医学课件慢性乙型肝炎2

慢性乙型病毒性肝炎1、慢性肝炎是指由不同病因引起的，病程至少持续超过6个月以上的肝脏坏死和炎症，如（乙肝病毒，丙肝病毒），长期饮酒，服用肝毒性药物等。

2、临床上可有相应的症状、体征和肝生化检查异常，也可以无明显临床症状，仅有肝组织的坏死和炎症。

3、

病程呈波动性或持续进行性，如不进行适当的治疗，部分患者可进展为肝硬化。定义：慢性乙型肝炎慢性ＨＢＶ感染：HBSAg和（或）HBVDNA阳性６个月以上。慢性乙型肝炎：由HBV持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。全球每年约有88.7万人死于HBV感染相关疾病，其中肝硬化占30％,原发性肝细胞癌占45％。我国肝硬化和HCC患者中，由HBV所致者分别为77％和84％传播途径血液传播母婴传播性传播

乙肝病毒不经呼吸道和消化道传播，一般性的与乙肝病人接触，不会感染乙肝病毒，如接吻、拥抱、共用餐具、共用水杯等。基因结构HBV属DNA病毒，HBVDNA负链有四个开放区，分别称为S、C、P及X，能编码全部已知的HBV蛋白质。S区可分为二部分，S基因和前S基因。S基因能编码HBsAg。前S基因，编码PreS1和PreS2蛋白。C区基因包括前C基因和C基因，分别编码HBeAg和HBcAg。P区最长，约占基因组75%以上，编码病毒体DNA多聚酶。X区可能编码有154个氨基酸的碱性多肽。病毒生活周期HBV病毒颗粒

肝细胞表面

病毒颗粒释放核衣壳进入肝细胞

病毒DNA在肝细胞内转化成共价闭合环状DNA（cccDNA）

转录mRNA逆转录呈病毒DNA完整的病毒颗粒释放cccDNA有高度的稳定性，在细胞核内可以维持数月至数年，这是抗病毒治疗结束后病毒反弹的根本原因，因此清除cccDNA对根治乙型肝炎具有决定性意义硫酸乙酰肝素、蛋白多糖等受体发病机制(慢性乙型肝炎)：大量研究表明，HBV不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。

慢性HBV感染者的非特异免疫应答受到损伤。HBV可通过自身HBeAg和HBx等多种蛋白成分，通过干扰Toll-样受体(Toll－likereceptors，TLRs)和维甲酸诱导基因(retinoicacidinduciblegene－I，RIG－I)两种抗病毒信号转导途径，来抑制非特异免疫应答的强度。

HBV特异性免疫应答在HBV清除中起主要作用。慢性感染时，HBV特异性T淋巴细胞易凋亡，寡克隆存在，分泌细胞因子功能和增殖能力显著降低，T淋巴细胞功能耗竭，HBV持续复制。致病机制自身免疫力低下或病毒导致的免疫力降低病毒变异介导耐药抗体介导的免疫病理损害细胞介导的免疫病理损害临床表现慢性肝炎轻、中度：典型慢性肝炎的早期症状轻微且缺乏特异性，呈波动性间歇性，甚至多年没有任何症状。最常见的就是容易疲劳和胃部不适

