医学课件疼痛科普讲座

急慢性疼痛的诊断和治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院什么是疼痛？疼痛(pain)是伤害性或潜在的伤害性刺激作用于机体所引起的一种不愉快的主观感觉和情感体验。它是一种复杂的生理、心理现象，常伴有自主神经活动、运动反射和情绪反应。创伤、骨折、手术切口感染、炎症恶性肿瘤疼痛恐惧、焦虑、抑郁、失眠厌食、虚弱人际交往障碍、丧失工作能力美国疼痛协会(APS)主席声明:“Ifpainwereassessedwiththesamezealasothervitalsignsare,itwouldhaveamuchbetterchanceofbeingtreatedproperly.”1疼痛：第五大生命体征脉搏血压体温呼吸疼痛:第五大生命体征™1*1AmericanPainSocietyWebsite.*Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners.疼痛控制日益受到重视2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”欧盟确定2000年为疼痛年国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日”

2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”2004年加拿大BritishColumbia省立法会通过每年的11月为“疼痛月”中国决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周“疼痛的分类时间临床分类1.骨关节软组织痛；2.神经痛；3.癌痛；机制急性疼痛：持续时间小于1-3个月慢性疼痛：持续时间大于1-3个月炎症或损伤性疼痛（组织损伤所致疼痛）神经病理性疼痛（神经系统损伤或功能失常）混合性疼痛（同时有组织损伤和神经系统损伤）急性疼痛的作用急性疼痛（acutepain）：伤害性刺激作用于机体而产生的即时性疼痛，刺激停止，疼痛即随之消失。它对机体起保护作用，故称为生理性疼痛（physiologicalpain）。机体重要的保护机制，正常的生理反应

1、身体－－攻击或逃避

2、情绪－－恐惧或愤怒

3、心理－－脆弱感基础是疾病或创伤导致的组织损伤

慢性疼痛（chronicpain）：伤害性刺激作用虽已停止，而出现的定位模糊、缓慢且持续时间长的疼痛，常伴有组织损伤、炎症或神经系统的病变，也可以是急性疼痛的继续和发展。因这种疼痛都发生在病理条件下，故称为神经病理性疼痛（Nuropathologicalpain），对机体无保护作用。

“慢性疼痛是一种疾病”————IASP、WHO、JCI慢性疼痛（chronicpain）疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制痛觉感受器为游离的神经末梢A-

神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤

温度变化

化学因素A-

纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓

丘脑

大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛疼痛的脑干下行性抑制机制中脑导水管周围灰质（PAG）延脑腹内侧头端网状结构（RVM）桥中脑背外侧顶盖（DLPT）些中枢发出的下行纤维通过肾上腺素能（NE)、5-羟色胺能（5-HT）神经元和内源性阿片肽发挥下行性抑制作用，抑制伤害性刺激的上传。此外，γ氨基丁酸和生长抑素在下行抑制中也发挥重要作用。阿片肽在背角胶状质区（即第Ⅱ层）有大量脑啡肽能和强啡肽能中间N元及阿片受体存在。注入吗啡或阿片肽，能明显抑制背角痛敏N元的活动，产生镇痛。提示阿片肽参与背角痛觉信息的调制。这种调制既有突触前机制又有突触后机制。疼痛脑干下行性抑制机制5-羟色胺（5-HT）

背角Ⅱ层的一些细胞（如柄细胞和小岛细胞）和脊丘束神经元均接受5-HT能下行纤维的支配。刺激中缝大核能引起脊丘束神经元的强烈抑制，其递质可能是5-HT。去甲肾上腺素（NE）

内侧脑桥的NE能纤维投射到背角，抑制背角神经元的活动；电刺激延髓巨细胞核，可促使脊髓释放NE，发挥镇痛作用。疼痛脑干下行性抑制机制γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricAcid，GABA）背角胶状质区的神经元大多数是GABA能的；其轴突和树突与C类纤维末梢形成轴-轴型和树-轴型突触。它们参与对伤害性信息传递的突触前抑制。用GABAB受体激动剂baclofen→能提高C纤维传入末梢的兴奋性，在脊髓伤害性信息传递调制中，GABAB受体的激活起重要作用。疼痛的脑干下行性抑制机制

