重症医学科诊疗常规

重症医学科诊疗常规

武汉市第五医院

目录

1心脏骤停及心脏性猝死诊疗常规

2呼吸机常用参数设置

3营养支持治疗常规

4镇静、镇痛及麻醉药使用常规

5ARDS诊疗常规

6肺栓塞诊疗常规

7DIC诊疗常规

8消化道出血诊疗常规

9重症急性胰腺炎诊疗常规

10休克诊疗常规

11糖尿病酮症酸中毒诊疗常规

12高渗性非酮症昏迷诊疗常规

13甲亢危象诊疗常规

14有机磷中毒诊疗常规

15镇静催眠剂中毒诊疗常规

16癫痫持续状态诊疗常规

17多发性创伤诊疗常规

18脑外伤诊疗常规

19脑出血诊疗常规

20蛛网膜下腔出血诊疗常规

21常用水电酸碱平衡计算公式

22呼吸机撤机标准

1心脏骤停与心脏性猝死诊疗常规

【概述】

心脏性猝死是在急性症状发生后1小时内突然发生意识丧失

的因心脏原因导致的自然死亡。冠心病是导致心脏性猝死最主要

的原因，尤其是心肌梗死后1年内。除冠心病外，心脏性猝死的

第二大病因是心肌病。止匕外，一些先天性或遗传性疾病导致的原

发性心电异常也是碎死的原因，包括；长QT综合征、Brugada

综合征、马凡综合征等。心脏性猝死发生的主要病理机制是冠状

动脉痉挛或微血栓所引起的急性心肌缺血进而产生严重心律失

常，室颤是猝死的具体表现。产生室颤的电生理基础是心肌缺血

使心电活动下稳定和心肌折返激动。

【临床表现】

猝死的临床表现框架分为4个组成部分：

1.前驱症状新的血管症状的出现或原有的症状加重，如胸

闷或心前区不适、典型的心绞痛、心慌、气短或乏力等，发生在

终末事件之前的数天、数周或数月，但这些症状既不敏感也缺乏

特异性。

2.终末事件的发生急骤发生的心悸或心动过速、头晕、呼

吸困难、软弱无力或胸痛。时间非常短暂，患者往往不能回忆起

晕厥发生之前的症状。终末事件的发生代表了心脏的结构性异常

与功能性影响之间的相互作用，其结果是易于产生心律失常及心

肌代谢环境的改变。

3.心脏骤停由于脑血流量不足而致的意识突然丧失、呼吸停

止和脉搏消失。其心电机制是室颤（60%〜80%）、缓慢心律失

常或心脏停搏（20%〜30%）、持续VT（5%〜10%）。其他少见

机制包括电机械分离、心室破裂、心脏压塞、血流的急性机械性

阻塞（大的肺动脉栓塞）以及大血管的急性事件（大动脉穿孔或

破裂）等。

4.生物学死亡如不进行治疗干预，持续4〜6分钟的室颤引

起不可逆的大脑损害。在猝死后4分钟内开始进行复苏术成活的

可能性是很大的。8分钟内若缺乏生命支持治疗措施，即刻复苏

利长时间存活几乎不可能。

【诊断要点】

1.突然意识丧失伴有抽搐，多发生在心脏停跳后10秒内。

2.大动脉如颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不到。

3.心音消失。

4.呼吸呈叹息样，随即停止。

5.瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，多在心脏停跳后30〜60秒

后出现。

【治疗方案及原则】

现场抢救心肺复苏（CPR）是提高存活率的关键。

1.开放气道（airway）使用抬下须一仰头法帮助无意识患

者开放气道，在头颈部有损害时考虑使用托颌法；用指套或纱布

保护手指去除患者口中分泌液体，清除固体物时可用另外一只手

分开舌和下须。

2.人工呼吸（breath）最初的口对口人工呼吸应缓慢吹气，时

间应在2秒以上，判断吹气有效的直接方法是见胸部有抬高。如

心肺复苏5分钟尚未见效，应及早做气管插管，连接人工呼吸

器。

3.人工循环（circulation）①心前叩击转复:在胸骨中部心

前区拳击2〜3次，如无复跳迅速做胸外按压；②胸外心脏按压;

按压部位为患者的胸骨下半部；按压频率100次/分。无论单人

操作还是双人操作，按压与通气的比率30：2（胸外按压30次

再行人工呼吸2次，周而复始）。

4.电除颤凡有室颤者应立即电除颤，“盲目”除颤可使复苏率

明显提高。仅进行1次双相波电击，以保持心脏按压的连续

性。

5.复苏药物肾上腺素为一线用药，因能使室颤波变粗，有利

于除颤；胺碘酮是复苏的首选抗心律失常药物；阿托品在心动过

缓时用，如无效给予临时起搏；多巴胺、间羟胺在低血压时用。

6.复苏后支持治疗包括治疗原发病（如急性心肌梗死、心律

失常、水电解质平衡紊乱等）；保护脑细胞，防止脑水肿（甘露

醇脱水、低温疗法、激素的应用等）；纠正酸中毒（碳酸氢钠用

于有高钾血症、酸中毒、三环类抗抑郁药过量以及长时间心脏停

搏的患者）；维持有效循环（多巴胺、间羟胺。肾上腺素等，药

物无效可应用主动脉内气囊反搏术）；维持呼吸功能（给氧、机

械通气、呼吸兴奋剂如洛贝林、尼可刹米、二甲弗林）；防治肾

衰竭；防止继发感染等

2呼吸机常用机械通气方式、模式、基本参数设置

【适应证】

1心肺复苏

2各种呼吸衰竭

3特殊目的的机械通气（如全麻术后病人复苏）

【禁忌证】

1大咳血并呼衰

2气胸、张力性肺大泡、多发性肋骨骨折、低血压、脑缺血

【通气方式】【通气模式】

容量控制-----------辅助〜控制（A/C）、同步间歇指令

（SIMV）、压力支持（PSV）

压力控制-----------辅助〜控制（A/C）、同步间歇指令

（SIMV）、压力支持（PSV）

自主呼吸----------无自主呼吸、呼吸中枢驱动能力差、

呼吸肌无力和疲劳者禁用

【基本参数设置】(适用于大多数呼吸功能较差的病人)

