低A型血友病不受影响延长不受影响不受影响试验优点缺点vWF:Ag可自动化检测，易于标化为vWFAg数量水平的检测，对1型和3型vWD的诊断有着重要的意义，功能异常的2型vWD检测通常正常或稍降低单独的vwF：Ag对vWD分型有缺陷vWF:RCo血小板来源明确（正常人血小板）同时反映vWF数量和质量异常操作复杂费时易受血小板试剂的影响瑞斯托霉素为固定值，2B型vWD可能被漏诊vWF:CBA检测方便，易于标化与胶原结合，反映体内初始凝血机制对2型中的亚型鉴定需结合其他方法特异性诊断试验试验1型2A型2B型3型vWF:Ag↓↓稍↓缺如vWF:RCo↓↓↓↓稍↓缺如vWF:CBA↓↓稍↓缺如特异性诊断试验vWF:Ag正常或↓vWF:RCo↓↓不能排除vWD怀疑2型vWD2型：vWF质的异常，但含量正常2A型：缺乏高-中分子量vWF多聚体2B型：对血小板膜GPⅠb亲和性增加，使高分子量vWF多聚体缺乏2M型：对血小板膜GPⅠb亲和性下降，vWF多聚体分析正常2N型：vWF对因子Ⅷ亲和力明显降低（FVIII降低）分型诊断试验（待测血浆1:20稀释进行1.6%垂直式不连续琼脂糖凝胶电泳→将蛋白转至PVDF膜→HRP-兔抗人vWFIgG封闭→化学发光分析）vWF多聚体分析正常2M型高/中分子量vWF多聚体缺乏2A/B型?瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验(RIPA)(瑞斯托霉素浓度可调节)低浓度（0.2-0.7mg/ml）瑞斯托霉素时出现高血小板聚集表明vWF与血小板结合能力增强2B型2A型分型诊断试验（经过网状内皮系统时清除增多，常伴有血小板计数减少）血小板型vWD2B型vWD血小板膜糖蛋白GPIb链突变,导致与VWF结合能力增强鉴别：分离患者血小板，与正常血浆混合后，也能被低浓度的瑞斯托霉素诱导聚集获得性vWD患者血浆中抗vWF抗体诱发vWF清除加速鉴别：检测抗vWF抗体鉴别诊断试验治疗一、1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP，desmopressin，商品名弥凝）1型vWD患者的首选药物；

对2A与2N型可使血浆因子Ⅷ水平暂时增高，对2M型反应不佳。

在2B型患者弥凝可能导致血小板减少，应视为禁忌。

3型患者因体内无vWF生成，故运用弥凝无效。

本药注射后可引起心率加快，头痛与面部潮红，主要副作用为水潴留与低钠血症，这种情况易见于儿童，此时应减慢给药速度与限制饮水。vWD患者使用弥凝未发生过血栓性疾病。二、含因子Ⅷ与vWF的血浆制品所用剂量依具体情况而定。

定时检测血浆因子Ⅷ，使之维持在50%~150%水平。以上两类药物可单独、交替或同时使用。三、冷沉淀及新鲜冰冻血浆冷沉淀剂的vWF浓度较血浆高10倍，并且vWF多聚体比例高，在我国常用于vWD治疗。其他凝血因子（遗传性）孤立凝血因子II，VII，X，XIII缺陷联合/多种凝血因子缺陷多常染色体隐性遗传的（除凝血因子XIII）异常凝血试验低/无纤维蛋白原血症（遗传性）常染色体隐性遗传脐部出血最常见，也有粘膜出血和颅内出血

