医学课件心律失常2

第二章心律失常心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常心律失常的症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器主要抗心律失常药物Ⅰ类：Na+通道阻滞剂Ⅰa：适度阻钠，对Vmax中等抑制，约为30％，可减慢传导，延长复极；代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺。Ⅰb：轻度阻钠，对Vmax的抑制小于10％，传导略减慢或不变，加速复极；代表有利多卡因、苯妥英钠、美西律。Ⅰc：重度阻钠，对Vmax的抑制达50％以上，明显减慢传导，对复极影响小；代表药有氟卡尼、普罗帕酮。主要抗心律失常药物Ⅱ类：-受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔等。Ⅲ类：K+通道阻滞剂，选择性延长复极，常用的：胺碘酮、索他洛尔。Ⅳ类：CCB（钙离子通道拮抗剂）如地尔硫卓、维拉帕米等。其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl等心脏的传导体系回忆：心脏传导顺序

窦房结结间束心房房室结房室束束支蒲肯野纤维心室冲动传导与心电图1.P波：代表心房除极（收缩）过程2.P-R间期：代表心房除极至心室开始除极的一段时间3.QRS波群：代表左右心室肌除极的全过程。4.S-T段：代表心室除极结束至复极前的时间。5.T波：代表心室快速复极的电位变化，方向与主波一致。6.QT间期：代表心室除极和复极全过程。7.U波：在T波之后0.02-0.04s出现的一个小波，有三不明显。代表心室的后继电位，方向与T波相同。心电图各波段意义分类（一）激动起源异常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦异位心律：主动性异位心律：期前收缩、心动过速扑动与颤动被动性异位心律：逸搏以及逸搏心律

激动传导异常分类（二）生理性传导障碍传导障碍：窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞意外传导异常传导途径：预激综合症第一节窦性心律失常正常窦性心律①起源于窦房结，P波规律出现，Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6导联直立、avR导联倒置②频率60～100次/min③PR间期0.12-0.20s

心电图特点：正常窦性心律一、窦性心动过速常见于：生理：运动或情绪激动、过量烟、酒、浓茶及咖啡病理：发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、心力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、阿托品、硝酸甘油等药物后窦性心动过速

频率：成人>100次/min，多数小于160次/min1岁以内>150次/min1－6岁>120次/min2.其他波形值在正常范围内

心电图特点：窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过速治疗：治疗病因和诱因；必要时予以β受体阻滞剂，如美托洛尔、普萘洛尔等。常见于：二、窦性心动过缓生理：运动员、老人或睡眠情况下病理：病态窦房结综合症、颅内压增高、青光眼、低温、麻醉、垂体或甲状腺功能低下、洋地黄过量及应用β受体阻滞剂心肌梗死、心肌炎、心肌病等。窦性心动过缓心电图特点：频率：＜60次/min2.其他波形值在正常范围内治疗：窦性心动过缓无症状，无须治疗。有心排血量不足，可用阿托品，麻黄素或异丙肾上腺素。窦性心动过速窦性心动过缓常见于：

硬化与退行性变、淀粉样变性、冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血及炎症、迷走神经张力增高、甲减等。家族性或原因不明。病态窦房结综合征（SSS）病态窦房结综合征是窦房结及邻近组织病变、功能减退导致起搏、传导障碍而引起的心律失常。临床表现：常因供血不足出现乏力、头晕、黑朦，重者出现阿-斯综合征，偶可发生心绞痛、心力衰竭、休克。可用阿托品试验或24-72小时动态心电描记来观察。病态窦房结综合征（SSS）心电图特点：

持久、恶性的窦性心动过缓，一般<50/min，重者<30/min，并可交替出现各种室上性快速心律失常(房速、房扑、房颤)---快慢综合征。并伴有窦性静止，停搏(≥2秒)，逸搏及逸搏心律，窦房、房室及室内阻滞。三、病态窦房结综合征（SSS）病态窦房结综合征治疗：治疗病因。无症状定期随访。有症状者，安装心脏起搏器。病态窦房结综合征（SSS）第二节期前收缩期前收缩