轻揉皮肤可以局部止痛，直到上世纪六十年代，电生理学的研究才为这种外周传入止痛的脊髓机制提供依据。发现：刺激低阈值、有髓的初级传入纤维，能减背角痛敏神经元对伤害性感受器的反应；相反，阻断有纤维的传导能增强背角痛敏神经元的反应。基于这些事实，于1965年加拿大Melzeck和Wall首先提出闸门控制学说(gatecontroltheory)。脊髓背角痛觉的调控-闸门控制学说

（gatecontroltheory）DRG

SG

脊髓投射神经元DRGC纤维

A纤维丘脑、脑干和皮质

脊髓背角痛觉的调控-闸门控制学说（gatecontroltheory）++关开关关下行易化，关下行抑制，开心动过速心脏负荷加重交感神经活动外周血管收缩肺功能抑制呼吸抑制组织缺氧抑郁、焦虑疼痛对机体的影响疼痛内分泌和代谢紊乱免疫抑制消化系统紊乱凝血障碍中枢病理性重塑慢性疼痛术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素疼痛流行病学

美国人每年有超过2300万手术患者77%成年人术后主诉疼痛其中80%为中、重度疼痛超过50%患者术后镇痛不足以前认为术后疼痛是正常的，患者应该忍受疼痛USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.GurejeO,etal.JAMA.1998;280:147-51.WonA,etal.JAmGeriatrSoc.1999;47:936-42.Gallup,Inc.PaininAmerica.Availableat:/conditions/speakingofpain/factsheet.asp.FoleyK.JAMA.2000;283:115.疼痛对美国人造成的影响89%美国人每月至少产生1次疼痛22%主诉有持续性疼痛8300百万美国成年人认为疼痛直接影响生活在美国，只有不到25％的疼痛患者得到了充分治疗造成经济损失900亿美元／年。疼痛既是一个很大的健康问题，也是社会和经济的问题。

每年有超过两千万的成人报告20天以上的疼痛每年因此丧失5.5亿个工作日，损失超过500亿美元有证据表明，显著的未缓解的疼痛存在于：

50-80%的癌症病人

70-80%的需要长期治疗的病人

60-80%的手术病人

Cooner&Amorosi,1997;Cain&Hammes,1994影响疼痛治疗的障碍因素医务人员方面不重视疼痛治疗工作疼痛评估不足对镇痛药及辅助用药知识不足影响疼痛治疗的障碍因素医务人员认识方面非阿片类药物比阿片类药物更安全使用哌替啶是最安全有效的药物应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药长期应用阿片类药物不可避免成瘾阿片类药物广泛使用必然造成滥用一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药………..影响疼痛治疗的障碍因素