FIB>0.5g/L一般不会出血诊断：PT、APTT、TT都延长，FIB=0.2-0.8g/L

治疗：冷沉淀，维持>0.5g/L，有出血时>1g/L；新鲜冰冻血浆也可提供，纤维蛋白胶和抗纤溶剂肝脏疾病（获得性）

VitK依赖性因子（II、VII、IX、X）和V因子由肝脏合成急性肝病的诊断应包括肝酶升高、直接高胆红素血症和血氨浓度升高，促凝和抗凝剂水平均可减少

V、VIII水平同成人，有助于评估；V可区分VitK缺乏和肝功能不全肝原发病治疗，有提倡低剂量肝素延长凝血因子消耗新生儿维生素K缺乏性出血症（获得性）维生素K缺乏性出血症（vitaminKdeficiencybleeding,VKDB)以往又称新生儿出血病（HDN)、新生儿低凝血酶原血症等。VKDB是指由于VitK缺乏，体内VitK依赖因子（II、VII、IX、X)凝血活性低下所致的出血性疾病。出血可发生在任何部位，其中消化道出血最常见，颅内出血最严重。及时补充VitK是防治VKDB的根本措施。本自1894年Townsend首次报道以来，发病率一度较高；至20世纪60年代，由于对新生儿出生后常规予注射VitK,预防，该病的发生已明显减少；近20年来，由于推行纯母乳喂养，加之抗生素广泛应用，新生儿VitK缺乏发生率有所升高，必须引起高度重视VKDB：病因与发病机制VitK是2-甲基－1,4-奈醌及其衍生物的总称，包括VitK1、VitK2和VitK3.VitK缺乏是导致本病发生的根本原因，与下列因素有关：

①母体内VitK难以通过胎盘进入胎儿体内，而胎儿肝酶系统又不成熟，合成VitK功能差；

②母乳中VitK含量（15μg/L)明显低于牛乳（60μg/L),且母乳喂养儿肠道中的细菌主要是双歧杆菌，合成VitK能力极差；③肠道合成VitK有赖于正常菌群建立，新生儿出生时肠道无细菌，随着喂养开始正常菌群才逐渐定植于肠道。④存在肝胆疾病（如先天性胆道闭锁、胆汁淤积症和肝炎综合征）时，因胆汁分泌减少和（或）肝细胞受损，可影响肠黏膜对VitK的吸收或合成；

⑤母亲产前应用某些药物如抗惊厥药（卡马西平）、抗凝药（华法林）、抗结核药（利福平和异烟肼）等，可诱导肝线粒体酶增加，加速VitK的降解氧化或阻断维生素循环而产生VitK缺乏.

VKDB：病因与发病机制凝血因子（II、VI、IX、X)和对血液凝固起重要调节作用的蛋白（蛋白C、S)的凝血生物活性直接依赖于VitK(VitK依赖因子）。II、VI、IX、X（均有谷氨酸残基）VitK依赖的谷氨酸羧化酶γ-羧基谷氨酸（更多的Ca2+的结合位点）肝微粒体内γ-羧基谷氨酸-Ca2+-PF3（具有凝血活动）Ca2+血小板磷脂（PF3)新生儿缺乏VitK时，上述四种凝血因子不能羧化，只是无功能的蛋白质，统称为VitK缺乏诱导蛋白（proteininducedbyvitaminKabsence,PIVKA-II),不具备凝血活性，不能参与凝血过程，机体易发生出血。VKDB：临床表现本病特点：婴儿突发性出血、出血部位多样化（皮肤黏膜、消化道出血，严重者颅内出血或肺出血），其他方面正常，也无严重的潜在疾病，血小板计数和纤维蛋白原均正常，血液中无纤维蛋白降解产物，注射维生素K1后1小时左右（30~120分钟）出血停止。分型：国际上多采用Lane分类法，按发生时间分类。分型概率发作时间原因临床表现预后早发型罕见出生24小时内（包括分娩时）多与母亲产前应用某些影响VitK代谢的药物有关。出血程度轻重不一，从轻微的皮肤出血、脐残端渗血、头颅血肿至大量胃肠道出血、致命性颅内出血、胸腔或腹腔内出血。与出血部位和出血量有关经典型常见生后2~7天多数生后第2~3天发病，最迟可于生后1周发病（早产儿可2周）本型发生与单纯母乳喂养、肠道菌群紊乱以及肝脏发育不完善等导致维生素K合成不足有关。出血部位以脐残端、胃肠道（呕血或便血）、皮肤受压处（足跟、枕、骶、骨部等）及穿刺处最常见；此外，还可见到鼻出血、肺出血、尿血和阴道出血等。

