人民医院文件管理制度（需修改）

文件名称：文件管理制度文件编号：YB-A1-001最近修订日期：XXX页码/页数:2/19PAGE1XXX人民医院院办编写张理仁审核杨强批准谢明均文件名称：文件管理制度文件编号：页码/页数:1/19主管部门：院办修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：全院发行日期：已修订次数：0次最近修订日期：版次：1版 XXX人民医院院办编写张理仁审核杨强批准谢明均目的为有效规范全院之各项文件及资料之管理，特订本办法。范围除部门及科室职能、岗位说明书、年度计划与总结、报告及简报之书写模板外，凡属本院之文件及资料呈现，均适用。定义文件管理制作人员：为确保文件与资料管制有效运作及管理，文件管制设于院办，本院各部门、科室应指派适任人员，负责文件管理，并负责文件的更新、修订及传达。同时，各项因工作所产生的表单及数据也列入管理范围。文件：本院各部门、科室业务相关的法规、文件等。资料：凡书信、公文、备忘录、任命、合约书、表单等皆属之。文件管理：凡院级文件/资料需要制定、修订时，院办文件管制人员应及时刊登于OA上。以保持最新版的文件与资料。对于过时或废除的文件与资料并应同时予以移除。第二阶、第三阶文件及表单与资料遇有制定、修订时，部门或科室文件管制人员于部门或科室内公告，并登记《文件管理暨报废汇总表》（见表一）上。职责文件与资料的拟订、审核、批准权责部门规定如下类别名称适用部门拟订人（编写人）审核批准第一阶文件全院承办人分管院领导、委员会主任院长第二阶文件全院/部门承办人部门负责人院级领导或大部制主任、护士长第三阶文件科室内承办人部门负责人部门负责人标准文件命名：第一阶文件:院级文件即依医院发展状况及政策面所产生之制度与办法(见表二)。第二阶文件:部级和跨部门文件即依据政策，各部门相互沟通应由哪一部门，哪些人员，做什么事及做完后流向何部门(见表二)。第三阶文件:科级文件即教导基层人员如何完成一件工作及注意事项等(见表二)。外部文件：各文件所依据之政令、法规。表单：因各阶文件所产生的表单。电子文件：以文件编号开头，后接文件发行日期（包括年、月、日），最后写上文件名。文件编号年-月-日文件名文件编码原则文件编号由三部分组成，部分之间以“-”相隔，具体编码说明如下：5.2.1第一部分为委员会、部门或科室代码，代码为2或3位数，以院办提供的部门、科室、委员会编码一览表中所规定的代码为原则(见表3)5.2.2第二部分为类别代码，类别代码为2位数，其编码规定如次：A○-第一阶、B○-第二阶、C○-第三阶；“○”为流水号，其代码为1位数，依科室、部门制订文件的类别编定（见表2）。5.2.3第三部分为流水号，流水号代码为3位数，依科室、部门制订文件的顺序编定（例：001、002、003…）。5.2.4第一阶文件文件名称：文件管理制度文件编码：YB-A1-001最近修订日期：XXX页码/页数:3/19○○○–A○-○○○部门代码阶层及编号流水号范例：YB-A1-001（YB是院办编码，也表示拟文部门为院办；A1表示此文为院级文件中的制度或办法；001表示院办的第1个文件）第二阶文件○○○–B○-○○○部门代码阶层及编号流水号范例：YW-B2-004(YW表示医务科编码；B2表示此文为部级和跨部级文件中的技术规范；004表示医务科的第4个文件)5.2.6第三阶文件○○○–C○-○○○部门代码阶层及编号流水号范例：YG-C5-008（YG表示院感办编码；C5表示此文为科级文件中的通知；008表示院感办的第8个文件）5.2.7表单5.2.7.1在各阶文件依据之下产生的表单○○○–○○-○○○-○○部门代码阶层及编号流水号表单流水号范例：YW-B1-003-02(表示依