医学课件心电图基础

心电图基础MedtronicCRDMEdu.潘佳君judy.pan@课程主要内容心肌电生理概述临床心电学的基本知识心电图的测量和正常数据心律失常心电图第一节心肌电生理概述心肌的生理特性心肌的收缩性心肌的兴奋性心肌的传导性心肌的自律性心肌的兴奋性静息状态：

细胞膜两侧呈极化状态，膜内电位比膜外低90mv。除极过程：

在1～2ms内，由于外来刺激，膜内电位由－90mv

上升至＋30mv，即膜的极化倒转。复极过程：

细胞在除极后，经过4个阶段，恢复至静息状态。心肌的兴奋性不应期心肌的传导性一处心肌激动时能自动地向周围扩布心肌细胞之间兴奋的传导主要是通过闰盘部位的联络进行心脏传导系统与电活动心肌的自律性心肌能自动地、按一定节律发生兴奋的能力舒张期自动除极（4期除极）是细胞产生自律性的基础心脏主要的自律细胞分布于：

窦房结、结-希区、房室束支、浦肯野纤维、心房内特殊传导纤维、房-结区、房室环的某些细胞

上述7个部位的自律细胞，自律性高低按次递减慢反应细胞舒张期自动除极是由于K+外流减少，Ca2+内流增加所致快反应细胞舒张期自动除极是由于两个随时间而递增的内向电流（主要是Na+内流，其次是K+内流）引起的心脏各部位自律性窦房结：60-100次/分房室交界区：

40-60次/分希氏束以下：

25-40次/分第二节临床心电学的基本知识心电图产生原理

心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。

心电图反映的是心脏每一个心动周期的电活动，而不是机械收缩心电图产生原理心电图心电图的作用通过12导联心电图，可以明确：节律异常心肌肥厚传导阻滞/延迟电轴偏移心肌梗死/缺血/损伤药物作用……心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名心电图波段相应心电活动P波心房除极PR段房室传导时间QRS波群心室除极ST段与T波心室复极的缓慢期与快速期QRS波群的命名原则R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R’波：S波之后的正向波S’波：R’

波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r’、s’QRS波群的命名示意图心电图导联体系导联：

在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法。标准十二导联系统肢体导联系统—反映心脏额面情况

双极肢体导联：ⅠⅡⅢ

加压单极肢体导联：avRavLavF胸前导联系统—反映心脏水平面情况包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6双极肢体导联加压单极肢体导联胸导联导联位置V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与第5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点常规12导联心电图：其他胸导联导联位置V3RV1与V4R的中点V4R右锁骨中线与第5肋间隙交点V5RV4R水平与右腋前线交点V7V4水平与左腋后线交点V8V4水平与左肩胛骨线交点V9V4水平与左脊柱旁线交点右心室后壁第三节心电图的测量和正常数据心电图测量心率的测量各波段振幅的测量各波段时间的测量平均心电轴心脏循长轴转位心电图测量纵轴代表电压幅度，当标准电压1mv=10mm，一个小格表示0.1mv横轴代表时间，当纸速为25mm/s，一个小格表示0.04s心电图测量一、心率的测量（单位：次/分）1）计算法心率=60（s）/P-P或R-R间期时间（s）心率=1500（小格）/P-P或R-R间期小格数2）查表法/心率尺心率的测量R-R间距为0.6s，心率＝60/0.6＝100次/min心率的测量23小格心率=1500÷23=65次/分或心率=60÷（0.04×23）=65次/分心率的测量3）不规则心律的心率测量：数15或30个中格（每中格0.2s，即3或6s）中所含R波或P波数，再乘以20或10即为每分钟心率数15中格=3s心率的测量心率=8×20=160次/分心电图测量二、各波段振幅的测量P波振幅测量的参考水平：P波起始前的水平线QRS波群、J点、ST段、T波和U波振幅测量的参考水平：QRS起始部水平线心电图测量三、各波段时间的测量1）12导联同步心电图仪P波：最早的P波起点测量至最晚的P波终点QRS波：最早的QRS波起点至最晚的QRS波终点P-R间期：最早的P波起点至最早的QRS波起点Q-T间期：最早的QRS波起电至最晚的T波终点12导联同步心电图仪心电图测量2）单导联心电图仪P波及QRS波：测量12个导联中最宽的P波及QRS波P-R间期：测量12个导联中P波宽大且有Q波的导联Q-T间期：测量12个导联中最长的Q-T间期心电图测量四、平均心电轴一般指的是平均QRS电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量）借以说明心室在除极过程中这一总时间内的平均电势方向和强度心电轴的测定方法方法一：目测I、III导联QRS波群的主波方向左相背右相向心电轴的测定方法方法二：分别测算I和III导联的QRS波群振幅的代数和，然后将这二个数值分别在I导联及III导联上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。电偶中心0点与该交叉点相连即为心电轴，该轴与I导联轴正侧的夹角即为心电轴的角度。心电轴的临床意义：