患者及家属方面缺乏疼痛治疗常识担心使用镇痛药成瘾担心叙述疼痛被认为不坚强宗教、社会及教育观念，忍受疼痛影响疼痛治疗的障碍因素

药品供应及管理方面镇痛药品种不能充分满足临床需要患者获得阿片类镇痛药不够方便镇痛药费用较高，难以长期治疗部分常用镇痛药未列入医保用药

疼痛控制现状美国每年2300万例手术中50％疼痛控制欠佳

——美国药学院年会，2000有关国家麻醉药品消耗量的调查——1994，国际麻醉药品管制局58723.854.24.2镇痛治疗的基本原则和方法

基本原则－规范化疼痛处理有效消除疼痛最大程度减少药物的不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低全面提高患者的生活质量疼痛治疗目的急性疼痛慢性疼痛消除病因.提供快速止痛.提供强效持久止痛.尽量使患者舒适满意.减轻疼痛.改善功能、睡眠和情绪.维持或改善关节灵活性(在肌肉和骨骼方面).复原.提高生活质量（身体状态，精神状态）1.FieldsHLetal.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.1998:53-8.2.MarcusDA.AmFamPhysician.2000;61:1331-8.术后72小时康复期疼痛治疗的新目标---“四最”1最大疗效2最小副作用3最快功能恢复4最高生活质量镇痛治疗的常用方法药物治疗－是主要的治疗手段非阿片类药物非甾类抗炎药（NSAIDS）扑热息痛阿片类药物弱阿片类药物强阿片类药物（麻醉性镇痛药）其他辅助药物抗抑郁药物、抗惊厥药物、激素其他其他镇痛治疗方法神经阻滞疗法患者自控镇痛物理疗法手术疗法中医中药及针灸电刺激疗法介入和微创治疗控制疼痛——时代的要求1980s提出“2000年人人无痛”的目标“流产”控制疼痛是时代的要求——医疗由“安全、有效”向安全、有效和舒适“转型；疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五大生命体征;——2002,IASP；JCI，2002慢性疼痛是一种疾病——IASP、WHO要求无痛是基本人权——IASP、WHO51574234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患者关心的问题%WarfieldCA,etal.Anesthesiology1995;83:1090-1094患者术前最关心哪些问题疼痛的评估1.口头叙述法（VRS法）

2.数字分级法3.视觉模拟法4.疼痛强度评分Wong-Baker法5.面容评估量表其他疼痛的评估VAS疼痛强度评分Wong-Baker法

面部表情评价法(FACES)疼痛能治吗？急性疼痛可以有效地控制

创伤、手术、感染所致的急性疼痛是可以治愈的大部分软组织骨关节损伤所致的慢性疼痛可以缓解

例如，肌肉和韧带劳损、早期的骨性关节炎是可以缓解的部分神经病理性疼痛可以临床缓解例如，三叉神经痛、带状疱疹神经痛95%的癌痛是可以控制的

少部分不能治愈和控制疼痛是可以减轻的目前的医疗技术可以使得这部分患者过上高质量的“带痛生活”阿片类药物带来的临床问题大手术后阿片类镇痛引发恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心镇静EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%

呕吐3.4%16.1%14.8%

皮疹尿潴留13.4%15.2%29.1%副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1

多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1特殊问题长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1突然中断使用可出现戒断症状1

1

.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题?急性疼痛的多模式镇痛

MPT(Multiple

paintreatment)透皮吸收口服、含服、雾化吸入、肛塞肌注、皮下、静脉硬膜外腔、蛛网膜下腔神经丛内切口内强阿片类弱阿片类NSAIDsNMDA局部麻醉药其它辅助药间断用药或连续输注物理疗法、针灸、按摩、心理支持PCA多种用药途径多种药物多种方式急性非手术疼痛的治疗软组织、骨关节损伤所致急性疼痛制动、休息

2-12周，避免负重，使用支具，床上或水中进行推拿按摩和理疗规范推拿，有淤血者48小时内不宜温热理疗和按摩，宜冷敷制动口服或外用药物

3-5天内是安全的，痛时用药，不痛时停药，2周以上用药遵医嘱针灸、神经阻滞上述方法无效时才用，尽量避免和减少激素的使用康复训练无痛原则、等张肌肉训练，矫正姿势，使关节位置肌肉力量平衡急性疼痛的治疗严重创伤（骨折、内脏破裂或烧伤）所致的急性疼痛口服、贴膏药、肛门塞或静脉注射止痛药，尽量避免肌肉注射诊断明确或不影响诊断和治疗不必过分担心副作用和鸦片类成瘾要足量用药，要使疼痛评分在3分以下手术所致的急性疼痛上述方法也可以用于手术后疼痛的控制病人自控止痛（PCA，PatientControlledAnalgesia）按钮由病人自己控制，当病人感觉到疼痛大于3分时，按压按钮，止痛药就可以进入病人体内。控制急性疼痛的重要性使病人免受疼痛的折磨与伤害加速患者康复，促进疾病治疗降低急性疼痛发展为慢性疼痛的比率急性疼痛转为慢性疼痛术中和术后疼痛未得到有效控制，慢性痛发生率截肢术——30-80%开胸术——22-67%胸骨劈开术——27%胆囊切除术——57%乳房手术——11-57%疝气手术——大于30%术后镇痛查房慢性疼痛的治疗

