医学课件慢性胰腺炎5

慢性胰腺炎ChronicPancreatitis

。外分泌功能腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶导管细胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶内分泌功能胰岛A细胞----胰高血糖素

胰岛B细胞----胰岛素胰岛D细胞----生长激素胰岛D1细胞---胰血管活性肠肽胰岛G细胞----胃泌素胰腺的功能CompanyLogo概述胆道疾病或酒精中毒等多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性进行性炎症腺泡和胰岛萎缩、胰管变形纤维化、钙化与假性囊肿

表现形式急性→慢性起病即为慢性CompanyLogo病因胆道疾病：在我国最主要的病（46.5%）慢性酒精中毒：导致西方国家慢性胰腺炎的首位病因（50-70%）胰管梗阻自身免疫性疾病代谢障碍：高脂血症、高钙血症少见遗传热带性胰腺炎：多发生在亚洲（如印度）、非洲和南美洲的热带或亚热带地区国家，特发性慢性胰腺炎：病因不能明确

CompanyLogo发病机理胰管梗阻：胰液蛋白质↑→浓缩聚合沉淀→蛋白栓子→钙化→结石→阻塞胰小管→胰实质受损毒性作用：酒精及其代谢产物直接损伤实质和胰管系统坏死纤维化：胰腺星状细胞分泌细胞外基质CompanyLogo胰腺钙化CompanyLogo胰腺纤维化CompanyLogo病理病变的范围和程度轻重不一，以胰头部为多见。肉眼胰腺呈结节状，硬度增加，有纤维组织增生和钙沉着，切面可见胰腺间质增生，胰管扩张，管内可含有结石，有时可见实质坏死，坏死组织液化后，被纤维组织包围形成假性囊肿。镜下可见胰腺小叶周围和腺泡间纤维增生或广泛纤维化，腺泡和胰岛组织萎缩、消失、胰管柱状上皮有鳞状化生；间质有淋巴细胞、浆细胞浸润。少数慢性胰腺炎的胰腺上皮细胞异常增生，有癌变的可能性。

CompanyLogo病理

类型钙化性胰腺炎----慢性酒精中毒梗阻性胰腺炎----导管狭窄或肿瘤炎症性胰腺炎----自身免疫性疾病CompanyLogo临床表现

腹痛

胰腺外分泌不足表现胰腺内分泌不足表现体征:无特异性腹部压痛包块黄疸CompanyLogo腹痛：

是慢性胰腺炎最突出的症状初为间歇性，后转为持续性腹痛性质为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛多位于中上腹或左、右上腹可放射至腰背部，侧卧膝屈曲位时疼痛可缓解，平卧或进食可加剧——临床表现胰性疼痛体位CompanyLogo胰腺功能不全的表现后期可出现吸收不良综合征和糖尿病的表现胰腺外分泌功能障碍引起腹胀、恶心、腹泻甚至脂肪泻等常伴维生素A、D、E、K缺乏症，如夜盲、皮肤粗糙等内分泌功能不全可发生糖尿病临床表现CompanyLogo临床表现慢性胰腺炎四联症

反复发作性腹痛食欲减退和体重下降胰岛素依赖性糖尿病脂肪泻CompanyLogo上腹痛脂肪泻糖尿病胰腺钙化胰腺囊肿慢性胰腺炎五联征—典型病例CompanyLogoCompanyLogo

并发症假性囊肿胰腺炎引起大腺管阻塞后，可致小腺管及腺泡腔扩张，胰液积聚，上皮细胞萎缩，形成假性囊肿，或由于腺管破坏，胰液分泌受阻，胰液同炎性渗出物被周围浆膜、腹膜或肠系膜等包裹。假性囊肿可在胰腺实质内或胰腺表面，主要表现为腹痛、低热上腹部包块、少数有黄疸。B超检查可诊断直径2-3cm以上的囊肿。脾静脉血栓形成因胰腺纤维化或假性囊肿压迫血管形成脾静脉血栓、脾肿大等。血栓可延伸至门静脉，引起静脉曲张及消化道出血。胰原性腹腔、心包腔、胸腔积液以腹腔积液较多见，呈渗出性，淀粉酶浓度增高。消化性溃疡可高达10-15%，由于胰腺分泌碳酸氢钠减少所致。胰腺癌极少数慢性胰腺炎可有癌变CompanyLogo实验室与其它检查胰泌素-促胰酶素（Secretin-pancreozymin）试验刺激胰腺观察胰液分泌量，碳酸氢钠和胰酶的含量。如碳酸氢钠排出小于10mmol/20min，或胰液量小于80ml/20min则提示分泌功能受损。Lundh试验用特定饮食刺激胰腺分泌，从双腔管抽吸胰液，测定其中某些胰酶的活力。此法费时，繁锁，现渐少用。胰功肽试验