指令频率(MR)10〜20次/分

潮气量(VT)5〜10毫升/kg

分钟通气量(MV)4〜10L/分

气道压力(PIP)15〜25cmIM)

吸呼比(I：E)1：1〜1：3

压力支持(PSV)5〜20cm乩。

触发敏感度压力触发：〜1〜〜2cmH20流量触发:

3〜5L/分

吸入氧浓度0.21-1

PEEP2〜20cll1H2O

送气流速30〜70L/分

VAPS方式开，压力控制设置在4〜lOcmIM)

通气方式根据病人情况而定

3营养支持治疗常规

【总能量】20〜40kcal/kg/d；总液体量：30〜40ml/kg/d

糖：3〜4g/kg/d；脂肪:l~1.5g/kg/d；蛋白：1〜2.5g/kg/d；

钠：7-llg/d；钾：3〜6g/d；钙、镁、磷适量；水溶性及脂溶

性维生素、微量元素和谷氨酰胺等视病情加用。

【热氮比】100〜150：lgN

【营养支持原则】能肠内，不肠外；不能肠内，先肠外，尽快

转向肠内。

【支持方法】

一肠外（TPN）：

1药物：10%、50%葡萄糖；30%、20%脂肪乳、力能MCT；8.5%、

11.4%乐凡命；10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙；25%硫

酸镁；水乐维他、维他利比特、安达美、力肽、格利福斯等。

2配置方法：全部混装入三升袋（最后缓慢混入脂肪乳）。

3输注途径：

中心静脉-----糖最终浓度小于20%,可长时间使用。

外周静脉-----糖最终浓度小于12〜15%,氨基酸浓度小于8%；

疗程小于两周。

4输注方法：

持续滴注-----主要的输入方法，全天量于24h均匀输入。

循环滴注-----全天量于12〜18h输完（使用原因：减少输注营

养物对机体生理状况影响，持续高糖可刺激胰岛素高水平分泌，

抑制脂肪分解，导致脂肪肝）。

二肠内（EN）

【食物种类】：

A：要素饮食-----百普素（短肽AA）,1500—2000ml/d,主

要用于消化能力特差、重症坏死性胰腺炎等病人。

B：整蛋饮食-----能全力、瑞素等。1500—2000ml/d,可用

于大多数危重病人。

C：匀浆膳和混合奶-----主要用于病情较轻的病人。

【输入途径】：经口、经鼻胃管、经鼻空肠管、经胃空肠造痿

管。

【输入方式】：

A：一次性投入：一般于10〜15分钟注入，易呕吐、腹疼，

少用。

B：间歇性输注：每隔3〜4h输注一次，用于胃肠功能较好

的病人。

C：连续输注：20〜24h内连续输注，用于病情较重、胃肠

道功能较差的病人，优点病人耐受性较好。

D：循环滴注：多于夜间进行。

【肠内营养注意事项】

1：开始营养物浓度要稀释，从1/4〜1/2开始，量从25ml/h开始,

渐增加至50、100ml/h,6〜24h后逐渐增加输注速度。

2：抬高床头30度。

3：出现腹泻原因有：输注速度太快、食物浓度过高，肠道菌群失

调等。

【营养支持氮平衡监测】氮平衡（g/d）=氮摄入量一（尿

素氮+4g)

【不同情况下尿氮丢失量】【热卡计算】

1非应急状态下饥饿：小于8g/d；1克糖：4

kcal

2轻度应激（择期手术）：8〜12g/d；1克脂肪：9

kcal

3中度应激（多发创伤）：13-18g/d；1克蛋白：4

kcal

4重度应激（脓毒血症）：大于18g/do

4镇痛、镇静、抗躁狂、肌松药物使用常规

（以体重70kg计算）

药名及作用范间断用药持续用药

围

吗啡0.01〜0.5mg/kg/次iv0.07〜0.5mg/kg/h

镇(10mg/支)ql〜2h泵入

即：0.7〜35mgivql〜即：4〜35mg/h

芬太尼2h（70kg常用量范围2〜（70kg常用范围2〜

痛(0.Img/10mg/次)10mg/h)

支）0.35〜1.5ug/kg/次iv0.7〜10ug/kg/h

qO.5〜lh泵入

杜冷丁即：25〜lOOug/次(70kg)即：50〜700ug/h

(50mg/支)（70kg常用范围

50〜lOOmg/次ihim25〜100ug/h)

iv不提倡持续用

安定0.03〜0.lmg/kg/次iv不提倡持续用

镇（10mg/支）qO.5〜6h

咪唾安定即:2〜7mg/次(70kg)0.04〜0.2mg/kg/h

(10mg/支)0.02〜0.08mg/kg/次iv泵入

静qO.5〜2h即：2.8〜14mg/h

异丙酚即：1.4〜5.6mg/次（70kg常用范围3〜

(200mg/(70kg)7mg/h)

支）0.35〜4.8mg/kg/h

不提倡泵入

即：20

300mg/h(70kg)

抗氟哌咤醇0.03〜0.15mg/kg/次im0.04〜0.15mg/kg/h

躁（5mg/支）qO.5〜6h泵入

狂2〜10mg/次(70kg)即：3

10mg/h(70kg)

肌阿端60〜80ug/kg/次iv视情况可静滴维持，

松（哌库澳剂量增大，肌松时间

剂镂）重复给药为首次即量的延长。

(4mg/支)1/4〜1/3

卡肌宁0.3〜0.6mg/kg/次iv视情况可静滴维持

（阿曲库镂诱导，半小时后可再给首或重复应用（6〜10

苯磺酸）剂1/3量维持。次)。

（25mg/支）即：首剂25〜50mg/次

（70kg）

仙林0.5—1.Oug/kg/min

（维库澳首次0.08〜0.lmg/kg/次即：2.1〜

钱）iv4.2mg/h(70kg)

