个体化方案对幽门螺杆菌根除治疗的多中心RCT研究

PAGEPAGE2个体化方案对幽门螺杆菌根除治疗的多中心RCT研究主要研究者：潘杰副主任医师负责单位：温州市中心医院参加单位:温州市中心医院温州医科大学附属第一医院瑞安市人民医院苍南县人民医院平阳县人民医院统计单位:温州市中心医院申报单位：温州市中心医院一、研究背景与目的：关于幽门螺杆菌（Hp）感染的治疗，现在普遍认为满意的根除方案，其根除率应达85%以上，且不引起严重的临床反应和细菌耐药性。但随着抗生素的广泛使用，越来越多的Hp对抗生素产生耐药，人群感染耐药性Hp的比例越来越高。在根除治疗过程中，由于细菌耐药、变异等因素均随时间的推移而变化，任何治疗方案其根除Hp的治疗效果也不是一成不变。根治失败的原因多种多样，包括抗生素的选择、患者依从性、地区因素、宿主因素、PPI代谢等，其中细菌耐药是最主要的原因，如何正确选择抗生素并制定个体化治疗方案是根治Hp成功的关键。目前国内外中有关Hp的根除治疗方案较多，根据是否行Hp培养及药物敏感试验可分为不行药敏试验的经验性治疗与根据药敏试验的个体化治疗，但两者根除率是否存在差异尚无明确定论；本研究的目的是通过对温州地区Hp感染患者开展多中心RCT研究，比较根除Hp经验性方案与个体化方案（根据Hp培养及药敏试验结果选择用药）的根除率，探讨个体化方案在Hp高耐药地区（克拉霉素耐药率>20%）根除治疗中的效果。二、临床资料：研究对象：2013.12-2014.6间就诊于温州市5个县市区医院（温州市中心医院、温州医科大学附属第一医院、瑞安市人民医院、苍南县人民医院、平阳县人民医院），13C尿素呼气试验阳性，依据“第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告及欧洲马斯特里赫特Ⅳ/佛罗伦萨共识报告”推荐并同意行Hp根除治疗的患者。病例入选标准：⑴_年龄18～70岁，男女不限，均为初治患者；⑵_因腹痛、腹胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐、烧心、胸痛、呕血、黑便等等不适症状就诊；⑶_近2周内未使用抗生素、铋剂、H2受体拮抗剂或PPI制剂；⑷_13C呼气试验阳性；⑸_同意行胃镜检查取胃黏膜活检组织标本进行Hp培养及药敏试验；⑹_同意进行Hp根除治疗，并愿意配合医生进行根除疗效的随访调查。病例排除标准：⑴_严重心、肝、肾功能损害者；⑵_妊娠或哺乳期妇女；⑶_有活动性出血、穿孔、幽门梗阻、癌症并发症者；⑷_有食管、胃肠手术史者；⑸_患者不能正确表达自己的主诉，如精神病、严重神经官能症者；⑹_同时服用非甾体抗炎药或酗酒者；⑺_对青霉素药物过敏者。三、研究设计：1.本研究采用分层随机分组方式，将所有入组患者随机（随机数字表）分为三组（预期每组100例，由5家医院同时进行，每家医院60例，每组20例），均行胃镜检查、Hp培养及药敏试验；病例分配如下：中心编码参加单位病例数分配经验四联组个体三联组个体四联组01温州市中心医院20例20例20例02温州医科大学附属第一医院20例20例20例03瑞安市人民医院20例20例20例04苍南县人民医院20例20例20例05平阳县人民医院20例20例20例2.分组情况：⑴_经验四联组：在研究的全过程中对药敏试验结果进行隐藏，该组患者给予“阿莫西林1.0gbid+克拉霉素0.5gbid+PPI(埃索美拉唑或雷贝拉唑)标准剂量bid+铋剂标准剂量bid”；⑵_个体化三联：根据药敏结果给予“阿莫西林1.0gbid+克拉霉素0.5gbid+PPI标准剂量bid”；⑶_个体化四联：根据药敏结果给予“阿莫西林1.0gbid+克拉霉素0.5gbid+PPI标准剂量bid+铋剂标准剂量bid”。3.对个体化方案的进一步说明:⑴_如个体化组培养阴性，则予相应四联方案治疗，但结果仍按原方案统计；⑵_如出现克拉霉素和/或阿莫西林耐药情况，则换用其他敏感抗生素（如阿莫西林+左氧氟沙星；阿莫西林+呋喃唑酮；四环素+呋喃唑酮等“共识意见”推荐方案），但结果仍按原方案统计；⑶_个体化方案患者Hp根除治疗前如有症状需治疗，可给予不影响Hp根除的药物，如某些胃粘膜保护剂等。4.疗程均为14天，停药后8周复查13C呼气试验确定是否已根除成功四、统计分析本临床试验采用两种分析方案，分别为治疗意向性分析（Intention-to-treatAnalysis）和符合研究方案分析（Per-protocolAnalysis），得出三组治疗方案的Hp根除率，采用多个实验组间两两比较的Χ2检验，P值小于0.05将被认为差异有统计学意义。五、结果分析与讨论：1.分析各组患者的药敏试验结果与Hp根除情况，探讨药敏试验在指导Hp根除治疗中的作用；2.通过意向治疗性分析与符合方案集分析得出三组治疗方案的Hp根除率，两两比较各组方案的根除率，探讨根据药敏试验的个体化治疗在克拉霉素高耐药地区Hp根除治疗中的价值。五、基本流程所有符合标准患者行胃镜检查，取活检并行Hp培养及药敏试验后入组所有符合标准患者行胃镜检查，取活检并行Hp培养及药敏试验后入组个体化三联组培养阴性患者给予经验四联方案培养阳性且阿莫西林与克拉霉素均敏感者，予个体化三联方案培养阳性但阿莫西林和/或克拉霉素耐药者，予其他敏感药物的三联方案隐藏药敏试验结果，直接给予经验四联方案培养阳性且阿莫西林与克拉霉素均敏感者，予个体化四联方案培养阳性但阿莫西林和/或克拉霉素耐药，予其他敏感药物的四联方案培养阴性患者给予经验四联方案疗程结束后8周复查13C呼气试验经验四联组个体化四联组参考文献1.CosmeA,MontesM,MartosM,etal.UsefulnessofantimicrobialsusceptibilityintheradicationofHelicobacterpylori.ClinMicrobiolInfect.2013Apr;19(4):379-83.GopalR,ElamuruganTP,KateV,etal.StandardtripleversuslevofloxacinbasedregimenforeradicationofHelicobacterpylori.WorldJGastrointestPharmacolTher.2013May6;4(2):23-7.MalfertheinerP,BazzoliF,DelchierJC,etal.Helicobacterpylorieradicationwithacapsulecontainingbismuthsubcitratepotassium,metronidazole,andtetracyclinegivenwithomeprazoleversusclarithromycin-basedtripletherapy:arandomised,open-label,non-inferiority,phase3trial.Lancet,2011,377(9769):905-913.ZhengQ,ChenWJ,LuH,etal.Comparisonoftheefficacyoftripleversusquadrupletherapyontheeradicationofandantibioticresistance.JDigDis,2010,11(5):313318.DiCaroS,FiniL,DaoudY,etal.Levofloxacin/amoxicillin-basedschemesvsquadrupletherapyforHelicobacterpylorieradicationinsecond-line.WorldJGastroenterol.2012Oct28;18(40):5669-78.GisbertJP,Molina-InfanteJ,MarinAC,etal.Second-linerescuetripletherapywithlevofloxacinafterfailureofnon-bismuthquadruple"sequential"or"concomitant"treatmenttoeradicateH.pyloriinfection.ScandJGastroenterol.2013Apr5.KateV,KalayarasanR,AnanthakrishnanN,etal.SequentialTherapyVersusStandardTriple-DrugTherapyforHelicobacterpyloriEradication:aSystematicReviewofRecentEvidence.Drugs.2013Apr27.LiouJM,ChenCC,ChenMJ,etal.Sequentialversustripletherapyforthefirst-linetreatmentofHelicobacterpylori:amulticentre,open-label,randomisedtrial.\o"Lancet."Lancet.2013Jan19;381(9862):205-13.JavidG,ZargarSA,BhatK,etal.EfficacyandsafetyofsequentialtherapyversusstandardtripletherapyinHelicobacterpylorieradicationinKashmirIndia:arandomizedcomparativetrial.IndianJGastroenterol.2013Mar21.PengSu,YoumingLi,HongzhangLi,etal.AntibioticResistanceofHelicobacterPyloriIsolatedintheSoutheastCoastalRegionofChina.Helicobacter.2013Feb19.MalfertheinerP,MegraudF,O'MorainCA,AthertonJ,AxonAT,BazzoliF,etal.ManagementofHelicobacterpyloriinfection--theMaastrichtIV/FlorenceConsensusReport.Gut.2012May;61(5):646-64.WenzhenY,YuminL,QuanlinG,KehuY,LeiJ,DonghaiW,etal.Isantimicrobialsusceptibilitytestingnecessarybeforefirst-linetreatmentforHelicobacterpyloriinfection?Meta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.Internalmedicine.2010;49(12):1103-9.MegraudF.Helicobacterpyloriandantibioticresistance.Gut.2007Nov;56(11):1502.MegraudF,LehoursP.Helicobacterpyloridetectionandantimicrobialsusceptibilitytesting.Clinicalmicrobiologyreviews.2007Apr;20(2):280-322.GrahamDY,FischbachL.Helicobacterpyloritreatmentintheeraofincreasingantibioticresistance.Gut.2010Aug;59(8):1143-53.ItoM.[CurrentstatusofdiagnosisofH.pyloriinfection].NihonrinshoJapanesejournalofclinicalmedicine.2013Aug;71(8):1381-6.KodamaM,MurakamiK,OkimotoT,FujiokaT.[Theeffect