据我院《三级综合介入技术管理规范》产生的《放射科、超声科每季度反馈表》，此文件已下发到各科室)5.2.7.2无各阶文件依据产生的表单，流水号为“000”○○○–○○-000-○○部门代码阶层及编号流水号表单流水号范例：《医院满意度调查小组会议签到表》编号为DB-B8-000-02（DB表示党办编码）文件名称：文件管理制度文件编号：YB-A1-001最近修订日期：XXX页码/页数:4/19XXX人民医院院办编写张理仁审核杨强批准谢明均文件格式5.3.1文件首页页眉包括医院院徽、文件名称、文件编号、主管部门、文件类别、适用范围、页码/页数、修订年限、发行日期、已修订次数、最近修订日期、版次；第一页以后“简化版”之表头，页眉包括文件名称、文件编号、最近修订日期、页码/页数等；页脚包括医院名称、部门（科室）名称、编写、审核、批准。5.3.2文件内容应包括：1.目的；2.范围；3.定义；4.职责；5.标准；6.流程图；7.表单及用物设备；8.相关文件。（见附件1文件书写模板）版面一律采用A4纸打印；页边距为：左右各为2cm，上下各为2.5cm；单倍行距。字体一律采用宋体，除表单外字体大小一律为“五号”。编写文件的系统架构规定如下：1.1.11.1.11.1.1.1所有流程图应作附件1、附件2、附件3…等附于文件后。5.3.7文件中所涉及的表单，应按部门表单编号统一编写于右下角，并保存。文件制定、修订、废除5.4.1文件制定流程（见附件2）5.4.1.1各类文件依据本院组织任务与管理运作需求，由各部门、科室依规定使用标准格式拟订文件内容后，第一阶文件及对外发文的发文字号（即院字号）由院办统一编定，附件的文件编号由部门文件管制人员自行编号并编写于文件上。在填写《文件会签单》(见表4)后送部门负责人及相关院级领导审核、批准。院办文件管制人员依编码原则对文件编号进行核对后，登录于《文件管理暨报废汇总表》(见表1)上。正本由院办统一留存，承办及相关部门留存副本；文件若于审核及核定阶段，有任何意见得送回原承办部门修改，必要时召集会议讨论。第二阶文件由各部门自行制作，在部门负责人审核后，职能部门报院级领导批准签发，实行大部制的临床医技科室，由大科主任或大科护士长批准签发（特殊文件由院级领导签发）。第三阶文件及表单由承办部门报部门负责人审核批准后，登录于科室《文件管理及报废汇总表》（见表1）上，并自行建档留存。第一阶和第二阶制发文件要由各阶文件管制人员及时录入OA系5.4.2文件修订流程（见附件2）5.4.2.1文件的修改、增订应根据国家政策法规等的变动，结合医院实际进行适时改动。5.4.2.2文件若须修改、增订时，应由承办部门提出修改要求。文件修改完成后，须于《文件管理暨报废汇总表》注记修订日期(以修订后的发行日期为准)。并在OA系统中及时更新。5.4.3文件废除流程（见附件3）5.4.3.1文件因到期或业务变更而废止时，由承办部门提出申请，并填写《宜宾市第一人民医院文件会签单》。第三阶文件及表单经部门负责人批准后废除。第二阶文件经部门负责人审核，大部制科室报大科主任或大科护士长核准废除，行政职能科室报分管领导核准废除。第一阶文件报分管院领导审核后报院长批准废止。经废止的文件编码不再重复使用。第一阶和第二阶文件管制人员对旧版或经废除的文件应立即由OA中移除。各阶文件在相关领导批准废止后，都要由承办单位文件管制人员统一登记于《文件管理暨报废汇总表》上。5.4.4各项因业务所生成表单及资料应列入管制范围。5.5文件与资料管理注意事项：5.5.1各科室对于己发行的第一阶和第二阶文件应建立《文件管理暨报废汇总表》并每季度末进行汇总，部门汇总后第一阶文件汇总表交院办，以利管理文件发行及查阅，第二阶文件由科室文件管制人员自行管理，并及时录入OA系统。