4mg/支追加剂量：0.03-

0.05mg/kg/次

（一般首次给药后30〜

40分钟）

注：60〜80kg的病人可参考此剂量范围，用上述药物配置微

量泵时，要简洁易算，一般配置一次持续使用时间以6〜8小时

为宜。

5急性呼吸窘迫综合征诊疗常规

【概念】急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性肺损伤（ALI）

的最严重阶段，是指心源性以外的各种肺内外致病因素引起的肺

泡一毛细血管炎症损伤为主要表现的临床综合症，常并发多器官

功能衰竭。

【诊断】

,急性肺损伤（ALI）诊断标准：

1急性发病；

2氧合障碍，氧合指数(PaO2/FiO2)W300nlmHg；

3胸片可有或没有浸润性阴影；

4肺毛楔压(PCWP)W18mmHg或无左心衰的表现。

二ARDS诊断标准除氧合指数W200mmHg,余同ALI。

ARDS柏林定义

时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。

胸腔影像学改变：X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积

液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。

肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸

衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心

动图)以排除流体静力型水肿。

氧合状态：

轻度：Pa02/FI02=20r300mmHg,且呼气末正压(PEEP)或持

续气道正压(CPAP)W5cmH20

中度：Pa02/FI02=10r200mmHg,且PEEPN5cmH20

重度：Pa02/FI02^100mmHg,且PEEP210cmH20

如果海拔高于1,000m,校正因子应计算为Pa02/FI02X(大

气压力/760)

【处理】

治疗关键在于原发病因，如：处理好各种创伤、尽快控制感

染、制止炎症反应对肺进一步损伤，更紧迫的是要及时纠正患者

的严重缺氧，赢得治疗原发病的时间。由于目前ARDS发病机制

尚不十分清楚，故治疗主要是支持性措施。

一病因治疗

如充分引流感染病灶脓液，纠正休克、骨折的固定等；积极

控制感染，联合使用抗生素，减少耐药菌株产生。

二肺外脏器功能的支持治疗

ARDS病人多数有肺外脏器功能不全或衰竭，事实上ARDS患者

多死于多脏器衰竭(MOF),故肺外脏器功能支持非常重要。

1循环支持：ARDS时肺间质和肺泡水虽然增加，但肺血管内

和全身有效循环容量可能欠缺，过度限液可能对机体不利，液体

平衡正负要以血流动力学监测结果为准。血流动力学稳定，液体

出入要保持负平衡。早期以输入晶体液为主，血浆蛋白低于

20g/L,适当补充胶体液。

2肾脏支持利纠正电解质酸碱紊乱：保证充足的心排量、血

压和尿量，是肾脏功能最好的支持和维护。出现无尿型肾衰可给

予血液净化治疗(CBPT)。

3营养支持：尽早实施肠内营养支持(EN),肠道功能较差

时，可给予肠外营养(PN),原则上要保证病人的营养及能量供

给。不过分强调高热卡，碳水化合物所占热卡比例适当下调，脂

肪比例增加，总热量摄取20〜40卡/kg/d,热氮比降至100：1。

可适当补充如谷氨酰胺、不饱和脂肪酸、生长激素等。

4肠道功能支持：保持钾代谢平衡，适当制酸，防治胃肠道

应激性溃疡，肠蠕动差或有肠麻痹时，适当使用生大黄粉口服治

疗。

5血液系统支持：不追求正常的血红蛋白值，防止血液浓

度及粘稠度增加，加强出凝血功能监测，防止DIC和各种血栓形

成。

6严重肺水肿的治疗：连续性静〜静脉血液滤过（CVVH）：

通过超滤和/或液体置换清除多余的血管外肺水，并可通过清除

多种炎症介质等综合作用，有效改善肺部的氧合功能，尤其对肺

水较多和发生肺部渗漏综合症的病人有特效。

三呼吸支持

1氧疗和无创通气入科即给予氧疗，无效及时行无创通

气，以能维持住病人的氧合为原则（动脉血氧分压大于60mmHg）,

应优先考虑。应尽可能保留患者的自主呼吸，必要时可应用镇静

剂和肌松剂，以减少人机对抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善

肺顺应性。病情加重时一般需要有创通气支持。

2有创通气现在ARDS的机械通气治疗策略较传统方式有

较大不同：①不追求正常的血气分析结果，一般PaOz维持在

60nlmHg左右即可；②强调“最佳”PEEP的应用（一般在“低

拐点”上2〜5cmH20）“最佳"PEEP的选择：所谓“最佳”PEEP,

是指在安全FiOz下（一般低于50%）,使Pa02^60mmHg,同时又

不使心指数（CI）及氧输送（DO?）下降的PEEP值，临床上较为

实用的是根据病人的Sp02、血气分析结果、血压及全身灌注综合

判断而定（过高的PEEP会影响循环，需增加液体输入量和镇静

剂的用量）；③强调小潮气量，如4〜8ml/kg,适当时机的肺

泡复张的“肺开放”策略，气道峰压控制在30〜35cm乩0以下；

④允许性高碳酸血症（PHC）通气策略的应用：限制气道峰压,

低通气量，导致PaCOz上升，PH值下降，显示有利于氧合及肺顺

应性的改善，但对患有C0PD、颅脑损伤、代谢性酸中毒者不宜

使用，主要目的是为了改善氧合，减少机械通气相关性肺损伤。

3俯卧位通气（PronePosition）：ARDS的肺不张具有不均

一性的特点，改变体位有利于重力依赖区的肺复张，从而改善氧

合。但实施此法需要较多的人力和增加镇静剂及液体的用量，有

时患者不能耐受，一般间断性应用，最好在白天。

4其他措施：部分液体通气（PLV）；表面活性物质的应用；

吸入一氧化氮；气管内气体吹入法；体外膜氧合（ECM0）；体外

CO?去除及静脉内氧交换（IV0X）o

四皮质激素的应用

有争议。原发病因不同，激素治疗效果不同，应区别对待：

脂肪栓塞综合征、误吸、呼吸道刺激性气体（含高浓度氧）

损伤、烧伤、脓毒性休克、急性重症胰腺炎并发的ARDS主张应

用激素治疗；

败血症、严重呼吸道感染并发ARDS忌用激素。

在ARDS整个病程中使用小剂量的激素（甲强龙2mg/kg/d,口

服1个月），可改善氧合并减轻后期肺部纤维化，多数人主张应

用。

6肺血栓栓塞症诊疗常规

【定义】肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)