●期前收缩是异物起搏点提前发出的冲动引起心室发生提前收缩，是最常见的心律失常。●可以起源于窦房结以外的任何部位。据起搏点位置不同分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。●可呈二联率、三联率、四联率、成对期前收缩。一、房性期前收缩见于：正常人，也可见于各种心脏病患者。临床表现：可无症状，或者出现心悸、胸闷、乏力等。起源于心房的任何部位一、房性期前收缩提前出现P波，其形态与原有窦性P’波不同2.P’-R间期≥0.12s期前P’波后的QRS波群基本正常4.房性早搏后多有一不完全性代偿间歇心电图特点房性早搏治疗：治疗病因和诱因；通常无须药物治疗；有明显症状者予以β受体阻滞剂、普罗帕酮等。一、房性期前收缩常见于：器质性心脏病患者或洋地黄中毒者。临床表现：可无症状，或者出现心悸、胸闷、乏力等。起源于房室交界区二、房室交界性期前收缩二、房室交界性期前收缩

提前出现的QRS波群，其形态基本正常QRS波前、中或后可见逆行性P’波（P’-R间期小于0.12s；R-P’间期小于0.2s）

完全性代偿间歇心电图特点房室交界性早搏呈三联心律治疗：治疗病因和诱因；通常无须药物治疗。二、房室交界性期前收缩常见于：冠心病、心肌病、风心病与二尖瓣脱垂等器质性心脏病患者，电解质紊乱、过量烟酒咖啡等也可诱发。临床表现：可无症状，或者出现心悸、胸闷等。起源于房室支分叉以下部位，最常见。三、室性期前收缩三、室性期前收缩1.提前出现QRS波群，呈宽大畸形、时限常>0.12s，其前无P波2.T波方向与QRS波的主波方向相反3.室性期前收缩后有一完全性的代偿间欺心电图特点室性早搏治疗：

1.无器质性心脏病无症状者，无须药物治疗；有症状者，首先避免诱因，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素等，必要时选用、美西律、普罗帕酮等，治疗以β受体阻滞剂为主。

三、室性期前收缩治疗：2.急性心肌缺血

在急性心肌梗死发病后头24小时内需及时处理的：1）频发室性期前收缩（每分钟超过5次）2）多源室性期前收缩3）成对或连续出现的室性期前收缩4）室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT）。治疗在改善缺血状况同时，首选静脉利多卡因、配合β-受体阻滞剂，无效可改用其它抗心律失常药物。早期应用β-受体阻滞剂可以减少室颤的发生率。三、室性期前收缩治疗：3.慢性心脏病

治疗基础疾病，常用β-受体阻滞剂、胺碘酮等，β受体阻滞剂可降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率及总死亡率。三、室性期前收缩第三节异位性心动过速异位性心动过速