（N-苯甲酰-L酪氨酰-对氨基苯甲酸，简称BT-PABA试验）

BT－PABA是一种人工合成肽，口服后经胰液的作用可分解成PABA，自小肠吸收而从尿中排泄。当胰腺外分泌功能减退，糜蛋白酶分泌不足时，可致尿PABA含量减少，约为正常量的60％。此方法简便易行，近来多用此法。一、胰腺外分泌功能试验CompanyLogo实验室与其它检查吸收功能试验

（1）粪便脂肪检查：慢性胰腺炎患者胰腺分泌不足，粪便中性脂肪、肌纤维和氮含量增高。

（2）维生素B12吸收试验：提示维生素B12吸收障碍。淀粉酶测定慢性胰腺炎患者多降低。

CompanyLogoBT-PABA试验原理PABA排泄率=6小时尿PABA170mg×100%正常值>70%BT-PABA糜蛋白酶（小肠）BT（N-苯甲酰酪氨酸）小肠吸收PABA肝内结合PABA甘氨酸葡萄糖醛酸乙酰基肾脏尿中排泄CompanyLogo实验室与其它检查二、胰腺内分泌功能测定血清胆囊收缩素－胰泌素（CCK－PZ）测定用免疫法测定血中CCK－PZ含量为当前诊断慢性胰腺炎的一种较好方法。由于本病胰酶分泌减少，对CCK反馈性抑制消失或减弱，故血清中CCK浓度明显增高，正常值60pg/ml.胰岛功能检查空腹血糖升高，葡萄糖耐量试验可呈糖尿病耐量曲线。尿糖可出现阳性。胰多肽（PP）测定血浆胰多肽主要由胰腺的PP细胞所产生，餐后血浆PP迅速升高，慢性胰腺炎患者血浆PP水平明显下降。

CompanyLogo三、影像学检查最主要诊断方法

胰腺的影像学诊断

X线（多发性小结石及钙化点）B超（US）CT分级1.可疑（至少满足一项）a.体部胰管轻度扩张b.胰腺肿大≤2倍2.轻中度（至少满足一项）a.胰管扩张b.胰管不规则c.囊腔＜10mmd.胰腺实质密度不均匀e.管壁密度增强f.胰头、体轮廓不规则g.胰腺实质灶状坏死3.重度（轻-中度+1）a.囊腔＞10mmb.胰管内充填缺损c.结石或钙化影d.胰管狭窄、阻塞e.分支胰管重度扩张f.邻近器官受侵犯血管造影可见胰腺血管壁不整，呈串珠状，同时有血管增生、不规则浓染以及脾静脉及门静脉狭窄、闭塞等征象，与胰腺癌鉴别极有帮助

经皮细针穿刺吸取活检（FNA）实验室与其它检查CompanyLogo声像图特点

胰腺轻度肿大或局限性肿大，胰腺轮廓不清，边界常不规整与周围组织界限不清胰腺内部回声多数增强，分布不均，呈条索状或带状胰腺局部或周围出现无回声区,则表示有假性囊肿形成主胰管扩张呈囊状，扭曲或串珠状胰管内有时可见结石增强的光点，结石后方有声影CT分级

