2024年卫生部病历管理规定

2024年卫生部病历管理规定一、前言

为加强我国医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本规定。2024年卫生部病历管理规定（以下简称“本规定”）旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封、质量管理等方面的要求，以促进医疗工作的规范化、制度化。

二、病历保存管理

1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.病历保存期限：门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。医疗机构应当在病历保存期限届满前，进行审查、整理、归档，并报卫生行政部门备案。

3.病历保存方式：医疗机构应当采用电子病历系统保存病历，确保病历的安全、保密、可靠。不具备条件的医疗机构，可暂时采用纸质病历保存。

4.病历保存场所：医疗机构应当设置专门的病历保存场所，确保病历的安全存放，防止丢失、损坏、篡改等。

5.病历保存责任：医疗机构应当明确病历保存责任人，负责病历的收集、整理、归档、保管等工作。

6.病历销毁：病历保存期限届满后，经医疗机构审查，确无保存价值的，可按照相关规定进行销毁。销毁过程应当记录，销毁记录保存不少于5年。

7.病历移交：患者转院、转科或死亡时，医疗机构应当及时将病历移交给相关单位或患者家属。

8.病历保存的监督与检查：医疗机构应当定期对病历保存情况进行自查，发现问题及时整改。卫生行政部门应当加强对医疗机构病历保存管理的监督检查，确保规定落实到位。

三、病历书写

1.病历书写原则

-实事求是：病历内容必须真实、准确，反映患者的病情、诊疗过程及结果。

-及时准确：医务人员应当及时书写病历，确保病历内容的准确性和完整性。

-规范清晰：病历书写应采用规定的格式和术语，字迹清楚，不得随意涂改。

2.病历书写要求

-门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

-住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、查房记录、会诊记录、护理记录、辅助检查报告、出院记录等。

3.病历书写规范

-病历应由具有执业资格的医务人员书写，不得由他人代写。

-病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

-病历中的错误内容，应使用单横线划去，并在旁边更正，不得撕毁、涂抹或使用修正液。

四、病历归档管理

1.病历归档流程

-病历书写完成后，由医务人员进行初步审核，确保内容的真实、准确、完整。

-病历由专人负责收集、整理，按照规定进行分类、编码、装订。

-装订好的病历应按照规定归档，确保便于查阅和保管。

2.病历归档要求

-归档病历应保持整洁、完好，不得有损坏、污染、缺页等现象。

-病历归档应遵循保密原则，防止病历信息泄露。

-病历归档场所应具备防火、防盗、防潮、防虫等措施。

3.病历归档监管

-医疗机构应建立健全病历归档管理制度，明确责任人和职责。

-定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改。

-对病历归档管理不善导致的不良事件，应追究相关责任人责任。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

-医疗机构应当明确病历查阅的权限，未经授权人员不得查阅患者病历。

-患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅、复印病历。

-医务人员因诊疗需要可查阅相关患者的病历，但需遵守医疗保密原则。

2.查阅流程

-患者或其代理人需向医疗机构提出书面申请，并提供有效身份证明。

-医疗机构应在收到申请后的三个工作日内，提供病历查阅服务。

-查阅病历应在医疗机构指定的场所进行，医务人员应提供必要的解释和帮助。

3.查阅规定

-查阅病历不得影响医疗机构的正常工作秩序和其他患者的隐私权。

-查阅者不得损坏、篡改、丢失病历资料。

-查阅者不得泄露患者隐私信息，违反者将依法承担相应责任。

4.查阅记录

-医疗机构应当记录病历查阅情况，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等。

-查阅记录应保存至少三年，以备核查。

5.特殊情况处理

-法律诉讼、保险理赔等特殊情况需查阅病历的，应提供相关法律文书或证明材料。

-医疗机构在必要时，可向患者或其代理人说明情况，限制病历查阅范围。

6.查阅监督

-医疗机构应建立健全病历查阅管理制度，加强对病历查阅过程的监督。

-对违反规定查阅病历的行为，应依法依规进行处理，并追究相关责任。

六、病历复制管理

1.复制权限

-病历复制应严格遵循相关法律法规，患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历。

-医疗机构应当制定病历复制管理制度，明确复制病历的申请流程和审批权限。

-未经患者或其代理人同意，医疗机构不得向第三方提供病历复制服务。

2.复制申请流程

-患者或其代理人需向医疗机构提出书面申请，并提供有效身份证明。

-申请书中应明确需复制的病历范围，医疗机构在收到申请后应在规定时间内审批。

-审批通过后，医疗机构应指定专人负责病历复制工作。

3.复制规定

-病历复制应保证内容的真实、完整、准确，不得任意删减、篡改。

-复制的病历资料应清晰可辨，医疗机构可在复制件上注明“复制件”字样。

-复制病历资料的费用按照相关规定执行，不得擅自提高收费标准。

4.复制记录

-医疗机构应记录病历复制情况，包括复制申请人、复制时间、复制内容等。

-复制记录应保存至少三年，以备核查。

5.复制资料的使用与保管

-复制的病历资料仅限于申请人使用，不得擅自转借、传播、公开展示等。

-申请人应妥善保管复制的病历资料，防止泄露患者隐私。

6.复制监督与法律责任

-医疗机构应加强对病历复制过程的监督，确保合规、合法。

-对违反规定复制病历的行为，应依法依规进行处理，并追究相关责任。

-若因复制病历导致患者隐私泄露或其他不良后果，医疗机构及相关责任人应承担相应法律责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

-出现医疗纠纷、法律诉讼、患者死亡等特殊情况时，医疗机构应依法对病历进行封存。

-封存病历应由医疗机构两名以上负责人或法定代表人签字确认。

2.封存流程

-封存病历前，应确保病历内容的完整、真实。

-封存时，应在病历袋或病历夹上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

-封存的病历应放置在专门的保管场所，并由专人负责管理。

3.启封条件

-封存病历在下列情况下可予以启封：

a.医疗纠纷得到解决；

b.法律诉讼程序终结；

c.其他依法应当启封的情形。

4.启封流程

-启封病历应由原封存人或者医疗机构负责人批准，并记录启封原因、时间、启封人等信息。

-启封病历应在患者或其代理人、相关医务人员等在场的情况下进行。

-启封后的病历应继续按照规定进行保存、管理。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

-病历质量管理应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

-医疗机构应将病历质量管理纳入医疗质量管理体系，加强病历质量监控。

2.质量管理措施

-定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。

-建立病历质量检查制度，对病历进行定期或不定期的质量检查。

-对发现的问题进行整改，并反馈给相关医务人员，促进病历质量的持续改进。

3.质量评价与考核

-建立病历质量评价体系，对病历质量进行量化考核。

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