——慢性骨关节、软组织痛的治疗软组织、骨关节痛的原因是肌肉痉挛和无菌性炎症，消除肌肉痉挛和无菌性炎症疼痛即可消失；肌肉痉挛和无菌性炎症的原因是肌肉和韧带的损伤；造成损伤的原因是肌肉力量失衡，导致姿势不良，出现病态的生物力学结构；病态的生物力学结构导致某些肌肉总是负荷过度，另一部分肌肉则因为废用而萎缩；导致两种情况出现，一是负荷过度的肌肉劳损，二是萎缩的肌肉在偶尔使用时被拉伤。药物、制动、休息、理疗和推拿按摩可以解除痉挛、消除炎症和促进修复，从而使疼痛消失，功能恢复；

——属对症治疗范畴矫正失衡的生物力学结构才能从根本上避免软组织和骨关节损伤，彻底治愈软组织、骨关节痛

——属治本范畴慢性疼痛的治疗

——慢性骨关节、软组织痛的治疗生活方式职业运动事故肌肉失衡关节不稳软组织肌肉损伤无菌炎症肌肉痉挛疼痛功能障碍矫形体操肌肉力量训练药物理疗推拿按摩针灸神经阻滞关节镜关节置换慢性疼痛的治疗

——常见的软组织骨关节疼痛疾病头痛：紧张性头痛、颈源性头痛颈痛：髓型、根型颈椎病之外的颈椎病肩痛：肩周炎上肢痛：网球肘、腕管综合症、“扳机指”背痛：背部肌筋膜疼痛综合症、韧带损伤、肋软骨炎和脊柱炎腰痛：腰部肌筋膜疼痛综合症、韧带损伤、脊柱炎和椎间盘病变臀部痛：臀上皮神经炎、臀部肌筋膜疼痛综合症、骶髂关节炎、坐骨结节囊肿等下肢痛：髌骨软化症、骨性关节炎、韧带损伤、樜腱膜炎（跟痛）自身免疫性疾病：风湿、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎代谢疾病：痛风性关节炎慢性疼痛的治疗

——常用方法及药物药物治疗迅速缓解症状，为其它疗法创造条件不宜长期使用，连续使用一般不宜超过2-4周（抗神经病理痛药物除外）注意副作用的防治常用的药物非甾体消炎止痛药（NSAIDs）：扶他林、布洛芬、瑞力芬、西乐葆弱阿片：曲马多、及痛安、泰勒宁强阿片：多瑞吉、奥施康定、美施康定抗抑郁药：阿米替林肌肉松弛药：妙纳、复方氯唑沙宗慢性疼痛的治疗

——常用方法及药物制动、休息急性发作期，制动2-4周，避免负重，使用支具，床上或水中进行推拿按摩和理疗规范推拿，有淤血者48小时内不宜温热理疗和按摩，宜冷敷制动口服或外用药物痛时用药，不痛时停药，服药时间不宜超过2-4周针灸、神经阻滞上述方法无效时才用，尽量避免和减少激素的使用康复训练无痛原则、等张肌肉训练，矫正姿势，使关节位置肌肉力量平衡慢性疼痛的治疗

——康复训练无痛原则、等张肌肉训练矫正姿势，使关节位置肌肉力量平衡慢性疼痛的治疗

——等张肌肉训练（股四头肌训练）座位或卧位将膝关节伸直，大腿和小腿抬起持续1分钟左右交替进行，每条腿10次如可轻松完成上述动作，即可在足背上增加重量每次增加半斤到1斤，直至加到6-8斤慢性疼痛的治疗