心电轴的偏移，一般受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量比例、心内传导系统的功能、激动在室内传导状态以及年龄、体型等因素影响心电轴左偏：左心室肥大、左前分支阻滞等心电轴右偏：右心室肥大、左后分支阻滞等心脏循长轴转位正常心电图波形特点和正常值表示心房除极化时间不超过0.11sec；振幅在肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mVⅠ、Ⅱ、aVF、V4-6导联直立，aVR导联倒置P波正常心电图波形特点和正常值代表心房开始除极至心室开始除极的时间心率在正常范围时，P-R间期为0.12-0.20sP-R间期正常心电图波形特点和正常值表示心室的除极化正常为0.06～0.10s，最宽不超过0.11sQRS波正常心电图波形特点和正常值又称类本位曲折左心室（V5、V6）从心内膜到心外膜的室壁激动时间小于0.05s右心室（V1、V2）从心内膜到心外膜的室壁激动时间小于0.03sVATR峰时间室壁激动时间(VAT)正常心电图波形特点和正常值代表心室缓慢复极过程S-T向下偏移在任一导联都不应超过0.05毫伏S-T段向上偏移，在肢体导联及心前导联V4-V6导联不应超过0.1毫伏，心前导联V1-V3不超过0.3毫伏ST段正常心电图波形特点和正常值代表心室快速复极方向大多和QRS主波的方向一致，I、II、V4-V6导联向上，avR导联向下T波的振幅一般不应低于同导联R波的1/10T波正常心电图波形特点和正常值代表心室肌除极和复极全过程所需的时间间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，Q-T间期越短心率在60-100bpm时，Q-T间期的正常范围应为0.32-0.44sQT间期正常心电图波形特点和正常值由心室复极化形成

T波后0.02～0.04s出现，方向大体与T波相一致U波明显增高常见于血钾过低、早期心肌损伤U波心电图基本分析步骤内容特征心率通常指的是心室率。当房率和室率不同（如三度房室传导阻滞）时，两种频率都需要测量正常：60-100次/分心动过缓：<60次/分心动过速：>100次/分节律测量R-R间期和P-P间期规律不规律P波如果有P波，它们在大小、形态、位置是否相同？是否每个QRS波都有一个P波？正常：直立、形态一致倒置P’波无P波：节律来自交界区或心室P-R间期P-R间期多一致P-R间期不同正常值：0.12-0.20s，且一致心电图分析内容特征QRS波正常：0.06-0.10s增宽：〉0.11s无Q-T间期从R波起点至T波终点随着心率变化正常：小于R-R间期一半脱落心搏发生于房室传导阻滞发生于窦性停搏停搏完全代偿：房性早搏、交界性早搏或室性早搏后不完全代偿：房性早搏、交界性早搏或室性早搏后QRS波呈组二联律三联律四联律成对三个连发（短阵室速）这张心电图正常吗？这张心电图正常吗？第四节心律失常心电图窦房结心房房室交界区心室其他窦性心律失常正常窦性心律窦性心动过速窦性心律不齐窦性心动过缓窦性静止窦房阻滞慢快综合征窦房结变时功能不全病态窦房结综合征窦性心律失常正常窦性心律：窦性P波有规律地发生P波的频率60-100次/分P-P间距互差不超过0.12sPR间期>0.12s窦性心律失常窦性心动过速：P波为窦性P波频率≥100次/分PR间期>0.12s

