全膝置换护理查房

骨伤科常见护理问题及措施案例1：费某某，女性，76岁，因“左膝部疼痛、活动不利三年加重一年”门诊入院。患者三年前无明显诱因下出现左膝关节疼痛、活动不利。近一年来症状逐步加重，行走明显受限，摄X线：左膝骨性关节炎。入院诊断：左膝骨性关节炎。入院时：体温37.0℃

脉搏71次/分呼吸16次/分血压125/80mmHg。查体左膝关节肿胀，内翻畸形，压痛明显，浮髌试验阴性，膝关节活动10°-90°，双下肢肌力感觉及末梢血运未及明显异常。D-二聚体2.44ug/ml，尿隐血2+mg/l。完善检查后在硬膜外下行左侧人工全膝关节置换术，手术顺利，术后带回切口处负压引流管一根见暗红色血性液体引出。疼痛评分3分，切口敷料外观干燥，患者抬高30°，末梢血运及感觉良好。术后予监测BP、P、SPO2，鼻导管给2L/min。术后一日患者生命体征平稳，遵医嘱停测血压、脉搏、氧饱和度，停鼻导管吸氧。术后第二日患者予拔除切口处负压引流管。患者术后实验室检查：红细胞计数3.21×10^12/L↓血红蛋白92g/l↓白细胞计数18.5×10^9/L↑

中性粒细胞百分比91.2%↑护理问题1P疼痛：与术后创伤有关2P便秘：与术后卧床，活动减少有关3P营养失调：低于机体需要量（贫血）4P外周神经血管功能障碍：与手术创伤有关5P体温升高：与术后吸收热有关6P睡眠形态紊乱：与术后创伤、疼痛有关7P自理能力缺陷：与卧床休息有关。8P有皮肤完整性受损的可能：与术后卧床、活动受限有关。9P知识缺乏：缺乏疾病相关知识，如有关功能锻炼的知识。10P潜在并发症：常见并发症术后感染血肿出血疼痛脱位下肢静脉血栓形成其他护理目标、措施、评价护理诊断：1P疼痛与术后创伤有关护理目标:患者疼痛减轻护理措施:①注意观察记录疼痛性质、部位、程度、和持续时间，伴随症状等。②创造良好的休息睡眠的环境，保持病室安静光线柔和。③病人翻身时应妥善保护患肢，避免过度转动。

④进行情志护理，减轻焦虑、担心的不良反应，必要时遵医嘱使用镇静药，注意观察疗效与不良反应。⑤疼痛较剧时给予穴位敷贴，取穴：止痛穴、曲池、内关、足三里，并观察疗效。护理评价：患者自述疼痛减轻护理目标、措施、评价护理问题：2P便秘：与术后卧床，活动减少有关目标：建立正常的排便形态护理措施：1、了解便秘的程度，排便的习惯，以判断排泄型态。2、了解以往正常的排便习惯，以便重建排便型态。3、鼓励患者多饮水，每日饮水量在2000ml以上，早期清淡、易消化，多纤维蔬菜及水果，中期给予营养丰富的膳食，待脾胃健运后，以血肉有情之品为宜；后期以养气血、补肝肾为主。4、指导病人每2小时翻身一次，腹部环形按摩，以促进肠蠕动，利于排便。5、提供隐蔽的排便环境。6、训练反射性排便，养成定时排便的习惯。7、必要时使用缓泻剂，如：开塞露

评价：患者大便未解，欲使用开塞露。护理目标、措施、评价护理诊断:3P营养失调：低于机体需要量（贫血）护理目标:患者复查血常规各项指标接近正常护理措施:①术后予积极补液。②指导患者进食营养丰富易消化的低盐饮食，如瘦肉、鸡蛋、红豆、红枣等。护理评价：患者对相关饮食指导已知晓，血常规暂未复查。护理目标、措施、评价护理诊断：4P：外周神经血管功能障碍：与手术创伤有关护理目标：患者周围神经、血管功能正常，未受损护理措施：

1、预防休克：及时遵医嘱输液输血，保持血压在正常范围以内。2、注意保暖，改善微循环。3、取合适体位，促进静脉血液回流。4、观察生命体征及患肢血运情况。护理评价：患肢肿胀缓解，末梢血运及感觉良好。护理目标、措施、评价护理诊断：5P：体温升高与术后吸收热有关护理目标：患者体温恢复正常护理措施：1、密切观察患者体温变化，如有异常，及时汇报医生并配合处理。2、指导患者多饮温水。3、指导并教会患者有效咳嗽的方法，并督促患者进行，协助翻身拍背q2h。4、遵医嘱使用抗生素治疗。5、减少探视人员，保持房间空气新鲜。护理评价：患者体温已恢复正常。

护理目标、措施、评价护理诊断：6P睡眠形态紊乱：与术后创伤、疼痛有关护理目标：患者夜寐安护理措施：①保持病室温湿度适宜，盖被厚度适宜，在病人睡眠时关好门窗、拉窗帘，保持室内环境安静，避免大声喧哗，向病人讲解促进睡眠的方法。②遵循比较规律的活动和作息时间，尽量满足病人的入睡习惯和方式。③有计划的安排护理活动，尽量减少病人睡眠的干扰。

④尽可能消除引起焦虑与恐惧的因素。⑤必要时遵医嘱予镇静催眠药，观察疗效。护理评价：患者睡眠质量有所改善。护理目标、措施、评价护理诊断：7P自理能力缺陷：与卧床休息有关护理目标：日常生活最大限度地自理护理措施：①保持病室环境安静、舒适，空气新鲜流通，注意保持干燥。②做好日常的生活护理，协助洗澡、更衣等，及时提供便器，及时做好便后的清洁卫生工作。③备呼叫器，常用物品置病人易取到的地方。④提供合适的就餐体位。⑤及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。护理评价：患者日常生活能完成一小部分，如擦脸，漱口。护理目标、措施、评价护理诊断：8P有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、活动障碍有关护理目标:皮肤无破损护理措施:①定时翻身，每两小时翻身抬臀一次②保持床铺清洁干燥无渣屑③加强营养，增强身体抵抗力，按摩受压局部皮肤，改善局部血运护理评价:无压疮发生护理目标、措施、评价护理诊断:9P知识缺乏：与缺乏疾病相关知识，如有关功能锻炼的知识。护理目标:患者能正确认识并适应疾病带来的各种变化，能掌握功能锻炼的方法，掌握如何预防并发症护理措施:1、在护理和治疗中向病人宣教康复知识，包括合理饮食、

手术肢体的功能锻炼，如手术当日可做踝泵练习，术后2~3天，做下肢肌肉收缩，股四头肌静止性等长收缩。

2、嘱家属密切注意病人的心理和病情变化。护理评价:患者能了解自身疾病的有关知识，并可做到有效的功能锻炼和自我护理。护理目标、措施、评价护理诊断:10P潜在并发症护理目标：患者无并发症发生护理措施：1、感染：要严密观察患者体温的变化和血液化验值，保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换；防止肺部感染，教会患者做深呼吸及有效咳；压疮的预防。2、血肿：密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视。3、DVT：术后抗凝药物预防：低分子肝素（速碧林、克赛等）应用静脉泵：能使术后DVT发生率从45％-50％