慢性肝炎重度：当患者尿色进行性加深，皮肤巩膜黄染进行性加深，乏力、食欲下降越来越明显时，提示病情恶化，尤其需要警惕慢性重型肝炎的发生，

慢性重型肝炎：肝衰竭的表现，可表现为高度乏力，高度腹胀，高度黄疸以及高度食欲不振，可出现低蛋白血症，腹水胸水，腹腔感染，凝血功能下降，上消化道出血，肝性脑病等，临床上死亡率较高，需要积极救治。主要症状1、消化道症状：如食欲减退、厌油腻、恶心、呕吐、腹胀、溏便或便秘等。2、疲乏无力：是乙型肝炎最常见的症状。轻者工作效率下降，懒惰，重者全身疲乏无力、双腿沉重。3、黄疸：黄疸是急性黄疸型肝炎的突出表现。先见于巩膜，然后皮肤出现黄染，一般2-3周逐渐消退。4、肝区痛：肝区痛是乙型肝炎的常见症状之一，自觉右上腹或右季肋部持续性胀痛。于活动、久坐后加重，卧床休息后可缓解。右侧卧加重，左侧卧可减轻。5、肝肿大：肝肿大约占60-95%，一般肿大程度不显著。急性期肝肿大较轻，质地柔软，随着病程的进展，肝肿大远渐增加、变硬。主要症状6、脾肿大：乙型肝炎病人有20-30%发生脾肿大。急性肝炎一般只轻度肿大，质地较软，慢性肝炎脾肿大较急性肝炎多，肿大程度较显著，质地较硬。7、皮肤黝黑：有时可见蜘蛛痣、肝掌，多见于慢性肝炎和肝硬化。8、腹水：重症肝炎，部分慢性活动性肝炎，可出现程度不等的腹水。9、出血：急性重型肝炎和亚急性重型肝炎有广泛的出血现象，如鼻衄、牙龈出血、皮肤疹斑，便血等。10、昏迷：肝昏迷是肝功衰竭的一种表现，是肝脏疾病过程中极严重的症状。肝昏迷主要发生于重症肝炎和肝硬化。浓茶样尿蜘蛛痣：动脉性蜘蛛痣，痣体旁有放射状排列的毛细血管扩张常见体征重度皮肤、巩膜黄染大量腹水、皮肤黄染肝掌：手掌面的两侧大、小鱼际和指尖呈粉红色斑点和斑块胆红素代谢途径辅助检查(1)肝功能：包括血清ALT,AST,总胆红素，直接胆红素，间接胆红素，白蛋白，球蛋白，胆碱酯酶，碱性磷酸酶，转肽酶等，了解肝脏损伤程度。(2)凝血酶原时间（PT）及PTA：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<20%者提示预后不良。(3)肝炎病毒学指标：乙肝五项，丙肝抗体，了解有无肝炎病毒感染。(4)肿瘤标志：如甲胎蛋白AFP,CA199,AFU等，以早期发现肝癌。(5)影像学：包括腹部肝胆脾彩超，了解肝脏有无慢性损伤以及早期筛查肝癌.(6)肝脏瞬时弹性波扫描（Fibroscan）:是一种无创检查可用于慢性肝炎患者肝脏纤维化程度评估。慢性肝炎患者评估肝脏纤维化程度对于确定治疗方案非常重要。(7)肝组织活检：仍然是评估患者肝脏损害程度的金标准DNA检测通过扩增病毒核酸，对体内低水平的HBV病毒敏感，是判断病毒复制的常用手段。DNA是乙肝病毒感染最直接、特异性强和灵敏性高的指标，HBV-DNA阳性，提示HBV复制和有传染性，HBV-DNA越高表示病毒复制越多，传染性越强。鉴别诊断:慢性胃炎：表现为胃胀，胃部不适。化验肝功能正常，彩超肝脏无慢性损伤影像改变。无肝炎病毒感染标志。慢性胆囊炎：表现为肝区不适，厌食油腻等，彩超显示有慢性胆囊炎改变，肝脏影像正常。化验肝功通常为正常，无肝炎病毒感染标志；当有胆结石梗阻时会出现黄疸，血清胆红素升高，胆管酶碱性磷酸酶（AKP,ALP）和转肽酶(r-GT,GGT)升高。超声、逆行胆道造影、胆管镜可以进行鉴别。治疗：慢性乙型病毒性肝炎的治疗包括多个方面，保肝、抗纤维化、抗病毒去除病因、预防肝癌等等。慢性乙肝病毒携带者需要定期体检复查，通常不需要治疗。一、一般治疗（1）适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息。病情较轻者以活动后不觉疲劳为度。

（2）合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利于肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒

（3）心理平衡：使患者有正确的疾病观，对肝炎治疗应有信心和耐心二、药物治疗①保肝治疗：药物种类比较多，包括甘草酸类制剂，水飞蓟素类制剂，五味子类制剂等。适用于所有的慢性肝炎病人。②抗纤维化治疗：多为中成药口服制剂，如安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、扶正化瘀片，等也适用于所有的慢性肝炎病人。③注射干扰素抗病毒治疗：包括普通干扰素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素（2a和2b），适用于慢性乙肝以及慢性丙肝患者，疗程至少1年，最长不超过2年。④口服核苷类似物抗病毒治疗：这类药物只适用于治疗乙型肝炎,包括慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化。包括拉米夫定（lamivudine，LAM），阿德福韦酯(adefovirdipivoxil,ADV)，替比夫定（telbivudine，LdT），恩替卡韦(entecavir,ETV)，替诺福韦（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）。核苷类似物的优点是抗病毒疗效好，副作用小，且服用方便，每日1片，在临床上得到广泛的应用，延长了肝硬化患者的生存期并明显改善了肝硬化患者的生活质量。缺点是需要长期服用，并且有耐药的风险慢性HBV感染抗病毒治疗适应证的选择流程图预防：(一)慢性肝炎疫苗预防

乙型肝炎疫苗全程需接种３针，按照０、１和６个月的程序，即接种第１针疫苗后，在１个月和６个月时注射第２针和第３针。接种乙型肝炎疫苗越早越好。(二)严格筛选献血员严格执行《中华人民共和国献血法》，推行无偿献血。通过检测血清HBsAg严格筛选献血员,减少血源性传播。(三)经皮和黏膜途径传播的预防推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等，理发用具、