为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所至疾病，以

肺循环利呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。引起PTE

的血栓主要来自于深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,

DVT),PTE常为DVT的并发症。

【临床表现】

一PTE症状、体征

1症状：呼吸困难、气促(80-90%)：最常见的症状；2胸

痛：胸膜炎性胸痛(40-70%)或心绞痛样疼痛(4-12%)；3晕

厥(11-20%)：可为PTE的唯一或首发症状；4烦躁不安、惊恐

或濒死感；5咯血(11-30%)：常为小量咯血，大咯血少见。6咳

嗽(20-37)；7心悸(8-10%)o

2体症：呼吸急促(70%)：RR大于20次/分，是最常见的体

征；2心动过速；3血压变化严重时下降甚至休克；4紫

弟(11-16%)；5发热；6颈静脉充盈(12%)；7肺部闻及哮

鸣音(5%)或细湿罗音(18-51%)；8胸腔积液的相应体征

(24-30%)；9肺动脉瓣区第二音分裂或亢进，(23%),P2>A2,

三尖瓣区收缩期杂音。

3PTE辅助检查

1/动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症；2/ECG有变

化，无特征性；3/胸部平片有变化，无特征性；4/超声心

动图可发现右室有异常变化，无确诊意义，可作为划分次大面

积PTE的依据。5/核素肺通气/灌注扫描是重要的诊断方法,

也无确诊意义；6/螺旋CT和电子束CT是确诊手段之一，可

发现段以上动脉内的栓子，对亚段PTE的诊断价值有限。7/MRI

对段以上肺动脉内栓子诊断的特异性和敏感性较高；8/肺动脉

造影为诊断金标准，但因为其有创性使用受到一定的限制；9/

D-二聚体敏感性92-100%,特异性差，但含量低于500ug/L,

可基本除外PTEo

二DVT症状与体征

1患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着等，约

半数或半数以上的DVT患者无自觉症状和明显体征。

2DVT辅助检查

1/超声技术可发现95%以上近端下肢静脉内的血栓；2/

MRI对有症状的急性DVT敏感性、特异性达90-100%；3/静

脉造影诊断金标准。

【处理】

一般治疗严密监护呼吸、血压、心率、静脉压、心电

图、血气，绝对卧床，避免用力，适当镇静及对症处理。

二呼吸循环支持治疗氧疗、无创或有创机械通气（避免

做气管切开）。有右心功能不全、心排量下降、但血压正常的病

人可给予多巴酚丁胺和多巴胺（扩张肺血管、正性肌力作用）；

伴血压下降的病人可加大剂量或使用肾上腺素等药物。

三溶栓治疗主要用于大面积PTE病人（即因栓塞出现休

克和/或低血压），次大面积PTE视具体情况而定。

1溶栓时间窗：14天以内。

2绝对禁忌证：活动性内出血、近期自发性颅内出血。

3相对禁忌证：年龄大于75岁、2周内的大手术、分娩、器

官活检、不能压迫止血部位的血管穿刺、2月内的缺血性中风、

10天内的消化道出血、15天内的严重创伤、1月内的神经外科

和眼科手术、难以控制的重度高血压（大于180/llOmmIIg）,近

期曾行心肺复苏术、血小板低于10万/mnf、妊娠、细菌性心内

膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜炎。

对于大面积PTE病人，因对生命威胁极大，绝对禁忌证也可

视为相对禁忌证。

4溶栓药物

1/尿激酶第一种疗法：负荷量4400iu/kg,静注10分钟,

随后以2200iu/kg/h持续静滴12h；第二种疗法：以20000iu/kg

持续静滴2h。勿同时使用肝素。

2/rtPA50-100mg持续静滴2h。

溶栓结束后，每2-4h测定一次PT或APTT,当低于正常值的

2倍时即应开始规范化的肝素治疗。

四抗凝治疗

为治疗PTE、DVE的基本疗法，可有效地防止血栓再形成，同

时自身的纤溶机制溶解已形成的血栓。

1普通肝素负荷量3000-5000iu或80iu/kg静注，继之以

18iu/kg/h持续静滴。要求维持APTT达到正常值的1.5-2.5倍,

开始治疗阶段应q6h测1次APTT,务求抗凝治疗有效。使用肝

素期间应3-5天复查一次血小板，低于10万/mnf应停用肝素。

如必须停用肝素而血栓复发的风险又很大时，可考虑放置下腔静

脉滤器。

2Dalteparin钠（法安明，抗10因子）200iu/kg/d,皮

下注射单次剂量不超过18000iuo

3Enoxaparin钠（克赛）lmg/kg皮下注射ql2h；或

1.5mg/kg/d皮下注射，单次总量不超过180mgo

4Nadroparin钙（速碧林）86iu/kg皮下注射ql2h,连用

10d；或171iu/kg皮下注射qd,单次剂量不超过17100iu。

5Tinzaparin钠175iu/kg/d皮下注射。

（低分子肝素出血发生率较低，可用于院外治疗PTE和DVTo

低分子肝素由肾脏清除，肾功能不全的病人使用时应注意剂量）

抗凝治疗至少应用5天，到临床情况平稳；大面积PTE和骼

股静脉血栓至少用至10天或更长。

6口服华法令在肝素治疗后的第1-3天加用，初始剂量

3-5mg,至少与肝素重叠治疗4-5天，连续2天测定INR（国际

标准化比率）达到2.5时，或PT延长至1.5-2.5倍时，可停止

肝素治疗，单独口服华法令治疗。根据治疗需要和INR、PT调整

华法令用量（妊娠前3个月和最后6周禁用华法令，可给予肝素