一般为少量或中量出血，可自行停止；严重者可有皮肤大片瘀斑或血肿，个别发生胃肠道或脐残端大量出血、肾上腺皮质出血而致休克。颅内出血多见于早产儿可致死亡，成活者可有脑积水后遗症。病情轻者具有自限性，预后良好。迟发型晚发型常见出生8天后多发生在生后2周至2个月纯母乳喂养儿，继发于肝胆疾患、慢性腹泻和长期应用抗生素；长时间饥饿、长期接受胃肠外高营养此型发生隐蔽，出血之前常无任何先兆，多以突发性颅内出血为首发临床表现。

颅内出血（硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、硬膜外出血）发生率高达65%以上（甚至100%),临床上出现惊厥和急性颅内压增高表现。颅内出血可单独出现，也可与广泛皮肤、注射部位、胃肠和黏膜下出血等同时存在。死亡率和致残率高。此外，还存在一种VitK缺乏的亚临床表现：血VitK水平下降、PIVKA-II阳性、凝血酶原时间延长，但临床上未发现出血。存在亚临床VitK缺乏的婴儿，在某些因素影响下（如感染、腹泻、肝胆疾患等）可诱发出血（甚至颅内出血），应予注意。VKDB：实验室检查1、凝血功能：PT、PTT延长，但TT正常，纤维蛋白原和PLT正常，用维生素K治疗有效。

测量活化II因子/II因子比值

（1）＜1，提示存在无活性的凝血酶原，VitK缺乏；

（2）=1，表明所有凝血酶原均已活化，VitK不缺乏。2、PIVKA-II测定：一般认为，PIVKA-II≥2ug/L，提示VitK缺乏。3、血清VitK测定：患儿血清VitK一般＜200ng/L。（需血量大）4、其他：骨钙蛋白（γ-羟基谷氨酸相关的测定）VKDB：诊断凡具备3项主要指标或2项主要指标加3项次要指标者可诊断VKDB：鉴别诊断进行鉴别诊断时，应注意下列几个问题：①虽有出血表现，但PT时间正常者可排除VKDB;②出血患儿在PT延长（提示VitK依赖因子II、VII、IX、X活性下降）同时，非VitK依赖因子（V、VII、纤维蛋白原）水平也减低，应考虑出血由凝血因子合成障碍或消耗过多所致；③各种原因形成的凝血障碍中，只有VKDB在VitK补充后出血症状明显改善，异常的PT很快得以纠正。VKDB：预防活产新生儿出生后立即应用VitK是预防VKDB的根本措施。迄今为止，VitK仍被认为是一种安全的药物，目前尚无证据支持新生儿期应用VitK会增加儿童患癌症和白血病的危险性。临床上主要应用脂溶性VitK1防治VKDB;人工合成的VitK3(亚硫酸氢钠甲奈醌）和VitK4(乙酰甲奈醌）可致溶血和黄疸，一般不用。在我国，用于预防VKDB的VitK1剂量比较混乱，自1~10mg不等。应当注意的是，给予新生儿过高的VitK剂量不但不能相应提高其预防效果，反而使副作用增加。研究表明，给足月儿肌内注射VitK,1mg(早产儿0.5mg)后，即使实际吸收量仅为1/10也足以满足其需要量，且能维持有效血浓度7~10天。VKDB：预防近年来，国内外在VitK1给药方法、剂量和途径方面进行了大量研究，公认结果如下。1.孕妇产前VitK1应用早发型VKDB只见于妊娠期使用过抗凝药、抗癫痫药或抗结核药孕妇所分娩的新生儿。

（1）在妊娠最后3个月内肌内注射VitK1,每次10mg,共3~5次，临产前1~4小时再肌内注射或静脉点滴VitK110mg；

（2）于孕32~36周起开始口服VitK110~20mg,每日1次，直至分娩，新生儿出生后立即肌内注射VitK11mg。VKDB：预防2.新生儿VitK1应用新生儿需在出生时和生后3个月内补充VitK1,只有这样才能完全杜绝发生VKDB.常用方案有二：①新生儿出生后肌内注射VitK11mg或口服VitK12mg一次，然后每隔10天以同样的剂量口服1次至3个月，共10次；

