急诊心律失常的处理-课件

急诊心律失常的处理华中科技大学协和医院陈志坚急诊心律失常的应对要求

关注诱发因素和心脏病基础关注血流动力学异常要求医护人员有应急反应的意识和能力权衡获益与风险是治疗决策的永恒主题遇到急诊心律失常

应回答以下问题是哪一类心律失常？有无血流动力学障碍？诱发因素是什么？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？诱发因素，重点确定是否存在以下诱因？---电解质紊乱？低血钾？---血气和酸碱平衡紊乱？---医源性因素？(致心律失常的药物，致QT延长的因素等）病史采集和体检要点情况紧急时，没有充足时间询问病史和体检，边抢救边询问病史采集和体检，要突出重点：既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检的重点是判定有无血流动力学障碍：血压、意识、胸痛、心衰急诊心律失常的处理方案基础疾病和诱因的处理终止心律失常：--有些心律失常可造成严重的血流动力学障碍，立即终止心律失常是首要任务--有些心律失常，如室上性心动过速，唯一治疗目标就是使其终止改善血流动力学状态：--有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑处理与心律失常有关的问题基础疾病和诱因与心律失常处理的关系凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血、心衰、酸碱和电解质紊乱等要根据心律失常的危急程度和基础疾病的严重程度，决定处理的顺序急性处理的二个重要原则

有无血流动力学障碍有血流动力学障碍--判断时间短，不需过分苛求完美的诊断流程--处理措施要快，对快速性心律失常多采用直流电复律无或轻微血流动力学障碍有充分时间进行较为详细的诊断处理余地较大，可选措施较多，如药物、食管调搏、电复律急性处理的二个重要原则

有无血流动力学障碍急性处理的二个重要原则

权衡风险与获益对危及生命的心律失常重点考虑对患者的主要获益——维持生命采用较为积极的措施，比如选择能够立即终止心律失常的强效药物对相对稳定的心律失常更多考虑风险，药物的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙国内外指南目前有关心律失常急诊处理的指南《2019年ACC/AHA/ESC室性心律失常和预防心脏猝死指南》《2019年胺碘酮抗心律失常应用指南》中国《2019年欧洲心肺复苏理事会复苏指南》《2019年欧洲心脏病协会（ESC）房颤指南》《2019年AHA心肺复苏和心血管急救指南》《2019年心房颤动：目前的认识和治疗建议》中国《2019年美国ACCF/AHA/HRS房颤指南》《2019心房颤动抗凝治疗中国专家共识》房颤的急诊处理2019ESC指南

房颤的急诊处理策略目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能

根据症状，确定室率或节律控制1.恢复窦律（对于症状比较严重的患者）2.紧急控制心室率（对于大多数患者）急诊房颤的血栓栓塞预防什么患者，需要考虑急诊抗凝？—考虑复律（无论电复律还是药物复律）—使用有可能复律的抗心律失常药控制心室率（如胺碘酮）—有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者血栓栓塞预防

急诊情况下抗凝剂的使用普通肝素：负荷量：5000u静注（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s)低分子量肝素：按体重给予，每12小时皮下注射一次 那曲肝素：每次0.1ml/10kg体重 依诺肝素：每次0.1ml/10kg体重 葵达肝素：每次100IU/kg体重除非发作时间<48小时、CHARD2评分<1分者，都应至少抗凝4周（口服华法林），并评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时查INR若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）血栓栓塞预防

急诊情况下抗凝剂的使用房颤的卒中风险评估

CHADS2计分指导抗凝Congestiveheartfailure(1point)Hypertension(1point)Age≥75yrs(1point)Diabetes(1point)Stroke/TIA(2

point)

计分药物选择（记分）（建议）0无需治疗或口服阿司匹林1口服抗凝药物或阿司匹林

≥2口服抗凝药物适应于任何房颤类型（阵发性/持续性/持久性）抗凝药物个体化，评估其发生脑卒中和出血的风险和风险－效益比除非有禁忌症，计分2分及其以上者，应长期口服抗凝药物CHADS2

评分系统AHA/ACC/ESCGuidelines.Circulation2019;114:e257–3542019年ESC房颤指南，把CHADS2评分系统升级为CHA2DS2-VASc评分系统根据CHA2DS2-VASc评分，指导房颤抗凝治疗2019ESC指南

房颤的急诊处理策略目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能

根据症状，确定室率或节律控制1.恢复窦律（对于症状比较严重的患者）2.紧急控制心室率（对于大多数患者）2019ESC指南

房颤症状——EHRA分级I级：无症状II级：轻度症状，日常活动不受影响III级：严重症状，日常活动受限IV级：“致残症状”，不能进行日常活动ESC2019房颤指南