治疗。华法令导致的出血可用维生素K拮抗）。

抗凝治疗的时间因人而异，一般为3-6个月，栓子来路不明

的首发病例至少6个月。对复发性PTE、合并肺心病或危险因素

长期存在者抗凝治疗可达12个月以上甚至终生抗凝。

五手术治疗（肺动脉血栓摘除术）

手术指证：1大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞,

不合并固定性肺动脉高压者；2有溶栓禁忌证者；3经溶栓和

其他治疗无效者。

六静脉滤器

适应证1下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并

发症；2经充分抗凝仍反复发生的PTE；3伴血流动力学变

化的大面积PTE；4近端大块血栓溶栓治疗前；5伴有肺动脉

高压的慢性反复性PTE；6行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓

内膜剥脱术的病例。

七预防

1机械预防措施加压弹力袜、间歇序惯充气泵、下腔静脉

滤器；

2药物预防肝素、华法令。

7弥散性血管内凝血诊疗常规

【概念】DIC是一种获得性凝血障碍综合症，表现为凝血因

子消耗、纤溶蛋白系统激活、微血栓形成和出血倾向。

病因1感染：占DIC发病30%,革兰氏阴性杆菌感染最常

见;2产科意外：占DIC发病8〜20%左右，以羊水栓塞最常见;

3外科手术及创伤：占DIC12-15%,烧伤、脑外伤、挤压综合

症、蛇咬伤、骨折及胰腺、前列腺、子宫、肺、心、胃、肝及肾

脏手术；4恶性肿瘤及各种白血病：大多表现为慢性型为主；5

输血反应和溶血性输液、严重肝病、血管疾病、重症胰腺炎（胰

蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子）。

分期：1高凝期2消耗性低凝期3继发性纤溶期

分型：急性型和慢性型

【诊断】

一临床表现

1存在原发疾病；

2有下列两项以上临床表现1/多发出血倾向；2/不易用原

发病解释的微循环衰竭和休克；3/多发微血管栓塞的症状体征

如皮肤皮下和粘膜栓塞坏死及早期出现的肾肺脑等器官的功能

障碍。

二实验室指标：主要指标同时有以下三个异常

1血小板〈100X107L或进行下降（肝病可以＜50X107L）或

有下述两项以上血小板活化产物增高，1/B血小板球蛋白2/

PF43/TXA2（血栓素A2）

4/GMP（颗粒膜蛋白）140。

2Fg＜1.5g/L或进行型下降＞4g（白血病、肿瘤＜1.8g/L,肝

病＜1.0g/L）o

33P试验（+）或FDP＞20mg/L（肝病＞60mg/L）或D〜D二聚体

升高。

4PT延长或缩短3秒以上或呈动态变化（肝病延长5秒以上）。

5纤溶酶原含量和活性降低。

6AT〜III含量及活性降低。

7血浆FVIII:C活性低于50%（肝病患者为必备项目）。

三疑难病例应有以下一项以上异常：

1FVin：C降低,vWF:Ag升高，FVlII:C/vWF:Ag比值降低;

2血浆凝血酶一抗凝血酶复合物（TAT）浓度升高或F1+2水平升

高；

3血浆纤溶酶和抗纤溶酶复合物浓度升高；

4血（尿）FPA水平升高。

总之，目前缺乏统一的特异性试验室指标，各项指标可信性

依次为:

凝血酶原片断1+2（Fl+2）〉D-D二聚体＞AT〜III（抗凝血酉每〜

III）＞FPA（纤维蛋白肽A）＞血小板第四因子（PF4）＞FDP（纤

维蛋白降解产物）＞血小板计数＞3P试验＞TT（凝血酶时间）＞

Fg（纤维蛋白原）＞PT＞APTTo

【处理】

一常规ICU及凝血功能监测。

二原发病治疗去除病因是治疗DIC成功的关键，原发病不

能控制往往是治疗失败的根本原因。

三替代治疗主要目的补充Fg。首选新鲜冰冻血浆（FFP）O

此外，可选冷沉淀（轻度出血：10〜20u/kg、中度：20〜30u/kg、

重度：30-40u/kg,1ml为lu）、凝血酶原复合物。每单位冷沉

淀含0.25gFg,输入3g/kg,可使成年人血浆Fg升高lg/L,至

少应维持Fg在1—1.5g/L。补充血浆时应同时补充少量肝素，

一般按200ml：10~20mg,以防输入血浆导致血栓形成。PC＜5

万/dl应补充。

四肝素的使用意见尚不统一。

1DIC诊断明确，可使用，lmg/kg,q6hih0诊断不明，可

预防性使用，0.25〜0.5mg/kg,ql2hih（现代危重病医学）。

2对栓塞为主的DIC应早用，如临床提示出现血栓并发症时,

像血压、血容量正常却出现进行性少尿，表明肾小球血管床已出

现广泛微小血栓。对脓毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、妊娠中毒和

肝病、脑外伤引起的要慎用肝素。原发病可以很快控制的不宜使

用肝素，原发病难以控制的，可能不得不较长时间的使用肝素以

等待原发病的控制（默克手册）。

儿种用法如下：

a0.5〜1.2mg/kg,ivgttq4h,或0.12〜0.16mg/kg/h持续

泵入（70kg体重每天用量200〜270mg（实用危重病医学）。

b0.4mg/kgivgttq4h（70kg,每日168mg）或0.04〜

0.08mg/kg/h（70kg,70〜140mg/d,实用危重病医学）。

c1.2〜4.8mg/kg/d（70kg,84〜336mg/d,重症监护学、美

国）。

使用肝素过程监测：凝血时间在20〜30分，APTT维持正常的

1〜2.5倍，Fg应在使用的过程中渐升，若凝血时间大于30分，

出血增加，病情恶化，提示过量，应用鱼精蛋白中和。

肝素使用禁忌症：1有手术或组织损伤创面未经良好止血者;