②新生儿出生后肌内注射VitK11mg或口服VitK12mg一次，然后分别于1周和4周时再口服5mg,共3次。对于慢性腹泻、肝胆疾病、脂肪吸收不良或长期应用抗生素的患儿，应每月肌内注射VitK1Img.VKDB：预防3.乳母VitK1应用人乳中VitK1含量仅为牛奶的1/4,故大部分经典型和迟发型VKDB发生在纯人乳喂养婴儿。目前推广乳母口服VitK15mg/d,乳汁中VitK1含量升高可达配方奶水平，有利防止VKDB的发生。VKDB：治疗对已发生出血者，应立即肌内注射VitK11~2mg,一般用药数小时后出血减轻，24小时内出血完全停止；出血严重者或紧急情况下，可用VitK11~5mg静脉推注，可使未羧化的凝血因子很快羧化而发挥凝血活性，出血得以迅速改善。静脉推注VitK1有一定的危险性，偶可出现过敏性休克、心跳呼吸骤停等反应，故应缓慢给药（速度不超过1mg/min).出血较重，出现出血性休克表现（如皮肤黏膜苍白、Hb<100g/L、收缩压＜4kPa和pH<7.10)时，应立即输注新鲜全血或血浆10~20ml/kg,以提高血中有活性的凝血因子的水平、纠正低血压和贫血；同时应用凝血酶原复合物（PCC)（50U/Kg），用注射用水溶解后立即静脉注射，可以达到迅速止血的目的。如有消化道出血、颅内出血结合相应病情给予对症处理。弥漫性血管内凝血（DIC）DIC是一种由不同原因引起的，以全身性血管内凝血系统和纤维系统激活，凝血抑制物消耗以及多器官衰竭为特征的获得性综合征。DIC特点是：大量微血栓形成、继发性广泛出血及重要脏器发生器质性变化。DIC发动的始动环节是机体凝血系统的异常激活。在某种疾病或病理过程发生、发展过程中，由于大量促凝物质进入循环引起凝血功能亢进，在微循环中广泛地形成主要有纤维蛋白（Fbn）和聚集血小板形成的微血栓，导致凝血因子和血小板大量消耗和引起继发性纤溶活动增强，是机体的止、凝血功能发生明显障碍而出现出血倾向。弥漫性血管内凝血（DIC）新生儿容易发生DIC的原因包括：1、容易受到缺氧缺血性影响；2、低血压及心排出量减少；3、生后血容量浓缩；4、不成熟的粘膜和皮肤屏障；5、多种侵入式操作和设置的影响。DIC：病因DIC：发生机制DIC的发生，实质上是凝血系统及纤溶系统发生病理性激活。1、凝血系统被激活

致病因素（内毒素、抗原抗体复合物等）可使广泛血管内皮细胞损伤及PLT膜缺损，PLT因子（PF3）及TXA2被释放，启动内源性凝血途径；

致病因素（缺氧、酸中毒、产科）等因素使血管壁损伤，释放出凝血活酶，激活了外源性凝血系统。2、纤溶系统被激活

在凝血系统被激活过程中，纤溶系统同时被激活，主要由以下4种途径：（1）形成的凝血酶直接激活纤溶酶原成为纤溶酶，使纤维蛋白溶解；

（2）被激活的VIII因子，使舒血管素原转变为舒血管素，后者可使纤溶酶原转为纤溶酶；

（3）某些器官如肺、脾、肾、子宫等含有纤溶酶原激活物，DIC时，这些器官受累，纤溶酶原激活物释放入血液循环，使纤溶酶原变成纤溶酶；

（4）缺氧、酸中毒、失血、创伤、手术等均能激活纤溶活动。PLn降解Fbn/Fbg生成各种分子大小不等的水解蛋白质组分和多肽物质，总称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP/FgDP），FgDP很多成分有较强的抗凝作用。3、蛋白C系统调节能力降低DIC：临床表现及分型DIC的主要表现为出血、微循环障碍及休克、栓塞和溶血，常见出血使皮肤瘀斑、脐残端及穿刺点渗血、消化道或泌尿道出血、肺出血，个别见广泛内脏出血及颅内出血。根据DIC高凝和纤溶亢进不同矢量的进展程度，可将DIC分为4型。1.出血型（纤溶主导型）纤溶显著并且占主导地位，出血作为显著症状，多见于急性早幼粒细胞白血病、产科疾病等。2.器官衰竭型