1.可疑（至少满足一项）a.体部胰管轻度扩张b.胰腺肿大≤2倍

2.轻中度（至少满足一项）a.胰管扩张b.胰管不规则c.囊腔＜10mmd.胰腺实质密度不均匀e.管壁密度增强f.胰头、体轮廓不规则g.胰腺实质灶状坏死

3.重度（轻-中度+1）a.囊腔＞10mmb.胰管内充填缺损c.结石或钙化影d.胰管狭窄、阻塞e.分支胰管重度扩张f.邻近器官受侵犯

CompanyLogo异常图象形态不规则轮廓不清晰回声不均质胰管可扩张胰管有结石CompanyLogo

假性囊肿（pseudocyst）胰腺形态失常呈圆形分叶形其内多有回声侧方声影不显异常图象CompanyLogoCompanyLogo胰管影像学检查

对CP诊断与分级的重要性超过胰腺成像，也是分级的依据.内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)磁共振胰胆管成像术(MRCP)根据胰管形态通常将CP分为：

1轻度CP:胰管侧支扩张/阻塞,主胰管正常;2中度CP:主胰管狭窄及扩张;3重度CP:主胰管阻塞、狭窄、钙化、有假性囊肿形成。4中重度：若难于区分中与重度，可统称为中重度。

最后还须说明的是，上述胰管形态改变无特异性，需结合临床作出诊断CompanyLogo慢性胰腺炎ERCP检查胰管异常的形式CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo慢性胰腺炎时胰腺组织改变CompanyLogo诊断病史+体格检查腹部平片（钙化灶）（-）（+）B超检查慢性胰腺炎（-）（+）粪脂肪测定胰功能测定慢性胰腺炎无胰腺病ERCPCT慢性胰腺炎（-）（+）CompanyLogo凡具备下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎X线有胰区钙化、结石影ERCP、MRCP发现胰管狭窄、扩张结石与囊肿胰外分泌功能检查有显著降低组织病理学有慢性胰腺炎改变

组织切片可见胰腺外分泌组织破坏、减少，小叶间有片状不规则的纤维化，但小叶间纤维化并非慢性胰腺炎所特有。导管上皮增生或不典型增生、囊肿形成。

CompanyLogo鉴别诊断慢性复发性胰腺炎和急性复发性胰腺炎

后者在发作期血清淀粉酶显著增高，胰腺分泌功能试验多正常，腹部平片一般阴性，在缓解期后，不遗留组织学或胰腺功能上的改变，预后良好；前者最终可发展为胰腺功能不全，预后较差。胰腺癌壶腹部肿瘤消化性溃疡小肠吸收不良CompanyLogo治疗治

病因治疗疗

控制症状

止痛剂原

胰腺功能不全治疗胰酶替代则

介入治疗

胰腺囊肿内、外引流；胰管EPT石；

胰管扩张及胰管

支架（stent）置入；B超或CT引导下腹腔神经节阻断术

手术治疗CompanyLogo胰酶替代疗法胰腺外分泌功能不全所致腹泻,主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法。胰酶制剂对缓解胰性疼痛也具有重要的作用胰酶替代疗法应选用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶胶囊同时可给予质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等抑酸药,以增强胰酶制剂的疗效,并加强止痛效果。患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白饮食。CompanyLogo内镜介入治疗在慢性胰腺炎的作用内镜介入治疗仅对CP病人进行胰管减压,从而缓解胰性疼痛,提高生活质量。有胰管结石者,可切开取石并发胰腺假性囊肿者可作内镜下引流术或胰管支架置入术，期望囊肿闭合。就内镜治疗而论，它既不是慢性胰腺炎的病因治疗，也不是恢复胰功能的治疗，它仅是对CP造成的后果，进行修复治疗。CompanyLogo胰源性腹泻治疗原则

.CompanyLogo手术治疗

明确诊断解除梗阻解除疼痛保留功能目的CompanyLogo剧烈顽固性腹痛内科治疗无效假性囊肿或有结石，介入治疗无效伴有胆道病变（如结石、胆管狭窄）介入治疗无效不能排除胰腺癌手术指征CompanyLogo积极治疗可缓解症状，但不易根治晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染）少数演变为胰腺癌预后CompanyLogo

预防多见于40岁以上男性；慢性胰腺炎病程迁