2近期有大量出血的活动性溃疡、出血性脑卒中、大咯血的肺

结核；3蛇毒所致的DIC；4DIC晚期（多种凝血因子缺乏及

纤溶亢进）。

五抗纤溶药物一般禁止使用。能明确以继发纤溶为主要

出血原因的，促凝因素已消失时可以使用。

8消化道出血诊疗常规

【概述】消化道出血是临床上常见的综合征，习惯上将

Treitz韧带以上消化道出血称为上消化道出血，以下称为下消

化道出血。上消出血占消化道出血的85〜90%。根据失血量和速

度临床上分为慢性隐性出血、慢性显性出血、急性出血。ICU收

治的主要为急性出血病人，呕血或便血同时伴有循环障碍症状，

一般在数小时内出血量可超过1000ml以上，病死率在10%左右。

【诊断】

一病史通过病史初步判断出血来自何处，明确病因诊断,

如食管、胃、肝、胆疾病、消化道肿瘤、先天畸形和全身性疾病,

但首先应排除上、下呼吸道出血。

二症状和体症1上消化道出血：一般量的出血以黑便为

主，量特大时，病人也可排出暗红色甚至鲜红色粪便。短期内量

较大可伴有呕血，一般呈咖啡色或暗红色，量特大也可呈鲜红色。

2下消化道出血：一般为鲜红色利暗红色，但也取决于出血的

部位、出血量和速度。3休克：说明出血量较大，达到全身血

容量的30〜35%,出现低血容量。4发热：多在38.5度以下。

5原发病表现。

三出血量估计粪隐血试验阳性，出血量大于5ml；黑便：

出血量大于50ml；短时间出血量大于250ml,可引起呕血（上消

化道出血）；急性出血W400ml,无临床症状；大于500ml,可有

临床症状；大于700ml,可有休克早期症状；＞1500ml,可出

现休克症状（上述方法仅供参考，应密切结合患者临床表现和实

验室检查）。

四判断出血是否停止有下列迹象者应视为有继续出血和

再出血：1反复呕血、便血、黑便次数增加或呕血、黑便、便

血停止后再次出现；2胃管内持续或再次有鲜血或咖啡样物流

出；3肠鸣音活跃或亢进；4充分补充血容量后，外周循环未

见改善或改善后又恶化；5患者血红蛋白、红细胞计数和Het

继续下降；6在肾功能正常利血容量正常的情况下，血BUN继

续或再次增高。

五辅助检查粪便、血常规、血生化、鼻胃管抽取胃液、消

化道银餐、急诊内镜（一般主张出血后尽早检查，可检出90%的

出血灶）。

【处理】

—内科治疗

1一般性措施常规ICU监测，卧床休息、禁食、禁水、吸

氧，观察呕血、黑便、神志、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等。

2治疗失血性休克建立有效静脉通道，给予液体复苏。补

充液体的质：晶体，以平衡液最常用；胶体，常用的有：羟基淀

粉、右旋糖酎、白蛋白；高渗溶液，有3%、5%、7.5%盐水，如

7.5%NS4ml/kgo补充液体的量：一般为失血量的2〜4倍，晶

胶比为3：1,血球压积小于25%或血红蛋白低于60g/L,应补充

全血。补液的速度：视病人休克的程度而定，现在主张在出血的

伤口未充分止血前，应低压、缓慢液体复苏，避免血压增高导致

再次出血。

3局部用药凝血酷：200〜lOOOu口服；正肾素：8mg+NS

200ml(4〜6°C)经胃管注入；Monsell液(孟氏液，碱式硫酸铁

液)口服。

4抑制胃酸分泌静脉使用甲氟咪胭或法莫替丁+洛赛克，

疗程5天。

5降低门脉系统压力善宁：0.Img静注后，以25u/h

(0.6mg/d)持续泵入，维持2〜5天；施他宁：静注0.25mg后，

以0.25mg/h(6mg/d)持续泵入，维持2〜5天。

6止血药物立止血如im,安洛血和抗纤溶类药物。

二内镜治疗

1局部喷洒止血药物如凝血酶、正肾素冰盐水、孟氏液等。

2物理方法止血包括经胃镜给予微波、激光和电凝等疗法。

3局部注射止血药物注射无水酒精、肾上腺素+高渗盐水混

合液。

4注射硬化剂、组织粘合剂。

5食管静脉曲张结扎(套扎)、止血夹。

三介入治疗

1经导管灌注血管收缩药；2经导管超选择性动脉拴塞；3

经皮经肝曲张静脉栓塞；4经颈静脉肝内门腔分流术。

四经上述治疗不见效者，应给予手术治疗。指征如下：

1出血后迅速出现休克或反复大量呕血，内科治疗无效者；

2在6〜8h内输血600ml以上，血压、脉率仍不稳定或再次

复发者；

3年龄＞50岁伴有动脉硬化者；

4反复大量出血，经胃镜诊为幽门管或球后溃疡久治不愈者。

5肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，经积极内科治疗仍出

血不止，应考虑手术治疗。

9重症急性胰腺炎诊疗常规

【概念】重症急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局

部并发症如坏死、脓肿或假性囊肿，Ranson评分》3,ApacheII

评分》8；暴发性胰腺炎是重症胰腺炎中的特重者（占SAP25%

左右）。整个病程分三个阶段：急性反应期、全身感染期、腹膜

后残余感染期。

【诊断】

1临床表现全身状况不良，有MODS表现（如休克、呼吸

困难、少尿、皮肤粘膜及消化道出血、精神症状）。伴有腹痛、

呕吐、腹胀、发热、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及脐周淤斑等。

2实验室检查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。血清脂肪

酶升高(特异性90〜97%,高于淀粉酶)。其他：WBC>20X107L,

Pa02<60mmHg,血钙<2.Ommol/L,血糖>10mmol/L,血LDII>

600u/L,血BUN>16mmol/L等。

3影像学检查：超声、CT显示胰腺肿大，炎症浸润胰周组织,

大量液体潴留等。动态增强CT检查是目前SAP诊断、分期、严

重度分级、并发症诊断最准确的影像学方法。

4严重程度评分

♦Ranson评分(11个危险因素)