当血液高凝状态占主导地位，器官衰竭作为主要表现，多见于感染尤其是败血症的病人。3.大量出血型（消耗型）

当纤溶和高凝都很非常显著，表现为大量出血，如不及时输血，患者常死亡，多见于外科术后以及产科疾病。4.无症状（前DIC)型

当纤溶和高凝都很非常轻微，患者通常没有临床症状，只有实验室检查指标的异常，本型如果尽早治疗，效果最好。DIC的四种临床分型DIC：实验室检查1、血常规（1）血涂片：可见RBC呈盔形、三角形、扭曲形及RBC碎片。（2）PLT：进行性下降，＜100*10^9/L，严重时＜50*10^9/L，常较早出现。周围血可见较多新生的、体积较大的PLT。2、凝血检查（1）凝血时间（试管法）：正常7-12分钟，DIC高凝期缩短≤6s，但高凝期时间很短。（2）凝血酶原时间（PT）：90%延长。易受血浆纤维蛋白FDP及其他抗凝物影响，正常值不能排除DIC。DIC诊断标准：日龄＜4天者≥20s，日龄＞5天者≥15s。（3）纤维蛋白原测定：新生儿正常值为1.17-2.25g/L，年长儿2-2.5g/L。DIC纤维蛋白原极度低下提示预后不良。DIC：实验室检查3、纤溶检查（1）血浆鱼精蛋白副凝（3P）试验：DIC时，因继发性纤溶亢进，FDP与纤维蛋白单体形成复合物增多，本试验阳性。（65%婴儿出生24小时内纤溶活力增加，可有FDP，但24小时以后如果3P试验阳性仍具有病理意义。）在DIC晚期，因FDP可以被吞噬细胞清除，或由于凝血因子被消耗及FDP的抗凝血酶作用，3P试验转阴。故3P试验阴性不能排除DIC。（2）FDP测定：不同测定方法参考值不同。（3）抗凝血酶III（ATIII）检测：ATIII水平降低反应血液高凝状态的指标之一。（4）D-二聚体：交联纤维蛋白降解的一种产物。血浆正常值0-0.5mgL，DIC时明显升高。（5）其他检查：凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）；纤溶酶抑制复合物（PIC）；血浆血栓调节蛋白（TM）；血管性血友病因子前肽（vWFpp）**本身疾病危重；没有败血症或窒息证据时，出现DIC应警惕毛细血管血管瘤。DIC不同分型实验室检查结果DIC：诊断DIC的分步骤分级诊断标准DIC：治疗1、最重要治疗潜在引起DIC病因2、急诊血液学管理：支持足够止血—限制出血：血小板、FFP、冷沉淀必须评估严格的血流动力学状态3、输血：

新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板

维持目标血小板＞50,000–100,000/μL、PT

和APTT在正常值的1.5倍以内，纤维蛋白原含量＞100mg/dL（1g/L）DIC：治疗4、抗凝治疗（1）肝素：使用指征：推荐在无症状型DIC或有血管栓塞的患者中使用，在出血型和大量出血型DIC不建议使用。用法：首剂50U/kg静脉推注，20-25U/(kg・h)维持静脉滴注。超小剂量用法为:1U/(kg.h)，静脉滴注，或每次20-40U/kg，q12h，皮下。减量和停药指征：当临床及血液学检查明显好转，II、V、VIII因子及纤维蛋白和PLT恢复正常，肝素可逐渐减量，至DIC控制后方可停药。（根据APTT调整剂量，应维持APTT延长不超过1.5倍。如果凝血时间超过30分钟且出血加重者，应立即停用）