急性控制心室率的药物方案I类适应症：--急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，但低血压和心衰患者应慎用（A）--在心衰和/或低血压合并房颤的患者，推荐静脉使用洋地黄和胺碘酮（B）--在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）急性控制心室率的药物方法不合并心衰、低血压或预激：钙拮抗剂：

—维拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分钟可重复5－10mg，总量20mg—地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给5－15mg/小时维持不合并心衰、低血压或预激：β阻滞剂：—美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意心率、血压变化）—艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50－100ug/kg/min的间距递增维持量，最大300ug/kg/min急性控制心室率的药物方法合并心衰：静脉胺碘酮：—静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！）—然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制可直接停药急性控制心室率的药物方法合并心衰：洋地黄制剂：去乙酰毛花苷（西地兰）—未口服洋地黄者，0.4mg缓慢静脉推注—无效，可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg—若已口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加—同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒急性控制心室率的药物方法多项指南推荐:胺碘酮适用于多种类型房颤患者的室率控制

ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation.

EuropeanHeartJournalEuropace(2019)12,1360-1420

ESC2019房颤指南

复律方法的选择指南推荐:

器质性心脏病患者，节律控制首选胺碘酮

器质性心脏病指与缺血、瘢痕、肥大或扩张等相关的心脏病变，包括：√左心室功能障碍或心力衰竭√心肌梗死急性期√急性冠状动脉综合征√瓣膜性心脏病√肥厚型心肌病√心脏手术后AF2019年欧洲心脏病协会（ESC）房颤指南推荐ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation.

EuropeanHeartJournalEuropace(2019)12,1360-1420

房颤的电击复律与常规电复律基本相同，取得家属签字同意事先安置心电监护电极片，确保除颤器同步性能术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾）使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到意识朦胧即可放电电量：双相波100-200J，单相波可从150J开始，逐渐加至300J注意转复后的呼吸药物转复血流动力学稳定、无器质性心脏病：普罗帕酮：—2mg/kg，稀释后10分钟以上静注—也可1mg/kg，5分钟静注，间隔10分钟后重复—最大可用280mg伊布利特：—体重>60kg,1mg稀释后，在10分钟内静注，无效10分钟后重复1mg；体重<60kg，每次剂量均为0.01mg/kg—无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速胺碘酮：用于有器质性心脏病但血流动力学相对稳定的患者室率控制和转复的使用方法相同，但转复需要的时间长，剂量大：—静脉负荷，5-7mg/kg，静注30-60min（不要快！）—然后以1mg/min静滴，直至室率控制（转复需要1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服药物转复ESC2019房颤指南

胺碘酮用于房颤药物复律静脉胺碘酮，推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（IA）电复律前，应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIaB）房颤的治疗,需要兼顾室率控制和节律控制－积极复律：将会缩短患者住院时间－控制急性室率：可以缓解症状,保护心功能建议心室率减慢至100次/min以下，最好在70-90次/min《2019心房颤动:目前的认识和治疗建议》推荐中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组，心房颤动：目前的认识和治疗建议-2019，中华心律失常杂志2019;14(51):328-3692019AHA/HRS房颤处理指南

推荐宽松心率控制对于左心室功能稳定（左室射血分数>40%）的持续性房颤患者，与目标静息心率<110次/分的宽松治疗策略相比，目标静息心率<80次/分或6分钟步行试验心率<110次/分的严格心率控制策略并无优势（Ⅲ，B）2019AHA/HRS房颤指南

维持窦律的选择

主要目的是减轻房颤相关症状抗心律失常药物维持窦律的作用轻微临床上，AAD疗效可能只是减少房颤的发作而非根除一种AAD无效，可选用另一种AAD药物的致心律失常作用或心外副作用较常见选择AAD首要考虑的是安全性而非疗效2019ESCAF指南重要更新

抗心律失常药物维持窦律的原则预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗--心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮--心功能受损者，只能选择胺碘酮禁用洋地黄、β-阻滞剂、钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）窦性心动过速，可以>150次/分很快的窦速，心电图P波可以看不清楚，与室上速易混淆特点：开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后P波可明确显现窦性心动过速临床意义常见

生理性活动、吸烟、饮酒、情绪激动病理性发热、贫血、休克、心衰、用药治疗一般不需治疗

针对病因,去除诱因，必要时β阻滞剂窦性心动过速常见类型--房室结折返性心动过速--房室折返性心动过速控制急性发作⑴刺激迷走神经⑵药物首选药物─腺苷和维拉帕米⑶直流电复律⑷食管心房调搏阵发性室上性心动过速急性室性心律失常的处理急性室性心律失常的处理1、非持续性室性心律失常室性早搏非持续性室速（短阵室速）一定要把室早消灭吗？室性早搏非持续性室性心动过速室早与短阵室速基础疾病和诱因的处理，应放在首位心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室早，若无血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理基础疾病处理后，仍有较多、复杂的室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药物胺碘酮急性室性心律失常的处理2、宽QRS心动过速室性心动过速室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）房扑/房颤伴预激（按房扑/房颤伴预激处理）紧急时，怎样对宽QRS心动过速进行鉴别诊断和处理？宽QRS心动过速的诊断与处理在急诊情况下的诊断:—病史：既往发作情况，是否与此次发作相同，以往的诊断考虑—12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据—不要求作出十分精准的诊断，如有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可心电图和食管心电图