当异位起搏点的自律性增高或形成折返激动，连续发生快速而规则的激动3次或3次以上根据冲动发生部位不同分为室上性（房性、交界性）与室性心动过速常见于：多无器质性心脏病我国最常见的为房室结双通道和预激综合征。少数器质性心脏病包括冠心病、心肌病、甲亢、洋地黄中毒等也可发生。临床表现：突然发作，突然停止，持续时间长短不一。主要症状包括心悸、胸闷、头晕等，重者出现阿-斯综合征，或心绞痛、心力衰竭、休克。症状轻重与心室率的快慢、持续时间长短和原发病的严重程度有关。一、阵发性室上性心动过速一、阵发性室上性心动过速以早搏（房性或房室交界性）形式出现连续3个或3个以上快速匀齐的QRS波，形态为室上性2.节律规则，频率为150－250次∕分左右3.异位起搏点的P’波不易辨认，房性的常隐藏于前一个T波中，交界性的多在QRS波群里，出现在终末部分可以辨认出。4.发作前常有一个房性期前收缩触发心电图特点阵发性室上性心动过速治疗：一、阵发性室上性心动过速1.刺激迷走神经2.药物：腺苷、维拉帕米、洋地黄、β受体阻滞剂、胺碘酮等；（若为预激综合征所致，则可选用利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘酮。而洋地黄、维拉帕米和普萘洛尔不能使用）3.食道调搏，超速抑制4.电复律5.药物预防发作6.根治：RFCA常见于：各种器质性心脏病患者，冠心病最常见，其次为心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，偶可见于正常人。临床表现：症状轻重与心室率、持续时间、基础心脏病及心功能状况有关。非持续性室速一般无症状。持续性者出现心悸、乏力、眩晕、心绞痛等，重者出现阿-斯综合征、休克等。二、室性心动过速1.心室率基本规则，频率约为100－250次∕分。2.以室性早搏形式出现连续3个或3个以上宽大畸形的QRS波，时限≥0.12秒。有继发性ST-T改变，T波与QRS主波方向相反。3.多数情况P波与QRS波无关，形成房室分离。4.可有心室夺获和室性融合波。是确诊室速的重要依据。二、室性心动过速心电图特点室性心动过速治疗：

1.无器质性心脏病无症状无须治疗。2.持续性室速，可选择利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等药物治疗；3.无效可同步直流电复律

二、室性心动过速第四节扑动和颤动扑动和颤动

是一种较阵发性心动过速频率更快的主动性异位快速心律失常扑动—快速均匀，颤动—快速、细小、零乱按部位不同可分为房扑、房颤、室扑、室颤。一、心房扑动

病因：多见于器质性心脏病者也可见于代谢性及全身性疾病临床表现：

不稳定的倾向心室率慢者无症状心室率快者心悸、气促心室率极快→心绞痛、心力衰竭一、心房扑动1.P波消失，代之以规整的锯齿样扑动波（大F波）；频率250～300次/min；

2.QRS波群呈室上性型，在V1、Ⅱ和aVF导联比较清楚。3.房室传导比例位2:1－4:1，固定或不固定心电图特点心房扑动（呈2∶1下传）治疗：病因治疗电复律药物治疗减慢心率：维拉帕米、β受体阻滞剂、洋地黄恢复窦律：胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮经导管射频消融术一、心房扑动心房颤动(房颤)是美国发病率最高的心律失常，也是我国仅次于室性早搏后第二位常见的心律失常。国外学者把房颤趣称为“thegrandfatherofarrhythmias”(心律失常的爷爷)，表明医学界发现及研究房颤的时间较其他心律失常更早、历史更悠久。二、心房颤动房颤的分类初发房颤持续性(persistent)永久性(permanent)阵发性(paroxysmal)据发作情况分：急性房颤和慢性房颤据发作持续情况分：急性房颤：发作在72h以内者；慢性房颤：发作超过72h者病因：多见于器质性心脏病者也可见于代谢性及全身性疾病无确切病因：孤立性房颤二、心房颤动临床表现：心室率慢者无症状心室率超过150次/分，可发生心绞痛、心力衰竭栓塞体征：体循环栓塞，最多见的是脑栓塞房颤本身体征（三个绝对不一致）：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌二、心房颤动二、心房颤动1.P波消失，代之以一系列大小、形态、振幅不一的细小颤动波（小f波）2.频率350～600次/min。等电位线消失。3.QRS波群形态为室上性型，心室律绝对不规则，心室率快慢不一。心电图特点心房颤动急性房颤的治疗药物：