——矫正姿势静态背仰卧，使两腿在椅子或木块上呈90°弯曲，两手可放在肚子上或在身体两侧自然展开，整个背部都贴于地板上，做腹式呼吸，吸气时腹部肌肉会升起，呼气时落下。维持这一姿势至少20分钟。慢性疼痛的治疗

——矫正姿势仰卧腹股拉伸：仰卧，一条腿放于木块或椅子上，膝部呈90°弯曲，另一条腿伸直放在地板上。注意！两条腿都与胯和肩排列成一条直线，伸直的那条腿的脚应该向上竖起，以防倒向一边。以此姿势至少维持10分钟，然后换另一侧做。慢性疼痛的治疗

——矫正姿势空气凳：背及臀部都靠墙站立，并紧贴于墙上，背及胯部自然沿墙滑落，一直滑到像是坐在凳子上一样（这时大腿与背部成90°）。膝部可略向前超过足踝，但不应超过脚趾。如果感到膝关节痛，可以使身体沿墙稍向上滑以减轻压力。维持此姿势1－3分钟。开始可能只能维持几秒钟，以后循序渐进，逐渐增加到1分钟。注意！做完这一动作后要走动一分钟。神经病理性疼痛的治疗何为“神经病理性疼痛”？

————神经本身有病时导致的疼痛常见的神经病理性疼痛疾病三叉神经痛带状疱疹后神经痛糖尿病性神经病变腰椎手术后综合症手术后手术切口顽固性神经痛神经撕脱伤后疼痛截瘫后疼痛中风后疼痛神经病理性疼痛的临床特征感觉：异常性疼痛（allodynia）痛觉过敏（hyperalgesia）触物痛感（dysesthesia）感觉异常(paresthesia)感觉减退（hypoesthesia）感觉缺失（anesthesia）运动：肌肉萎缩/松弛步态协调性肌张力自主神经：肿胀皮肤颜色改变皮肤温度改变多汗毛发生长神经病理性疼痛的治疗药物治疗抗惊厥（癫痫）药加巴喷丁和普瑞巴林抗抑郁药阿米替林、百忧解、文拉法辛NSAIDs

扶他林、布洛芬、瑞力芬、西乐葆阿片类曲马多，多瑞吉奥施康定和美施康定。辣椒碱软膏、利多卡因贴膜抗神经病理性疼痛药物作用靶点脊髓背角周围神经Na+利多卡因贴剂、恩纳加巴喷丁、普加巴林卡马西平、奥卡西平本妥英钠、美西律拉莫三嗪VR1辣椒素加巴喷丁普加巴林奥卡西平氯胺酮右美沙芬托吡酯美散酮Ca2+通道拮抗剂NMDA拮抗剂去甲肾上腺素5-羟色胺内源性阿片TCAs：阿米替林SNRIs：文拉法辛、度洛西汀

NaSSA：瑞美隆曲马多：阿片类：羟可酮

巴氯芬苯甲二氮卓类可乐定α2受体GABA可乐定酚苄明胍乙啶交感神经脑神经病理性疼痛的非药物治疗经皮电刺激神经阻滞神经毁损经皮脊髓电刺激吗啡蛛网膜下腔输注Intraspinal

Catheter癌痛的治疗

————癌痛治疗五大原则一、首选口服或透皮吸收给药安全、方便、有效二、按阶梯用药一阶梯：非甾体消炎止痛药（NSAIDs）二阶梯：NSAIDs+弱阿片类三阶梯：NSAIDs+弱阿片类+强阿片类辅助用药应根据需要用于各个阶梯三、按时用药四、个体化用药五、辅助用药癌痛“三阶梯疗法”强阿片类药物吗啡芬太尼类羟考酮——奥施康定杜冷丁吗啡注射液吗啡控释剂——美施康定、美菲康芬太尼注射液芬太尼透皮贴剂——多瑞吉舒芬太尼注射液瑞芬太尼注射液弱阿片类药物曲马多丁丙诺啡布托菲诺——诺扬可待因曲马多注射液曲马多控释剂——舒敏、奇曼丁丁丙诺啡注射液丁丙诺啡含化片阿片类镇痛药临床应用原则癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药阿片类药物使用的注意基础用药与处理爆发痛用药结合使用（多瑞吉+羟考酮）滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好24h内完成不良反应的处理原则首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物：如缓泻剂等恰当处理不良反应密切观察病情变化对少见的严重不良反应，要及时发现处理阿片类药物常见不良反应及处理消化系统——恶心、呕吐、便秘呼吸系统——呼吸抑制中枢神经系——过度镇静循环系统——心动过缓、低血压统皮肤——搔痒泌尿系统——尿潴留消化系统恶心、呕吐－短期耐受发生机制：药物刺激延髓化学感受器和药物直接作用于胃肠道处理办法：胃复安10mg，3次／天；地塞米松5-10mg，1次／天；