**肝素过量可用鱼精蛋白中和：1mg鱼精蛋白可中和1mg肝素。肝素在酸性环境中灭活，故应纠正酸中毒。

DIC：治疗4、抗凝治疗（2）低分子量肝素：法安明100～200U/kg，依诺肝素1-2U/kg，皮下注射，qd/q12h。直至DIC诱因去除。肾衰竭者慎用。（3）其他：

抗凝血酶：单独或联合肝素使用对由败血症导致的DIC尤其有效，每次用量为3000U，适用于器官衰竭DIC病人。合成蛋白酶抑制剂：抗凝和抗纤溶作用，甲磺酸加贝酯，适用于出血型、大量出血型以及无症状型DIC，目前国外临床使用，用法为：20-39mg/kg.d。

抗纤溶治疗：只建议在出血型和大量出血型DIC病人中使用抗纤溶治疗，氨甲环酸1g，8-12小时一次静滴可能有效。活化蛋白C（APC）：12.5U/kg.h，当血小板＜30*10^9/L慎用，适用于器官衰竭型DIC。

重组凝血因子VIIIα（rFVIIα）：适用于出血型和大量出血型DIC病人，用法为90ug/kg.次。新生儿血栓新生儿血栓血栓症是指血栓栓塞性疾病，是由血栓形成和血栓栓塞两种病理过程所引的疾病。新生儿，相关报道较为罕见。据国外文献报道，在NICU的患儿中，血栓事件发生率为2.4／1000，而在非NICU的住院新生儿中，发生率则更低，仅为5.3/100000。目前国内尚无相关发病率及大规模病例的报道。-李洁等.《新生儿血栓症的诊断及治疗》.中国新生儿科杂志[J].2019,29(4)新生儿血栓症：病因新生儿尤其是早产儿、低出生体重儿，由于本身凝血机制发育不完善，生后机体的抗凝和纤溶活性均处于被抑制或未被激活状态，凝血系统在极低水平上维持相对平衡，即有出血又有血栓形成的倾向。1、危重症疾病败血症患儿存在高凝状态，血浆蛋白c水平下降，不断消耗凝血因子和血小板造成微血栓形成；窒息、母亲患糖尿病、心输出量不足及脱水等亦为血栓事件的高危因素；