窦性心律失常窦性心律不齐：符合窦性心律条件同一导联中最长与最短P-P间期相差>0.12s1.36s0.88s同一电极导线P-P间期相差1.36-0.88=0.48s窦性心律失常窦性心动过缓：符合窦性心律条件心率<60次/分窦性心律失常窦性静止：符合窦性心律条件在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期（>1.5s）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系窦性心律失常窦房阻滞：一度窦房传导阻滞二度窦房传导阻滞（I型、II型）三度窦房传导阻滞窦性心律失常一度窦房传导阻滞：仅有窦房传导时间延长，每次激动都能传到心房，产生窦性P波，PP间期无改变在体表心电图上无法诊断窦性心律失常二度I型窦房传导阻滞：窦性心律P-P间期进行性缩短，直至P波脱落，出现长的PP间期长PP间期短于最短PP间期的2倍长PP间期之前的PP间期最短窦房传导比例常为3:2、4:3、5:4等窦性心律失常二度II型窦房传导阻滞：窦性心律在规则的PP间期中突然出现一个长PP间期长PP间期为短PP间期的整数倍窦房传导比例常为3:2、4:3、5:4等窦性心律失常高度窦房传导阻滞：大部分窦性激动不能下传心房间歇性P波缺如，常出现逸搏或逸搏心律长的窦性PP间期与短的PP间期是3:1以上的倍数关系窦性心律失常三度窦房传导阻滞：窦性P波完全消失心室由房室交界区异位起搏点激动，QRS波形态正常，节律规则，频率40-60bpm与窦性静止在体表心电图无法区别窦性心律失常慢快综合征：在缓慢心律失常基础上出现多种快速心律失常（如阵发性室上性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动）心电图表现为心动过缓与心动过速交替出现晕厥发生率较高，尤其是由快速心律失常自发终止后的长时间窦性停搏诱发窦性心律失常窦房结变时功能不全：窦房结病变导致心率不能随代谢增加而增快的病理状态是病态窦房结综合征的一种特殊形式分为下列几种：全程反应下降型（最常见）、初始反应下降型、恢复期骤降型、低幅振荡型

