医学课件胸科手术麻醉

胸外科手术麻醉湖州第一医院麻醉科梁敏运病例一患者男，建筑工人，66岁，体重72kg，身高171cm.主因“咳嗽伴胸闷10余天”来院就诊。胸部CT显示左肺下叶阴影，门诊拟：“左下肺肿块”入院。患者发病以来食欲正常，神志清楚，精神、睡眠良好。大小便正常，体重无明显变化。既往无呼吸系统疾病和其他系统疾病。无手术史，无过敏史。吸烟史30余年，约6000年支，目前禁烟2周。入院时血压135/77mmHg,心率87次/分。患者胸片和CT片显示左下肺癌。肺功能测定：通气功能示中度气道堵塞（FEV1/FVC,%66.56%)，弥散功能正常，气道阻力增高。纤支镜检查：气管、左右支气管通畅。心脏B超正常，血常规、凝血全套、生化检查正常。CT片问题：术前访视的重点？重点1、患者主要器官（心肺）功能2、体能状况3、手术风险。4、肺功能检查和床边简易测试。术后预测评估1、预测术后FEV1预测术后肺功能，经常应用FEV1=术前FEV1(1-S/19).S代表切除的支气管费单位（肺段）2、METs(活动时的能量需求）1METs-----10METs生活自理到中等度的体育活动。3、肺一氧化碳弥散量（DLCO)肺实质功能评估指标。DLCO≤60%应避免大范围的肺切除手术，DLCO≤40%与术后心肺并发症增加，DLCO≤20%围手术期死亡率高。问题二：麻醉方式和监测全麻有创监测CVP体温血气分析问题三：怎么选择双腔管？性别身高CT评估气管支气管的内径问题四：支气管的定位？听看纤支镜（金标准）插管困难其他情况阻塞管优点：保留导管方便双肺单肺通气转换方便缺点：因堵塞器导管较硬送入困难有穿破支气管的可能隔离效果不稳定问题五：单肺通气中低氧血症处理？单肺通气(One-lungventibation,OLV)是指开胸手术时选择性地进行健侧肺通气与麻醉。它的目的是防止血液或分泌物流向健侧肺，同时为外科手术提供一个安静而宽裕的术野。但是，OLV时灌注无通气肺的血液没有得到氧合就回到左心，造成静脉血掺杂，使得PaO2降低。原因肺隔离技术机械原因通气肺本身病变。COPD双肺通气比例失调OLV低氧血症机制(一)通气侧肺VA/Q比值异常侧卧位时，受重力影响，下肺血流多于上肺，但剖胸后，下肺受纵隔与心脏重力所压，加上横膈抬高，下肺顺应性比上肺差，导致通气不足，使VA/Q<0.8，PaO2下降。因此在单肺通气时，必须给予充足的通气量，以改善VA/Q异常比值(二)非通气侧肺通气少或无通气而萎陷，肺内分流增加开胸侧萎陷肺无通气，而肺血流未相应减少，通过非通气肺的血流未进行氧合而掺入动脉血，类似解剖分流，Qs/Qt增加，PaO2下降。非通气侧肺内分流量可达40~50%，这种情况在20~30分钟内下降最甚，之后因低氧而产生的肺血管收缩使非通气侧肺内分流减少至20~25%。右肺血流较左肺血流多10%，故右肺手术时低氧血症的发生率高。

OLV低氧血症机制(三)低氧性肺血管收缩(hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)机制非通气肺低氧而产生的HPV增加了非通气肺的灌注压，使血流向通气肺转移，可保持最适VA/Q比值和提高气体交换的效率。HPV是机体耐受缺氧的一种重要的自身保护反应，是OLV中决定PaO2的重要因素。HPV这一反应发生得快，可发生于低氧后5分钟，60分钟达最大限度，持续约4小时。挥发性吸入麻醉药，扩血管药物均可抑制HPV反应。问题六：OLV发生低氧血症处理方法提高吸入氧浓度。双腔管位置检查通气/血流比如果处理无效，改双肺通气并汇报上级医生。方法因卤族吸入性麻醉药在临床上应用最多，所以对其研究也最多。大多数研究认为，卤族吸入性麻醉药对HPV抑制程度与浓度成正比。其对HPV抑制强弱为氟烷>恩氟醚>异氟醚。异氟醚1MAC抑制HPV20%，其应用浓度是好不超出1.5MAC。最近有作者对七氟醚、地氟醚在OLV时进行了研究，发现七氟醚与异氟醚相当，地氟醚的肺内分流量明显低于七氟醚，对HPV影响最小，可完全用于胸科OLV。麻醉剂氧化亚氮有较小但持续的HPV抑制作用方法通气频率和潮气量进行的研究在OLV时，通气肺VT应在10~12ml/kg。VT在8~10ml/kg可致FRC降低，导致通气侧肺不张。当VT>15ml/kg时可增加通气侧肺血管阻力(类似于应用PEEP一样)，使血流逆向流至非通气肺VT。采用10~12ml/kg对PCO2和分流影响最小。呼吸频率应调整至维持PCO2在35±3mmHg水平，一般通气频率较双肺通气时增加20%。在单肺麻醉时只要双腔管位置正常，并不会影响CO2排出，重要的问题是不能过度通气，因为低碳酸血症会增加通气肺的肺血管阻力，抑制非通气肺的HPV，增加分流和降低PCO2。因此最佳通气参数应使PCO2维持在37~40mmHg较为合适方法通气肺使用PEEP的研究OLV时，HPV效应减弱，功能关系的分流比值加大。当总的分流尚低于20~30%，凭借吸入纯氧就能保持PaO2在100mmHg，可无生命危险。当HPV濒于失活、消失或不复存在时，即使吸纯氧常仍无济于事，PaO2还是偏低(<60mmHg)，所以对这类病人，可考虑使用通气肺PEEP提高PaO2。但PEEP对PaO2的影响是两方面的，一方面可增加通气肺功能残气量，防止气道和肺泡在呼气末关闭，减少不张区，减少低VA/Q比值的区域，且使肺顺应性增加；另一方面则增加肺泡压力，使血液流向无通气肺的比例增加，并使心排量下降。方法选择合适的PEEP是非常重要的。有研究报道双肺通气仰卧位时无内源性PEEP(PEEPi)，侧卧位OLV时PEEPi为2~6mmHg，气道压越高PEEPi就越高。当PEEP等于PEEPi(约5~10cmH2O)于下肺通气时，既可避免增加通气肺血管阻力，又有利于气体交换，此时PaO2明显增加，可达120mmHg，而Qs/Qt降至23%，所以作者建议侧卧位OLV时应用等于PEEPi的PEEP为最佳PEEP。方法通气肺使用PEEP，同时非通气肺使用CPAP的研究上、下肺分别通气使血液氧合能力增加，下肺选用适当水平的PEEP，上肺使用CPAP，即使血流分配与OLV期间一样也无妨，因为无论血流经上肺或下肺，均有机会与含氧肺泡进行气体交换。有实验结果表明，上肺10cmH2OCPAP给氧，