减慢室率：洋地黄，β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂；洋地黄作为首选转复窦律：胺碘酮，普罗帕酮，奎尼丁同步直流电复律血流动力学改变明显的可直接除颤意注药物的禁忌证、副作用低血压、心衰预激综合征洋地黄β受体阻滞剂钙拮抗剂Ⅰc类严重的器质性心脏病胺碘酮预激综合征伴快室率房颤应首选电复律↘慢性房颤的治疗终止发作：同急性房颤预防血栓：华法令CHADS2评分法（非瓣膜性房颤患者卒中一级预防风险评估方法，0-3分）INR2.0~3.0复律前3后4原则，但≤48小时复律无需抗凝，紧急复律可用肝素或低分子肝素不适宜用华法林者，用阿司匹林其他治疗：房室结阻断消融术+起搏、射频消融、外科手术、植入式心房除颤器等最严重的心律失常，心源性猝死的常见原因。室扑—心室快而微弱的无效收缩室颤—心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤室扑是室颤的前奏三、心室扑动与颤动常在器质性心脏病及其他疾病临终前发生缺血性心脏病、心肌病、预激综合征合并房颤等药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等电击、雷击、溺水等低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症创伤性心脏检查和心脏手术病因：三、心室扑动与颤动为致命性心律失常表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，心音消失，大动脉搏动消失，血压测不到

。临床表现：三、心室扑动与颤动三、心室扑动与颤动基本图形以及等电位线消失心室扑动：P-QRS-T波被波形一致的大正弦波代替频率：150-300次/分心室颤动：P-QRS-T波被形态、振幅、时限均不规则的颤动波代替频率：200-500次/分心电图特点心室扑动心室颤动停搏心室扑动与颤动应争分夺秒进行抢救立即心肺复苏--胸外心脏按压，人工呼吸立即直流电非同步电击除颤其他抢救措施同心脏骤停预防复发：ICD，或者胺碘酮长期口服。治疗：三、心室扑动与颤动第五节房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞指房室交界区脱离了生理不应期后，心房向心室传导冲动延迟或不能传导。房室传导阻滞

病因：正常人迷走神经兴奋性增高时各种器质性心脏病心脏手术、洋地黄中毒、电解质紊乱、缺氧传导系统的纤维化按严重程度分：Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB:有部分心房激动不能传入心室；Ⅲ度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室房室传导阻滞房室传导阻滞临床表现:IºAVB：可无症状IIºAVB：I型有心悸与心脏漏搏感；II型常有疲乏、头晕、昏厥、心功能不全等；IIIºAVB：HR40-60次/分，有疲乏,头晕，HR40次/分以下，可出现晕厥,抽搐,心绞痛,Adams-Stokes综合征等。房室传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞房室传导时间延长、但每个来自心房的激动均可下传至心室P-R间期≥0.21s，每个P波之后有QRS波群心电图特点I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）房室传导阻滞Ⅱ度房室传导阻滞规律的P-QRS-T节律中出现QRS波脱落，按脱落的特点分为：

Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞心电图特点Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞又称莫氏Ⅰ型或文氏现象P-R间期逐渐延长，直至QRS脱落，脱落后的P-R间期缩短，以后又依次逐渐延长，周而复始出现上述现象心电图特点II度房室传导阻滞（I型）Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞又称莫氏Ⅱ型P波规则的出现、P-R间期固定不变、隔几个心动周期出现的一个P波后QRS波群脱漏房室传导比例可为2:1，3:2，4:3，5:4心电图特点II度房室传导阻滞（II型）Ⅲ度房室传导阻滞房室分离，P、QRS波规律出现，但两者之间无固定关系心房率大于心室率心电图特点III度房室传导阻滞治疗：针对病因治疗。一度和二度I型房室传导阻滞：无需特殊治疗。二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞：密切观察，当心室率＜40分/分时，可试用阿托品或异丙肾上腺素。同时应做好人工心脏起搏的准备。房室传导阻滞练习1．治疗快速心房颤动，使心室率减慢首选

A．利多卡因

B．洋地黄

C

苯妥英钠

D．奎尼丁

E．普台卡因酰胺2.关于房颤的治疗原则．下列哪一项项描述正确

A．所有房颤均应转为窦性心律

B．所有慢性房颤均需转为窦性心律

C．所有阵发性房颤均无需抗凝

D．永久性房