5.5.2为确保文件管理正确运作，院办文件管理人员应适时检查各部门文件管理状况，并根据检查结果填写《文件检查记录表》（见表5）上呈。5.5.3己逾保存期限的资料应由各阶文件管制人员报请各阶文件签发领导核示后销毁。5.6其他5.6.1有关人员升迁、奖惩、预算、询价等重要文件或注明密级以上文件，签核过程由承办人员亲自办理，或由业务代理人亲自办理。5.6.2契约书盖章后交一份到院办存档，剩余由承办部门自行留存。工程图等资料由承办部门自行建档保管；院级来文公文原件或函稿皆由院办统一归档保管。5.6.3附件内的表单如为计算机报表等可不予编订表单编号及保存年限，但可视需求自行保存。6.文件发布文件名称：文件管理制度文件编号：YB-A1-001最近修订日期：XXX页码/页数:5/196.1第一阶及对外文件在审核、批准（包括制定或修订）后，承办部门文件管制人员应将电子文件按电子文件命名原则命名后传送至院办，由院办文件管制人员加上院徽后转档PDF格式，上挂到院内OA系统，或印制成书面资料，提供各部门执行。6.2第二阶、第三阶文件由各科指定责任人制（修）订，经各阶领导审核签名后，在科室间或科室内公布、施行。7.对外发文格式要求（对外发文包括请示、报告、意见、函等院外上行文或单位间行文）7.1文件制定、修订、废止规定7.1.1文件制定规定：各项文件依据本部门或科室任务与管理需求，由各职能部门或科室依据标准格式拟订文件内容，并填写《XXX人民医院文件会签单》（见表4），送院办公室审核后，报分管院长审，文件若在审核阶段出现修改意见，须送回原拟定部门或科室修改，然后再审核，最后报院长批准颁发。7.1.2文件修订规定：文件若须修改、增订时，应由拟定部门或科室提出修改要求，送院办并报院领导审核、批准后发放。7.1.3文件废止规定：文件因到期或业务变更而废止时，由拟定部门提出申请，经分管院长审核后废止。经废止的文件不再重复使用。7.2统一格式7.2.1幅面尺寸：公文用纸采用国际标准A4型纸。7.2.2页边与版心尺寸：天头（上边白）为37mm；地脚（下边白）为26mm；订口（左边白）为28mm；翻口（右边白）为25mm。上行文的发文机关标识上边缘至版心上边缘为80mm。7.2.3字体和字号：一般用3号仿宋体字，公文中出现的阿拉伯数字也应用3号仿宋体字。7.2.4行数和字数：从左至右，横写横排，一般每面排22行，每行排26个字。公文行距为29.8磅，字距加宽0.3磅。7.2.5文字的颜色：如无特殊说明，公文中文字的颜色均为黑色。7.2.6装订和印刷：左侧装订，不掉页。包本公文的封面与书芯不脱落，后背平整、不空。两页页码之间误差不超过4mm。骑马订或平订的订位为两钉钉锯钉眼距书芯上下各1/4处，允许误差+4mm。平订钉锯与书脊间的距离为3mm—5mm；无坏订、漏订、重订，订脚平伏牢固；后背不可散页明订。裁切成品尺寸误差+1mm，四角成90度，无毛茬或缺损。双面印刷；页码应套正，两页误差不超过2mm。7.2.7标题：由发文机关名称、事由和文种组成。一般用2号方正小标宋体字，分一行或多行居中排布；文中如有小标题可用3号方正小标宋体或黑体字。小标题的破折号用“——”。回行时，要做到词意完整、排列对称、长短适宜、间距恰当、标题排列应当使用梯形或菱形。7.2.8主送机关：公文的主要受理机关，应当使用机关全称、规范化简称或者同类型机关统称。编排于标题下空一行位置，居左顶格，回行时仍顶格，在最后一个机关名称后标全角冒号。多个主送机关之间应用“，”隔开，如主送机关名称过多导致公文首页不能显示正文文件名称：文件管理制度文件编号：YB-A1-001最近修订日期：XXX页码/页数:6/19时，应当将主送机关名称移至版记。7.2.9正文：公文首页必须显示正文。