室房分离若病史或其他检查方法，能够明确为室上性心动过速，按室上速处理若明确为室速，或无法确定（宽QRS心动过速），按持续单形室速处理宽QRS心动过速的诊断与处理有症状的持续性单形室性心动过速，可首先考虑同步电复律与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）宽QRS心动过速的诊断与处理可首先用抗心律失常药——胺碘酮胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10分钟注入需要时，10-15分钟后，可重复150mg静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18时第一个24小时内用药，一般为1200mg最高不超过2000mg不建议使用利多卡因宽QRS心动过速的诊断与处理3、形态不规整宽QRS心动过速尖端扭转性室速多形性室速尖端扭转性室速是靠发作时的图形来判断吗？急性室性心律失常的处理多形性室速血流动力学一般不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者，应按室颤处理血流动力学稳定者，应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）Tdp发作常有“短-长-短”现象不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理QT和QTc在心电图T波清楚的导联测量QT间期是从QRS起始到T波的结束QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式计算：QTc=QT（秒）/√RR（秒）QT=0.40秒QTc=0.40/√0.8=0.45QTc正常值：男：0.47秒女：0.48秒QTc=0.74长QT引起的尖端扭转性室速的发作QT延长的原因先天性QT延长综合征—为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：—有诱发因素长QT引起的尖端扭转性室速获得性长QT的危险因素

老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致获得性长QT的危险因素：疾病心脏病：心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心衰心室周期延长：完全心脏阻滞、严重心动过缓性心律失常、突然发生长间歇代谢性：电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）其他疾病：颅内高压（脑卒中、脑炎、蜘蛛膜下腔出血、创伤性脑损伤）、可卡因或有机磷化合物中毒、酗酒、甲状腺功能低下、感染性疾病和肿瘤等引起QT延长的药物引起QT延长的药物长QT引起的尖端扭转性室速停用可引起QT延长的药物：病史、医嘱——穷追不舍静脉补镁：1-2克硫酸镁，5%GS10ml稀释，快速静注；以后2克/100-250ml液体静注，可持续静滴静脉补钾：最好补到4.5-5.0mmol/L心动过缓者，可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）等待起搏时，可用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药，属于禁忌多形性室速多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等没有QT延长，没有“短—长—短”的特征多存在窦速往往是一个早搏后，直接诱发多形性室速QT=400ms多形性室速多形性室速的治疗—病因治疗—可使用β-阻滞剂、胺碘酮等—血流动力学不稳定时，及时电转复多形性室速急性室性心律失常的处理4、室颤和无脉搏室速发生室颤后，药物治疗的地位如何？心脏骤停心脏骤停有4种类型—心室颤动—无脉搏室速—无脉电活动（PEA）—心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤；其他ACLS和复苏后管理措施，目前尚无证据心脏骤停的抢救流程心脏骤停的药物治疗评价心脏骤停时，及时的心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的虽有报道，早用抗心律失常药，可增加短期复苏成功率，但尚未能改善存活率外周静脉用药后，应给20ml液体快速静注，以利药物尽快到达中心循环抗心律失常药，首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用硫酸镁；非QT延长的

室性心律失常不推荐使用硫酸镁心脏骤停的药物治疗评价2019AHA指南推荐：胺碘酮是室颤/无脉性室速患者一线用药心脏骤停，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实，且易出现心脏停搏治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速，利多卡因疗效不及胺碘酮指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因2019AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation2019;122;S640-S933可达龙显著提高电除颤患者存活率KudenchukPJ,etal.Amiodaroneforresuscitationafterout-of-hospitalcardiacarrestduetoventricularfibrillation.NEnglJMed2019;341:871-878可达龙提高电除颤患者入院存活率，

显著优于利多卡因DorianP,etal.Amiodaroneascomparedwithlidocaineforshock-resistantventricularfibrillation.NEnglJMed2019;346:884-90胺碘酮在室性心律失常中的应用方法室颤：胺碘酮vs肾上腺素肾上腺素是心肺复苏最常用的辅助用药胺碘酮是广谱抗心律失常药，可以提高电击除颤的成功率何时用肾上腺素？何时用胺碘酮？抗心律失常的联合用药基础疾病和诱发因素的治疗，十分重要电转复之前，一般只用一种抗心律失常药，不主张序贯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用