(D)房性心律失常房性早搏（房性期前收缩）房性心动过速心房扑动心房颤动心房静止房性心律失常房性期前收缩（房性早搏）：提前出现的房性异位P’波，该波形态与窦性P波不同，可以直立或倒置P’R间期≥0.12s房性异位P’波后多跟随一个正常的QRS波房性期前收缩后大多伴有不完全代偿间歇房性期前收缩可以呈二联律、三联律房性心律失常房性心动过速：连续3个或3个以上的与窦性P波不同的异常P’波，始终形态不变，心房率一般在100-180bpmP’P’间期常不规则，心动过速前几个周期呈进行性缩短的温醒现象，直至稳定状态无需期前收缩诱发，如有期前收缩插入，不能使心动过速终止房速有时难以诊断，明确需要通过电生理检查房性心律失常心房扑动正常P波消失，代之大锯齿状扑动波（AFL）AFL无等电位线，间隔规则，频率250-350bpm多固定房室比例下传（2:1或4:1），故心室律规则也可不等比下传房性心律失常心房扑动的机制：右心房内围绕三尖瓣逆时针或顺时针方向的大折返引发折返的关键基质为缓慢传导区域，一般位于右心房的下腔静脉口至三尖瓣环之间的峡部房性心律失常心房颤动：P波消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波AFAF频率350-600bpm心室搏动（QRS波）频率完全不规则房性心律失常心房静止：心房肌丧失兴奋性，不能对窦性或房性激动产生激动和反应表现和诊断要点：心电图各导联均未见P波QRS波群为室上性，较规则，为交界性逸搏图形超声心动及心腔内压力监测均能证实心房无收缩功能对心房起搏无反应可发生于病态窦房结综合征、药物、高钾血症、迷走神经作用、心脏外科收缩等心房静止，窦室传导心房静止心房静止房室交界区心律失常交界性逸搏（心律）房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度I型房室传导阻滞二度II型房室传导阻滞三度房室传导阻滞交界性期前收缩非阵发型交界性心动过速室上性心动过速房室交界区心律失常交界性逸搏最常见的逸搏，在病窦及二、三度房室传导阻滞时多见过迟发生，出现在较长的间歇之后QRS形态与窦房结性心室波相同或仅有较小的差别一个QRS波前面，即使有窦性P波，PR间期必须短于0.10s，或没有P波，或在QRS波附近有个逆行P波（通常在II、III、avF导联倒置、avR导联直立）房室交界区心律失常逸搏连续3个以上称为逸搏心律交界性逸搏心律最常见的逸搏心律节律匀齐，比窦房结的频率缓慢，一般在40-50bpm之间QRS波群呈交界性搏动特征房室交界区心律失常一度房室传导阻滞：P-R间期>0.20s图例中P-R间期为0.32s房室交界区心律失常二度I型房室传导阻滞（MorbizI型）：P波规律地出现，P-R间期逐渐延长，直到1个P波后脱落一个QRS波，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，P-R间期又趋缩短，之后又逐渐延长，如此周而复始（文氏现象）通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室阻滞的程度房室交界区心律失常二度II型房室传导阻滞（MorbizII型）：P-R间期恒定（正常或延长）部分P波后无QRS波房室交界区心律失常二度I型房室传导阻滞较II型常见I型多为功能性或病变位于房室结或希氏束的近端，预后较好II型多为器质性损害，病变大多位于希氏束远端或束支部位，易发展为完全性房室传导阻滞，预后较差房室交界区心律失常凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱落者，称高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞（3:1下传），凭这张图，这是二度I型还是II型？房室交界区心律失常三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）：来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位阻滞部位以下的潜在起搏点发放激动交界性逸搏心律（QRS形态正常，40-60bpm），多见室性逸搏心律（QRS形态宽大畸形，20-40bpm），提示阻滞部位较低偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞房室交界区心律失常三度房室传导阻滞：P波与QRS波毫无关系（P-R间期不固定）心房率快于心室率三度房室传导阻滞伴心室停搏P波房室交界区心律失常心房颤动时，如果出现心室率慢而绝对规则，称为心房颤动合并三度房室传导阻滞房室交界区心律失常交界性期前收缩：提前出现的QRS波，形态与窦性下传者基本相同出现逆行P’波（通常在II、III、avF导联倒置、avR导联直立），可出现在QRS波前（P’R<0.12s）、后（RP’<0.20s），或与QRS波相重叠大部分为完全代偿P’R<0.12s房室交界区心律失常非阵发性交界性心动过速（加速性交界性心动过速）：由于交界区异位节律点自律性增加所致交界区的激动控制心室，心房根据该节律点能否逆传入心房而决定为窦性P波或逆行性P波心率多在70-130bpm，节律与窦房结节律无关当窦性心律与非阵发性交界性心律接近时，心室的激动时而受窦房结影响，时而受交界性心律控制心电图上可见到各种形式的房性融合波，QRS波为一规律的节奏心率85bpm房室交界区心律失常阵发性室上性心动过速突发突止频率一般在160-250bpm，节律规则QRS形态一般正常（伴有束支阻滞或室内差异传导时，可呈宽QRS波）主要包括房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速也包括房性心动过速房室交界区心律失常突发突止室性心律失常束支传导阻滞右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、左后分支传导阻滞室性逸搏心律室性期前收缩室性心动过速心室扑动心室颤动心室停搏室性心律失常束支传导阻滞：根据QRS波时限是否≥0.12s，分为完全性与不完全性束支阻滞左右束支及左束支分支不同程度的传导障碍，可分别构成不同组合的双支阻滞和三支阻滞室性心律失常完全性右束支传导阻滞：QRS波群时限≥0.12sV1或V2导联QRS呈rsR’型或M性波（最具特征）I、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限≥0.04sV1导联R峰时间≥0.05sV1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置室性心律失常完全性左束支传导阻滞：QRS波群时限≥0.12sV1、V2导联呈rS波（r波极小，S波增宽明显）I、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹V5、V6导联R峰时间>0.06sST-T方向与QRS主波方向相反室性心律失常左前分支传导阻滞：1.心电轴明显左偏，可达-30

°至-90°，超过-45°者更具诊断价值2.II、Ⅲ、aVF导联QRS波呈rS型，III导联S波>II导联S波

I、aVL导联呈qR型，aVL导联R波>I导联R波3.QRS波时限轻度延长，但<0.12sIIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6室性心律失常左后分支传导阻滞：心电轴右偏，+90°至+180°Ⅲ、aVF导联QRS波呈qR型，III导联R波>II导联R波I、aVL导联呈rS型3.QRS波时限<0.12sV1V2V3V4V5V6IIIIIIavRavLavF室性心律失常室性逸搏心律：QRS波呈室性波形频率一般为20-40bpm，可以不十分规则

多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室传导阻滞室性心律失常室性期前收缩（室性早搏）：提前出现的QRS波前无P波或无相关的P波期前出现的QRS波宽大畸形，时限通常>0.12s，T波方向多与主波方向相反往往为完全性代偿间歇多源性室性期前收缩：指在同一导联中出现2种或