一般用3号仿宋体字，编排于主送机关名称下一行，每个自然段左空二字，回行顶格。文中结构层次序数依次可以用“一、”“（一）”“1.”“（1）”标注；一般第一层用黑体字、第二层用楷体字、第三层用仿宋体字加粗和第四层用仿宋体字标注。7.2.10附件说明：标注在正文之后、成文日期之前。在正文下空1行，左空2字用3号仿宋体字标注“附件”，后标全角冒号和附件名称，如需回行，与附件名称第一字对齐排列，行政公文的附件名称后不加标点符号。有两个以上附件时，应注明顺序，顺序号使用阿拉伯数字，在“附件：”后上下对齐排列，数字后用下圆点符号。附件标题用2号方正小标宋体。附件与主件装订在一起，应在附件左上角第１行顶格用3号黑体字标注“附件”，有序号时标注序号。如附件与主件不能一起装订，应在附件左上角第1行顶格标注公文的发文字号并在其后标注“附件”（或带顺序号）。7.2.11成文日期：以本机关负责人签发的日期为准；联合行文，以最后签发机关负责人签发的日期为准；会议决定事项的发文以会议通过日期为准。成文日期使用阿拉伯数字（如：2014年3月21日）。决议、决定、规定、会议纪要等不标明主送机关的公文，成文日期加圆括号标注于标题下方居中的位置。8.流程8.1文件制定、修订作业流程（见附件2）8.2文件废止、移除作业流程（见附件3）9.表单9.1文件管理及报废汇总表（见表1）9.2文件分阶一览表（见表2）9.3部门、科室编码一览表(见表3)9.4文件会签单（见表4）9.5文件检查记录表（见表5）9.6文件检查标准（见表6）9.7卷宗目录（见表7）10.相关文件10.1文件书写模板（见附件1）文件名称：文件管理制度文件编号：YB-A1-001最近修订日期：XXX页码/页数:7/19附件1：文件书写模板目的（关于该制度编写的目的，编号如下，其余各副标题编号以此类推）xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx范围（该制度适用的范围，例如：全院性或科室内部）xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx．xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx定义(对在制度中出现的一些特殊名词的定义，例如：危急值，Time-Out等)职责标准（制度中包括的具体内容及描述）xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx流程图（与该制度相关的流程）表单及用物设备（与该制度相关的表单及使用物品、设备）相关文件（与该制度相关的文件）文件名称：文件管理制度文件编号：YB-A1-001最近修订日期：XXX页码/页数:8/19附件2：文件制定、修订作业流程权责单位作业流程说明引用表单或文件各部门文件管制人员相关部门相关签发人相关部门文件制定、修订文件制定、修订制定或修订制定或修订修订制定 修订制定第二阶、第三阶文件及表单第一阶及对外文件第二阶、第三阶文件及表单第一阶及对外文件本部门或科室院办本部门或科室院办编号编号部门负责人审核部门负责人审核 第三阶文件及表单第二阶文件及表单第一阶及对外文件第三阶文件及表单第二阶文件及表单第一阶及对外文件部门间或部门内颁发全院颁发本部门登记部门负责人批准院领导或委员会批准分管领导或大科主任、大科护士长批准院办登记部门间或部门内颁发全院颁发本部门登记部门负责人批准院领导或委员会批准分管领导或大科主任、大科护士长批准院办登记部门承办人员依制定或修订文件编写。第一阶、对外文件由院办文件管制人员统一编码，第二阶、第三阶文件及表单由部门承办人员自行编码、管理。制定或修订完成后送部门负责人审核。第一阶及对外文件经各部门会签结束后，送分管领导和院长批准。