1/：年龄>55岁2/：WBO1.6万/n?3/：血糖>11.2mmol/L

(200mg/dl)

4/：LDH>350u/L5/：AST(谷草)>250u/L

(此5项为入院时资料)

6/：Pa02<8Kpa(60mmHg)7/：血Ca^<2mmol/L(8mg/dl)

8/：血细胞压积下降>10%9/：BUN升高〉1.79mmol/L

(5mg/dl)

10/:碱缺乏〉4mmol/L11/：失液量〉6L

以上指标<3个为轻型，3〜5个为重型，死亡率明显增加，

具备6个以上，死亡率60〜100%。

♦ApacheII评分大于等于8分者为重症胰腺炎。

5严重度评估

①临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态；②体

重指数：＞30kg/m?有一定危险性，＞40kg/n?危险性更高；③胸

部：有无胸腔积液；④增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌

注不良；⑤APACHEII评分：是否28；⑥是否存在器官衰竭。

24小时评估①临床评估；②Glasgow评分；③CRP＞150ml/L；

④有否器官衰竭。48小时评估①临床评估；②Glasgow评分；

③CRP；④有否器官衰竭。

【处理】

一非手术治疗

1进入ICU给予各项生命体征严密监护，重点监测血流动力

学、呼吸功能、肾功能、水电酸碱平衡、出入量、出凝血功能等。

2纠正水电酸碱代谢紊乱，及时有效容量复苏（常用胶体如

鲜血、血浆、代血浆、白蛋白和晶体液如平衡液、生理盐水），

此项在治疗初期为关键措施。

3止痛度冷丁50〜100mg,肌注，忌用吗啡。

4特殊治疗，抑制或减少胰液分泌。

1/禁食、胃肠减压；

2/应用抑制胰腺分泌药物如胆碱能受体阻断剂654〜2,最

大用至1000mg/d；一、二、三代上受体阻断剂；生长抑素如施

他宁：250ug,静注,随后250ug/h静滴，疗程视病情而定;善宁:

0.3-0.6mg/d,分次或持续静脉泵入；蛋白酶抑制剂如抑肽酶:

早用、大剂量，第一天5万u/h,总量10〜25万u,随后1—2

万u/h,疗程1〜2周；加贝脂：300mg,静滴qdX3d,随后100mg/d

义7〜10天；细胞毒性药物如5〜Fu、6〜MP（上述各种特殊药物

治疗对SAP并发症发生率和死亡率的影响，目前尚无最后结论）。

5抗生素治疗可选用碳青酶烯类、环丙沙星、氧氟沙星、

灭滴灵等。

6腹腔灌洗全腹灌洗、局部灌洗、经腹腔镜灌洗，可减少

胰酶和毒素的吸收，应用时机、疗程长短及疗效，目前各家报道

不一。

7其他治疗：中药生大黄粉有一定疗效，尤其对腹胀、胃

肠道出血病人，剂量：3〜20g/次，q8h口服；血液滤过治疗有

积极意义和肯定疗效。

8营养支持使用原则：

肠道功能未恢复时-一肠外营养；而在肠道可用时--应全部

或部分采用肠内营养。目前在欧洲更趋向于对SAP病人早期肠内

营养，一般在病程的4天左右，经鼻或内镜或手术放置空肠导管

（距屈氏韧带以下20cm以上，肠内营养物浓度大致为lkca/ml）。

使用方法：

早期:热量20kcal/kg/d,糖:脂=5：5,氮量0.2g/kg/d；

进展期：热量25〜30kcal/kg/d,糖：脂=6：4,氮量0.2〜

0.3g/d；此期应肠内、肠外营养结合应用，以肠外营养为主；

恢复期:热量30〜35kcal/kg/d,糖：脂=6：4,氮量0.2〜

0.3g/d,此期营养剂应主要从肠道给予；以上三期中均可适当补

充谷氨酰胺、胰岛素、生长激素等。

根据Ranson指标调整：Ranson指标》7项，肠外营养维持2

月以上；Ranson指标5〜6项，维持一月左右；Ranson指标＜4

项；可转为肠内营养。

二内镜治疗

主要用于胆源性胰腺炎的治疗。如紧急Oddi氏括约肌切开

术、取出梗阻的胆石、降低胆胰管的压力。

三手术治疗

目前选择手术时机的原则是：个体化治疗与病情发展相结合;