新生儿红细胞增多症，生后生理性血容量下降，均可导致血液高凝状态。新生儿血栓症：病因2、动、静脉置管静脉、脐动脉或经外周中心静脉置管(PICC)导管容易损伤血管内皮使血流中的血小板粘附到被暴露的血管内皮下层，引起血栓形成。在新生儿尤其是早产儿中，导管直径与血管内径相比相对较大，置管后近50％的血管内径被堵塞，血流缓慢，形成血栓的风险进一步增大。目前尚无导管相关血栓事件发生率的确切报道。新生儿血栓症：病因3、新生儿易栓症遗传性易栓症并非一个独立的疾病，而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性或获得性缺陷或存在获得性危险因素而容易发生血栓栓塞的疾病或状态。有研究发现，在发生血栓事件的新生儿中，遗传性易栓症的患病比例较高。近期也有研究证实在发生新生儿脑卒中的患儿中，易栓症的发病率也较高。因此，建议在这部分患儿中，对各种遗传性易栓症的原因都要进行检测，包括抗凝血酶、蛋白C与蛋白S缺陷以及因子VLeiden基因与凝血酶原G20210A突变。新生儿血栓症：临床表现多种多样，主要取决于血栓发生的部位、栓子大小及血管堵塞时问长短。1、动脉血栓非常少见，主要与新生儿期的动脉置管有关。动脉血栓主要表现为栓塞远端肢体苍白、温度降低、血管搏动减弱或消失，甚至血压测不出。另外，如果脐动脉置管的新生儿出现坏死性结肠炎的临床表现，应警惕肠系膜动脉栓塞，而诊断肾功能不全之前，需要进行超声检查避免漏诊肾动脉血栓。也有报道称，主动脉血栓可以出现主动脉缩窄的表现，上下肢血压差较大。因此，有血压升高的患儿，如存在高危因素，应常规测量下肢血压。新生儿血栓症：临床表现2、静脉血栓新生儿常见的静脉血栓发生部位包括肾静脉、门静脉和四肢深静脉。肾静脉血栓是新生儿期非导管相关血栓事件中最常见的，占新生儿血栓事件总数的21％～44％。肾静脉血栓最常见的三联征为血尿(56．2％)、超声可见腹部包块(45．4％)和血小板减少(47．5％)，临床上蛋白尿和肾功能损害亦不少见。门静脉血栓是肝外门脉高压的主要病因，而新生儿期脐静脉置管已经成为门静脉血栓形成的公认高危因素。Morag等总结了133例门静脉血栓的患儿，中位日龄7天，脐静脉置管率73％，结果显示，门静脉血栓通常无症状，约10％的患儿表现为肝功能异常、肝脾大。四肢深静脉血栓则主要表现为肢体末端肿胀、疼痛、充血或发绀。新生儿血栓症：临床表现3、肺栓塞新生儿期肺栓塞非常罕见，目前仅有少量个案报道，Jadhav等报道了2例新生儿肺栓塞，临床表现主要为通气／血流比例失调、氧合下降、右心衰竭等，诊断主要依靠肺通气灌注扫描及血管造影。4、新生儿脑卒中新生儿脑卒中包括动脉栓塞和颅内静脉窦血栓形成。Bhat等指出，同成人脑卒中表现不同，新生儿脑卒中很少表现为偏瘫，而是主要表现为惊厥和嗜睡，临床表现不特异，定位较困难，主要依靠颅脑超声或核磁确诊。新生儿血栓症：影像学检查1、血管超声和超声心动图血管超声和超声心动图检查是确诊血栓事件的最常用检查，但超声检查仍有其局限性，其敏感度和特异度均较低。2、血管造影血管造影是公认的诊断血栓事件的金标准，近期一项双盲研究指出，应用1.5～2ml碘海醇，在1～2s内静脉推注，血栓检出率为100％。3、其他核磁共振血管成像可以用于诊断新生儿脑卒中和肺栓塞，但是，由于不能进行床旁检查，而且要求患儿制动，所以同血管造影一样应用受到一定限制。成人诊断肺栓塞的金标准为通气／灌注扫描，但是该检查需要患儿具有一定配合能力，故在新生儿中难以实施。在可疑肺栓塞的新生儿中，由于新生儿不能进行有效的配合，因此通气／灌注扫描不能成为诊断措施，而新生儿胸壁较薄，超声心动图往往效果更佳。新生儿血栓症：治疗1、关于抗凝药物的应用（1）、普通肝素：2008年美国胸科医师协会推荐的新生儿普通肝素用量为：负荷量为75U/kg，然后以28u／(kg.h)维持，应用普通肝素的同时，需要监测APTT，调整肝素剂量维持APTT在60～85s。（2）、低分子肝素：低分子肝素在成人血栓治疗中已逐渐取代普通肝素，但在新生儿尚无大规模的临床研究。

由于缺乏相关的临床实验数据支持，除依诺肝素外，其他低分子肝素不推荐用于新生儿。美国胸科医师协会推荐依诺肝素应用于新生儿的剂量为每次1.5mg／kg，q12h，皮下注射。

而近来一项前瞻性临床研究指出，在足月儿和早产儿中，依诺肝素的用量不同，足月儿每次1.7mg／kg，早产儿则为每次2.0mg／kg，效果更加显著，有效率为59％～100％。关于依诺肝素的安全性，临床上尚无确切数据报道。新生儿血栓症：治疗2、关于溶栓的应用溶栓治疗的常用药物包括链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)（1）