5HT-3拮抗剂，1－3次／天；纳洛酮0.02-0.04mg/次；氟哌利多1.25mg/次。消化系统便秘－终身不耐受，最顽固的不良反应。发生机制直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体，作用于脑干部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用处理办法足够饮水和纤维素饮食，使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药，使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等呼吸系统呼吸抑制－短期耐受发生机制抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性，常表现为呼吸频率减慢处理办法疼痛是最有效和及时的呼吸兴奋剂；纳洛酮0.1mg-0.2mg，iv严重呼吸抑制处理开放气道，吸氧1.手法维持：头后仰，开口和托下颌2.器械维持：口咽、鼻咽通气管、喉罩，气管插管加压或辅助呼吸纳络酮0.1-0.2mg静注，如无效，5-10min后加倍增加剂量直至2.0mg，必要时4-6小时需重复一次。中枢神经系统镇静作用——短期耐受，镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用。与呼吸抑制伴随，提示呼吸抑制。发生机制阿片药物刺激中枢系统的多巴胺受体处理办法使用咖啡因、右旋苯丙胺等排除脑转移，重度嗜睡提示血药浓度高，应予以警惕Ramesay镇静评分1分不安静、烦躁；2分安静合作；3分嗜睡能听指令，对指令反应敏捷，但声音含糊；4分睡眠状态可唤醒；5分对呼叫反应迟钝；6分深睡或麻醉状态，呼唤无反应。其中5-6分为镇静相对过度。心血管系统心血管系统－中度耐受芬太尼：可致心动过缓，多瑞吉影响较小吗啡：心动过缓、组胺释放、体位性低血压度冷丁：体位性低血压、心肌抑制、心率增快发生机制与迷走神经效应有关瘙痒瘙痒——短期耐受发生机制

内源性阿片受体受刺激，组胺、前列腺素等物质释放部分局部瘙痒是患者对贴剂的粘性物质过敏处理办法

得宝松、地塞米松纳络酮0.02-0.04mg

抗组胺药泌尿系统尿潴留——

短期耐，发生率1-5%

发生机制

阿片药物致膀胱逼尿肌松弛和尿道平滑肌痉挛处理流水诱导，膀胱区按摩，导尿NSAIDs简述人类使用非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）已有100多年的历史；全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有7～10亿张NSAIDs处方。在国内，NSAIDs销量仅次于抗感染药，位居第二；NSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，NSAIDs占25％。NSAIDs百年历程挑战非选择性NSAIDs胃肠损伤的百年难题1•平均每月开具100万份塞来昔布处方2•平均每月有150,000余名患者开始服用塞来昔布21960’-1998年2006年全球第一个选择性COX-2抑制剂——塞来昔布获FDA批准在美国上市2上百种NSAIDs类药物纷纷面世，包括布洛芬、萘普生、萘丁美酮等1消化道不良反应成为困扰非选择性NSAIDs临床应用的主要问题1世界第一个NSAIDs类药物阿司匹林诞生1塞来昔布获SFDA批准在中国上市2成功克隆环氧酶COX-1的同工酶COX-211.向继洲主编.药理学.科学出版社.2.Dataonfile.PfizerInc,NewYork,NY.NSAIDs类药物作用机制AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)稳定内环境的－保护胃粘膜－血小板活化－肾功能－巨噬细胞分化