发病一周内严格掌握手术指征；有明确手术指征者，应尽早进行

手术；避免入院12小时内急诊手术。

手术指征：1梗阻性胆源性胰腺炎；2胰腺坏死继发严重腹

腔感染；3胰周脓肿或假囊肿；4诊断未定，疑有肠坏死、肠

穿孔或外伤急腹症胰腺外伤者；5腹压持续大于35mmHg,应及

时手术减压。

四并发MODS的治疗

主要是休克、ARDS、急性肾衰、DIC、脓毒症的治疗。治疗

原则：综合全盘考虑，均衡细致治疗。以抢救治疗危及生命的器

官衰竭为重点。治疗方法有：液体复苏、血管活性药物应用、机

械通气、肾替代、肝素和抗感染等（见相关章节）。

10休克诊疗常规

【概念】以突然发生的系统低灌注导致广泛的细胞缺氧和重

要器官功能严重障碍为特征的一种临床综合征。

【分类】

一低容量性休克特点：循环血容量减少（血及血浆丢失）,

心输出量降低，血流动力学呈低排高阻（由于外周血管收缩和低

灌注，末梢皮肤湿冷，又称冷休克）。原因：内外失血、脱水、

大面积烧伤、腹泻呕吐、多发创伤及重症胰腺炎早期。

二心源性休克特点：心肌收缩力减弱，心脏泵功能衰竭,

心输出量降低。原因：急性心梗、严重心律失常或心力衰竭等。

三心外梗阻性休克特点：心脏血流通道受阻，心排量降

低。原因：心包填塞、巨块型肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤。

四分布型休克特点：小动脉和小静脉过度扩张，周围阻

力极度下降，血容量相对不足，高排低阻；原因：脓毒性休克、

过敏性休克、神经元性、内分泌性休克及药物过量（麻醉）。其

中脓毒性休克主要由于动脉血管张力和反应性降低所致。

【休克诊断】

1低血压（成人MAP小于60nlmHg,原有高血压者，MAP较前

下降40nlmHg、慢性低血压者MAP小于50mmIIg）；

2心动过速（无特异性，同时伴有直立性低血压，提示休克）。

3肾上腺素能反应（病人出汗、焦虑不安）。

4外周组织低灌注状态（四肢皮肤湿冷、网状青斑、脉搏细

弱无力等）。

5精神改变（随休克发展，依次为焦虑不安、精神紊乱、表

情冷淡、嗜睡、昏迷，由大脑血流灌注减少所致）。

休克严重程度判断

1轻度休克无精神状态改变，尿量轻度减少，无或仅有轻

度代酸。

2中度休克重要器官（肝肾、胃肠道）出现低灌注，出现

少尿（尿量少于0.5ml/kg/h）和代酸表现，神志尚无变化。

3重度休克除严重少尿利代酸外，出现心脑低灌注表现，如

精神异常、心肌缺血和心律失常。

【处理】

一低容量性休克

严重程度判断：

轻度：收缩压80〜90mliiHg,脉压20〜30mmHg,失血量750〜

1500ml；

中度：收缩压60~80mmHg,脉压10~20mmHg,失血量1500〜

2500ml；

重度：收缩压＜60mmHg,脉压0~10mmHg,失血量＞

2500mlo

休克指数SI（脉搏/收缩压）：正常0.45；SI=1,失血量为

1000ml；SI=2,失血量为2000ml。

治疗原则：恢复有效循环血容量。儿个要点：迅速恢复血容

量比苛求液体种类更重要；所用液体量不能拘泥于失血量评估，

应遵循“需要多少，给多少”的原则；复苏时机：在创伤出血未

充分手术止血以前，应遵循低压、延迟复苏的原则。

液体复苏补充三个量：失血量、扩张的血管内容积、丢失

的功能性细胞外液。

液体的质

晶体：以平衡液最常用，主要补充细胞外组织间液（晶体输

入后2小时，80%漏到血管外，可达到此目的）。

胶体：常用的有白蛋白、羟基淀粉和右旋糖酎，分子量不同

在血管内停留的时间不同。用量过大可使组织液丢失，发生出血

现象，故输入胶体一般不超过1500〜2000ml,重度休克应输一

部分全血。

高渗溶液：有3%、5%、7.5%盐水NS,如7.5%NS4ml/kg,

10分钟可使血压上升，维持30分钟。

液体的量一般为失血量的2~4倍，晶胶比为3：1,血球压

积小于25%或血红蛋白低于60g/L,应补充全血。

液体的速度第一个半小时，可给平衡液1500ml,胶体500ml,

BP上升，可放慢速度，血压不升，可再输平衡液1000ml,无反

应，可给全血600〜800ml,其余液体在6〜8h输完。

其它治疗见分布性休克。

复苏终点标准：

1传统标准：恢复血压、心率及尿量，现认为这些指标常导

致病人死亡，在代偿期根本不能反应组织灌注利氧合情况。

2新标准：氧供和氧耗、乳酸与碱缺失、胃粘膜Phi,复苏

目标是在24h内恢复这些反应组织灌注的指标达到常水平，具体

如下：

①氧供（DO?）和氧耗（VO?）超常值复苏（现临床上不太实

用）

22

标准：CI>2.5〜3.5L/min/m,D02>600ml/min/m（520-720）,

2

VO2>170ml/min/m（110—180）o有人统计两组病人,超常复苏

组存活率为96%,常规组67%,也有人结果不一致，故认为超常

复苏标准作为结果预测是有用的，但不适宜作复苏终点标准。提

高氧供和氧耗的方法有：扩容、正性肌力药物（多巴胺、多巴酚

丁胺）、多巴胺无效或高动力型使用血管收缩剂（肾上腺素、去

甲肾、苯肾）、改善通气、维持氧分压。

②血乳酸水平许多研究表明：血乳酸水平与严重休克的

预后及病死率密切相关，是一个较好的复苏终点标准。正常值：

小于2mmol/L（有人观察76例创伤休克患者，复苏24h内血乳

酸达正常值以内全部存活，24〜48h正常者78%存活，超过48h

仅14%存活）。

③碱缺失该指标可较好地反映组织灌注与全身组织酸中

毒的情况，与患者病情与预后也密切相关，口前认为是•个方便、

敏感的判定组织低灌注程度、时间的指标和休克复苏终点的标

准。分度：轻：+2~~5mmol/L,中：~6~〜14mmol/L,重：~

15mmol/L以上。

④胃粘膜PHi认识不一，根据2000年以来前瞻性临床资

料分析结果，不再支持应用胃粘膜Phi值指导输液复苏治疗。

休克治疗终点标准（实用危重病学）

HR<lOObpm

CVP<20cmH20

PCWP（肺毛嵌压）10〜12mmHg或18〜20mmHg（高血压、左心

技炳人）

LAC（血乳酸）<2mmol/L

22

D02（氧运输）>800ml/min/m或300〜400ml/min/m

（心源心休克）

2

V02（氧消耗）>170ml/min/m

CI（心指数）>2,2〜4.5L/min/m2

02ER（氧摄取）<31%

二分布性休克（感染性休克、过敏性休克、神经元性休克、

内分泌性休克、药物过量等均属此类）

㈠感染性休克

1症状体征：早期血压正常和偏高，心动过速，四肢暖，脉

压增高，暖休克表现，可有发热寒战。

2实验室检查：血像高，代酸并呼碱（早期），血流动力学:

高排低阻,SVR（周围循环阻力）降低，小