第二阶文件送分管领导或大科主任、护士长批准，第三阶文件由部门负责人批准。相关部门文件管制人员统一登记。第一阶及对外文件、第二阶文件上挂于院内OA系统，或印发各科。第三阶文件在部门内颁发。文件书写模板各部门编码一览表文件会签单文件管理暨报废汇总表文件名称：文件管理制度文件编号：YB-A1-001最近修订日期：XXX页码/页数:9/19附件3：文件废除、移除作业流程权责单位作业流程说明引用表单或文件各部门相关签发人相关部门文件废除文件废除部门负责人审核部门负责人审核第二阶文件及表单第三阶文件及表单第一阶及对外文件第二阶文件及表单第三阶文件及表单第一阶及对外文件部门负责人批准分管领导或大科主任、大科护士长批准院领导或委员会批准部门负责人批准分管领导或大科主任、大科护士长批准院领导或委员会批准承办部门院办承办部门院办登记登记销毁销毁公告移除公告移除部门负责人审核，填写文件会签单。第一阶及对外文件经部门负责人审核，送分管领导和院长批准后送院办。第二阶文件送分管领导或大科主任、护士长批准，第三阶文件由部门负责人批准。文件管制人员统一登记。文件管制人员对文件进行销毁，并从OA上移除。公告于医院OA或主管部门内。文件会签单文件管理暨报废汇总表文件名称：文件管理制度文件编号：YB-A1-001最近修订日期：XXX页码/页数:10/19XXX人民医院院办编写张理仁审核杨强批准谢明均表1XXX人民医院____________部/科文件管理暨报废汇总表部门：项次文件编号文件名称发行日期修订日期版次废止日期1234567891011121314151、文件发行日期：是指文件公告的生效日期。表单编号：YB-A1-001-01文件名称：文件管理制度文件编号：YB-A1-001最近修订日期：XXX页码/页数:11/19XXX人民医院院办编写张理仁审核杨强批准谢明均表2XXX人民医院文件分阶一览表文件分阶文件阶层名称代码第一阶院级A第二阶部门和跨部门B第三阶科级C第一阶文件编码文件类别举例说明1制度、办法全院皆须遵守的制度（维持院内纪律的规定或工作指定原则）或管理办法，例如劳工安全管理规章。2技术规范全院皆须遵守的规范，如手卫生操作技术规范、心肺复苏操作技术规范等等(有标准尺寸、规格或制定模式的文件）。3手册制订成册的文件（如等级医院评审应知手册、应急预案、住院须知手册…等等）。4计划与总结如医院年度计划、年度计划追踪、项目计划(含计划申请)及相应内容的总结…等等。5通知院内的正式通知（如院办、人事科等通知）。6合约院外机构与我院业务有关的合作契约。7宣传文件或简报正式对外的医院简介、医生简介、专题活动简报等。8其它无法归类于上述类别的全院性文件。第二阶文件编码文件类别举例说明1制度、办法、程序部门或跨部门管理性作业规范，如护理部入院护理程序、护理部实习生管理办法、药剂科药品入库作业程序等。2技术规范部门或跨部门技术性操作规范，如护理部导尿操作技术规范、护理部静脉注射操作技术规范、药剂科药品调配操作技术规范等。3手册适用于部门制订成册的文件，如护理部工作手册、护理部消防应急预案等。4计划与总结各部门或科室年度计划、项目计划或总结。5通知各部门的正式通知。（如医务科、护理部针对医疗和护理等通知）。6部门职能、岗位职责部门职能、岗位描述，如护理部部门职能、护理部主任岗位、科主任助理岗位职责。7申请或报告如部门工作业务报告、部门评估报告、部门异常事故处理分析报告、提案分析报告…等等。8其他无法归类於上述类别的部门或跨部门性文件。文件名称：文件管理制度文件编号：YB-A1-001最近修订日期：XXX页码/页数:12/19第三阶文件编码文件类别举例说明1制度、办法、程序、细则科室管理性作业规范，如药品养护制度、科室药物耗材管理细则等。