病理的－炎症－疼痛－发热－异常调节的增殖X选择性COX-2抑制剂

（帕瑞昔布）（塞来昔布）(–)传统NSAIDs前列腺素前列腺素NSAIDs类药物作用机制

NSAIDS相关的毒副作用主要是由于COX-1抑制，而其治疗作用来自COX-2抑制。选择性抑制COX-2的药物具有镇痛和抗炎作用，而常见的NSAIDS相关的胃肠或肾脏毒副作用则较弱。由于血小板中只有COX-1，所以COX-2抑制剂并不影响凝血功能。两种COX同功酶在生理和病理方面存在一定的重叠性。虽然NSAIDS的肾毒性主要是由于对COX-l的抑制，但目前发现COX-2对肾脏内环境稳定有重要的生理作用。非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs为疼痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有封顶效应（天花板效应）如出现天花板效应，应换药或合用阿片类药物NSAID的作用与适应症NSAID的作用镇痛抗炎解热抑制血小板功能NSAID的适应症各种关节炎非关节风湿病（1/10的人会患病）牙痛经痛胆、肾绞痛运动性挫伤术后疼痛发热ALEHEIMER（老年痴呆）心脑血管栓塞非选择性NSAID的副作用上消化道出血（溃疡在15-30%）肝毒性肾毒性（慢性肾功能不全患者中20%可追踪到用NSAIDs史）血液系统损害过敏性损害神经系统损害非选择性NSAID的胃肠道毒性胃肠道出血在美国，每年有超过1.5%(107,000)的类风湿关节炎患者因胃出血而住院这些患者中的12~15%会死亡在发生严重的出血之前可以无症状胃出血每日服4~5g的阿司匹林会伴有每日3~8mL的失血(未应用此治疗的人只有0.6mL)可导致缺铁性贫血是由于抑制PGE1的生成，并非由直接刺激造成传统NSAIDs的胃肠损伤严重一早——更早期发生：服用萘普生仅1周，即有19％的患者出镜下胃溃疡3

服用双氯芬酸仅2周，即造成68％-75%的健康人小肠损伤二高——发生率高

胃肠道不耐受:发生率高达50％

镜下溃疡:发生率15-25%三危害——不了解、症状隐匿、后果严重非选择性NSAID的胃肠道毒性约75％的人不知道/不关心与传统NSAIDs有关的消化道并发症SinghG,etal.JRheumatol1999;26(suppl):18-24危害二：消化道并发症症状隐匿,后果严重81％传统NSAIDs引起的严重消化道并发症没有预兆，如抢救不及时，可能导致死亡SinghG,etal.JRheumatol1999;26(suppl):18-24非选择性NSAID的胃肠道毒性传统NSAIDs消化道并发症的死亡人数＝HIV死亡人数SinghG,etal.JRheumatol1999;26(suppl):18-24非选择性NSAID的胃肠道毒性防治避免长时间使用（≤2-4周）尽量选择胃肠道副作用小的药物避免超推荐剂量和联合使用NSAIDs饭后服用米索前列腺醇100-200µg，q6h，poNSAIDs+H+泵抑制剂联合使用非甾体消炎止痛药（NSAIDs）氯诺昔康——可塞风、达路氟比洛酚脂——凯芬帕瑞昔布——特耐西乐葆——塞来昔布非酸性NSAIDs——瑞力芬双氯酚酸钠——扶他林、英太青或诺福丁等吲哚美辛——消炎痛（栓剂）布洛芬——芬必得对乙酰氨基酚——扑热息痛、百服宁对乙酰氨基酚机制应用剂量解热镇痛药抑制中枢的COX-2尤其对COX-3选择性抑制调节抑制下行的5-HT能通路抑制中枢NO合成的作用单独应用对轻至中度疼痛有效与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应常用剂量每4-6h口服10-15mg/kg最大剂量不超过100mg/