rt-PA

：在溶栓治疗之前，需要保证血小板>100×109/L，纤维蛋白原>1g/L，而且应常规检查颅脑超声除外颅内出血。溶栓治疗的绝对禁忌证包括：近10天内有大手术或出血事件，3周内有神经外科手术，7天内有严重窒息，3天内有侵入性操作，48h内有惊厥发作，胎龄32周以下的早产儿，败血症，近期活动性出血以及血小板及纤维蛋白原水平较低。美国胸科医师协会推荐新生儿rt-PA的用量为0.1-0.6mg/(kg·h)持续静脉输注，不需要负荷剂量。也有学者推荐在新生儿中应用更小剂量(0.01-0.06mg/kg)，持续24～48h维持输注。在溶栓开始之前和溶栓2h之后，推荐常规检测纤维蛋白原浓度，如果<1g／L，或发生出血事件，应及时补充新鲜冰冻血浆。新生儿血栓症：治疗2、关于溶栓的应用（2）尿激酶：尿激酶能直接激活纤溶酶原，达到溶栓目的，不良反应主要是导致出血现象，少数可出现过敏反应、发热等。在新生儿中，目前尚无推荐剂量，仅有小规模的个案报道，剂量大多为2000IU／(kg。h)以下，用于预防和治疗导管相关的血栓事件。（3）链激酶：链激酶由于具有较高的抗原性和较低的纤维蛋白特异性，在新生儿中应用较少。仅少量文献报道，新生儿期应用剂量为1000～2000IU／(kg·h)。其有效性及安全性仍缺乏大规模的临床研究。新生儿血栓症：治疗3、导管接触溶栓导管接触溶栓是将导管直接插至血栓中，经导管滴注溶栓药物，使药物直接与血栓接触，增加与血栓的接触面积，延长与血栓的作用时问，提高局部药物的浓度，同时减少溶栓药物的全身代谢，并减少出血等并发症，可以较好地溶解血栓，恢复血管再通。导管接触溶栓在成人中应用较为广泛，在新生儿中仅有少量个案报道。有13例新生儿血栓患儿应用导管接触溶栓，溶栓药物包括rt-PA(8例)、链激酶(4例)和尿激酶(1例)，同系统性溶栓治疗相比，导管接触溶栓治疗的有效性及安全性均较高。新生儿血栓症：治疗4、手术治疗：手术治疗包括直接切除血栓、进行血管重建以及经导管碎栓，仅应用于极少数危及生命或肢体长时问缺血坏死的患儿。由于受累血管有较高的血栓复发率，应尽量避免手术治疗。新生儿血栓症：病例1病史：患儿，女，23h，因“生后呼吸急促23h，左下肢颜色发紫5h”入院。患儿胎龄32”周，因“单绒毛膜双羊膜囊双胎，选择性宫内生长受限剖宫产娩出，出生体重1850g，羊水清，脐带正常。Apgar评分1min8分(哭声、肤色各扣1分)，5min、10min均为7分(哭声、肤色、反应各扣1分)，清理口咽鼻部分泌物，吸出清亮羊水约10ml，气管插管、复苏囊加压复苏。平稳后带气管插管转入产院新生儿科，予机械通气、抗感染、多巴胺[5ug／(kg·min)]及多巴酚丁胺[7.5ug／(kg·min)]等治疗。x线胸片提示新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)Ⅱ级，血气分析提示轻度呼吸性酸中毒，生后2h给予肺表面活性物质240mg气管内注入治疗，逐渐下调呼吸机参数。生后18h查体发现患儿左侧下肢颜色发紫灰暗、肢端凉、自主活动少，考虑“左下肢血栓栓塞可能”即刻转入我院。-王瑾，陈超.新生儿左下肢颜色发紫.中国小儿急救医学[J].2013，20（4）新生儿血栓症：病例1入院查体：早产儿貌，反应欠佳，前囟平软，皮肤无明显黄染；气管插管下呼吸促，呼吸78次／min，三凹征阳性，无发绀，双肺呼吸音对称；心率138次／min，律齐，未闻及心脏杂音；腹软，肝脾未及异常肿大，肠鸣音正常；左下肢大腿根部(腹股沟)以下皮肤颜色发紫，伴局部花斑和发白(见图1)，受累部位与正常皮肤间有比较清楚分界线，患侧肢体皮肤温度凉，左侧股动脉搏动未扪及，左足背动脉搏动不明显，左下肢无肿胀，自主活动明显少于对侧肢体。入院体重1.76kg。新生儿血栓症：病例1辅助检查：入院检查凝血功能异常(凝血酶原活动度70.5％、纤维蛋白原1.77g/L，TT23.9S、PT22.8s、APT