2技术规范、指南科室技术性操作规范，如妇产科技术操作指南、X光机操作技术规范、腔镜清洗技术规范等。3手册适用於科室制订成册的文件，如科室消防应急预案等。4计划与总结各科室月计划、年度计划、年度计划追踪、项目计划或总结等。5通知各科室的正式通知（如员工会议等通知）。6科室职能、岗位职责科室职能、各个岗位或班次的职责，如夜班护士岗位职责或管理员岗位职责等。7申请或报告如工作业务报告、评估报告、异常事故处理报告、提案报告、实习生报告等等。8保证书、说明书仪器设备、物品的使用说明或质量保证书等。9其他无法归类于上述类别的科室内文件。文件名称：文件管理制度文件编号：YB-A1-001最近修订日期：XXX页码/页数:13/19XXX人民医院院办编写审核批准表3：XXX人民医院部门、科室、委员会编码一览表部门部门部门码医疗护理备注医院办公室院办YB党委办公室党办DB纪检监察室纪检室JJ人事科人事科RS综合办综合办ZH医务科医务科YW护理部护理部HL医疗质量控制办公室质控办ZK医患沟通办公室沟通办GT医院感染管理办公室院感办YG科教科科教科KJ审计室审计室SJ保健科保健科BJ外联部外联部WL信息科信息科XXK应急办应急办YJB达标办达标办DB医保办医保办YBB财务科财务科CW总务科总务科ZW设备科设备科SB计算机中心计算机中心JSJ基建办基建办JJB项目办项目办XMB保卫科保卫科BW神经内科神经内科SNSNYSNH心血管科心血管科XNXNYXNH消化内科消化内科XHXHYXHH肾内科肾内科SNSNYSNH呼吸内科呼吸内科HNHNYHNH感染科感染科GRGRYGRH儿科儿科EKEKYEKH中医科中医科ZYZYYZYHFMFMYFMH内分泌科内分泌科NFMNFMYNFMH康复科康复科KFKFYKFH神外一科神外一科SYSYYSYH神外二科神外二科SESEYSEH文件名称：文件管理制度文件编号：YB-A1-001最近修订日期：XXX页码/页数:14/19骨一科骨一科GYGYYGYH骨二科骨二科GEGEYGEH烧伤科烧伤科SSSSYSSH普外科普外科PWPWYPWH泌外科泌外科MWMWYMWH手麻科手麻科SMSMYSMH综合病房综合病房ZYZYYZYHICUICUZZZZYZZH门诊部门诊部MY急诊科急诊科JZJZYJZH放射科放射科FS超声科超声科CS检验科检验科JY病理科病理科BLBLYBLH药剂科药剂科YJ骨伤分部骨伤分部GSGSYGSH二门诊二门诊ME供应室供应室GYS口腔科口腔科KQKQYKQH老年病科老年病科VIPVIPYVIPHXZXZYXZH综合二综合二ZEZEYZEH妇科妇科FKFKYFKH产科产科CKCKYCKH眼科眼科YKYKYYKH耳鼻喉耳鼻喉EBEBYEBH新生儿科新生儿科XSEXSEYXSEH皮肤科皮肤科PFPFYPFHXWXWYXWHYY医院质量与安全管理委员会医院委YYW医疗质量与安全管理委员会医疗委YLW医院感染管理委员会院感委YGW传染病管理委员会传管委CGW病案质量管理委员会病案委BAW医学伦理委员会伦理委LLW药事管理与治疗学委员会药事委YSW输血质量管理委员会输血委SXW医疗事故鉴定委员会医鉴委YJW医院安全管理委员会安全委AQW医学装备管理委员会装备委ZBW医院爱国卫生运动委员会爱委会AWH放射诊疗管理委员会放射委FSW护理质量管理委员会护管委HGW护理学术技术委员会护技委HJW文件名称：文件管理制度文件编号：最近修订日期：XXX页码/页数:16/19表4XXX人民医院文件会签单主办部门制定日期年月日申请项目□制定□修订□废止文件编号宜院字〔〕号文件名称拟稿人部门负责人主送部门抄送部门会签部门分管院领导审核主管院领导签发注：文件自院长核定日起为该文件生效日期。会签单位意见栏由与该文件或流程相关的部门填写。