DB65-T 4744-2024 养老机构老年人心理疏导服务规范

2024-07-11发布2024-09-10实施I新疆维吾尔自治区民政厅联系电话传真：0991-288393乌鲁木齐市养老福利院联系电话传真：0991-396721GB/T30446.2—2013心理咨询服务第2部分：服务流程2图1服务流程图3DB65/T4744—20247.1.1包括但不限于以下四个阶段：4DB65/T4744—20241)开展心理健康讲座活动；2)发放心理健康宣传手册。5监护人姓名关系配偶口父母口兄弟姐妹口子女口其它口联系电话老年人姓名未婚口已婚口离异口丧偶口性别文化程度文盲□小学口初中口高中(专)口大学(专)口大学以上口生活自理程度完全自理口半自理口无自理能力口民族公务员口工人口职员口教师口其他社交关系融洽口不融洽口家庭关系和谐口一般口不和谐口既往病史心理咨询史既往诊断性格特点现实，果断干练口热心肠，有责任心口坦诚果断，见多识广口热衷思考，内向多疑口理想主义口安静，敏感，友善口忍耐力强，善于观察口.洞察力突出，独立多疑口坚持果断，有责任心口责任义务，友好安静口安静严肃，全面可靠口问题简述非常严重口比较严重口不太严重口不严重口问题后果处理意见问题缓解口系统心理咨询口转介精神专科医院口其他口6A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重2.神经过敏，心中不踏实()-A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重4.头昏或昏倒()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重5.对异性的兴趣减退()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重6.对旁人责备求全()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重7.感到别人能控制您的思想()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重8.责怪别人制造麻烦()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重9.忘性大()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重10.担心自己衣饰的整齐及仪态的端正()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重11.容易烦恼和激动()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重12.胸痛()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重13.害怕空旷的场所或街道()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重14.感到自己的精力下降，活动减慢()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重15.想结束自己的生命()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重16.听到旁人听不到的声音()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重17.发抖()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重18.感到大多数人都不可信任()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重20.容易哭泣()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重21.同异性相处时感到害羞不自在()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重22.感到受骗、中了圈套或有人想抓住您()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重23.无缘无故地突然感到害怕()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重25.怕单独出门()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重26.经常责怪自己()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重27.腰痛()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重7DB65/T4744—202428.感到难以完成任务()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重29.感到孤独()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重30.感到苦闷()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重31.过分担忧()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重32.对事物不感兴趣()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重33.感到害怕()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重34.您的感情容易受到伤害()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重35.旁人能知道您的私下想法()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重36.感到别人不理解您、不同情您()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重37.感到人们对您不友好，不喜欢您()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重38.做事必须做得很慢以保证做得正确()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重39.心跳得很厉害()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重40.恶心或胃部不舒服()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重41.感到比不上他人()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重42.肌肉酸痛()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重43.感到有人在监视您、谈论您()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重44.难以入睡()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重45.做事必须反复检查()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重46.难以做出决定()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重47.怕乘坐电车、公共汽车、地铁或火车()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重48.呼吸有困难()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重49.一阵发冷或发热()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重50.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重51.脑子变空了()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重52.身体发麻或刺痛()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重53.喉咙有梗塞感()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重54.感到前途没有希望()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重55.不能集中注意力()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重56.感到身体的某一部分软弱无力()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重57.感到紧张或容易紧张()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重58.感到手或脚发重()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重59.想到死亡的事()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重60.吃得太多()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重61.当别人看着您或谈论您时感到不自在()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重62.有一些不属于您自己的想法()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重63.有想打人或伤害他人的冲动()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重64.醒得太早()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重65.必须反复洗手、点数()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重66.睡得不稳不深()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重67.有想摔坏或破坏东西的想法()A.无B.轻度C.中度D.偏重E.严重868.有一些别人没有的想法()69.感到对别人神经过敏()70.在商店或电影院等人多的地方感到不自在()71.感到任何事情都很困难()72.一阵恐惧或惊恐()73.感到公共场合吃东西很不舒服()74.经常与人争论()75.单独时神经很紧张()76.别人对您的成绩没有做出恰当的评价()77.即使和别人在一起也感到孤单()78.感到坐立不安心神不宁()79.感到自己没有什么价值()80.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的()81.大叫或摔东西()82.害怕会在公共场合晕倒()83.感到别人想占您的便宜()84.为一些有关性的想法而很苦恼()85.您认为应该因为自己的过错而受到惩罚()86.感到要很快把事情做完()87.感到自己的身体有严重问题()88.从未感到和其他人很亲近()89.感到自己有罪()90.感到自己的脑子有病()心理疏导人员签字：9是(1分)否(0分)1.您对生活基本上满意吗?10.您是否觉得记忆力比以前差?11.您是否觉得像现在这样活着毫无意义?12.你觉得生活充满活力吗?13.您是否觉得您的处境已毫无希望?14.您是否觉得大多数人比您强得多?15.您是否感到自己没什么价值?老年人姓名：日期：较。1.我觉得比平常容易紧张或着急。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间2.我无缘无故地感到害怕。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间3.我容易心里烦乱或觉得惊恐。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间4.我觉得我可能将要发疯。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间5.我觉得一切都好，也不会发生什么不幸。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间6.我手脚发抖打颤。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间8.我感觉容易衰弱和疲乏。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间10.我觉得心跳很快。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间11.我因为一阵头晕而苦恼。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间12.我有晕倒发作或觉得要晕倒的感觉。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间13.我呼气吸气都感到很容易。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间14.我的手脚麻木和刺痛。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间15.我因为胃痛和消化不良而苦恼。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间16.我常常要小便。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间17.我的手常常是干燥温暖的。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间18.我脸红发热。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间19.我容易入睡并且一夜睡得很好。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间20.我做噩梦。()A没有或很少B有时C大部分时间D绝大部分时间文化程度心理咨询次数家庭状况是否一同居住父母初诊印象(仅在初诊时填写):下一步咨询计划DB65/T4744—(资料性)一、心理健康需求很有必要()可有可无()没有必要()二、服务内容1、面询很好()比较好()一般()不好()(2)您对心理疏导的效果满意吗?(2)您还希望开展哪方面的心理活动及讲座?③1、咨询室建设布局是否合理?很好(