医院培训课件：《溃疡性结肠炎》

2018中国炎症性肠病诊治共识意见-溃疡性结肠炎

2024/9/172024/9/171978年杭州1993年太原2000年成都2007年济南2012年广州2018年北京制定历程2024/9/17•采用德尔菲法（Delphi）程序修订共识•明确PICO（patient-intervention-comparison-outcome病人-干预-比较-结果）问题•有中国数据引入共识•落实中国实际情况权衡诊治策略•展望新技术新治疗手段2024/9/17诊断标准病情评估诊断步骤疗效评定治疗原则癌变监测UC是一种病因不明的慢性非特异性直肠炎和结肠炎UC病因和发病机制至今尚未明确，研究的热点集中在环境、遗传、感染、及免疫几大因素及其相互作用上诊断无金标准诊断标准：缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、实验室检查（增加）、影像学检查（增加）、内镜检查和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上进行诊断。若诊断存疑，应在一定时间后（一般6个月）进行内镜及组织学复查（增加）在实验室检查部分，指南新增了粪钙卫蛋白和血清乳铁蛋白的检测。Meta分析提示：粪钙卫蛋白对预测疾病活动度而言较CRP更为敏感，预测UC疾病活动度的敏感性强于CD。诊断标准临床表现腹痛、腹泻粘液脓血便病程＞4-6周结肠镜检查多从直肠连续、弥漫活动程度幻灯片8粘膜活检实验室检查影像学检查2024/9/17疾病活动严重程度2024/9/17诊断标准2024/9/17结肠镜检查按照疾病的活动程度描述！描述了活动期（轻、中、重度）和缓解期病变的内镜下特征，内容更直观、清晰内镜特征：结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布活动期：轻度：红斑，黏膜充血和血管纹理消失中度：血管形态消失，出血黏附在黏膜表面、糜烂，常伴有粗糙呈颗粒状的外观及黏膜脆性增加(接触性出血)重度：黏膜自发性出血及溃疡缓解期：可见正常黏膜表现，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕样改变。对于病程较长的患者，黏膜萎缩可导致结肠袋形态消失、肠腔狭窄，以及炎(假)性息肉2024/9/17UC内镜特征2024/9/17诊断标准2024/9/17

如出现了肠道狭窄，结肠镜检查时建议行多部位活检以排除结直肠癌。不能获得活检标本或内镜不能通过狭窄段时，应完善CT结肠成像检查共聚焦内镜下UC的表现（增加），提出有条件者可以选用共聚焦内镜检查辨别细微病变内镜下黏膜染色技术能提高内镜对黏膜病变的识别能力，结合放大内镜技术通过对黏膜微细结构的观察和病变特征的判别，有助于UC诊断，有条件者还可以选用共聚焦内镜检查。重视机会性感染，特意新增了病程较长和伴巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染患者的内镜下表现，伴巨细胞病毒感染的UC患者内镜下可见不规则、深凿样或纵行溃疡，部分伴大片状黏膜缺失,若镜下表现可疑，需注意取材部位，并送检加做免疫组织化学染色。确诊难辨梭状芽胞杆菌感染可行粪便毒素试验（酶联免疫测定毒素A和毒素B）、核苷酸PCR、谷氨酸脱氢酶抗原检测等。2024/9/17UC合并CMV感染2024/9/17诊断标准临床表现腹痛、腹泻粘液脓血便病程＞4-6周结肠镜检查多从直肠连续、弥漫活动程度粘膜活检活动期：隐窝炎、隐窝脓肿、隐窝结构改变缓解期：潘氏细胞化生早期显微镜下特征：隐窝基底部浆细胞增多（新增）组织学愈合（新增）实验室检查影像学检查2024/9/17（1）增加早期UC诊断相关内容隐窝基底部浆细胞增多被认为是UC最早的光学显微镜下特征，且预测价值高。（2）提出组织学愈合概念组织学愈合不同于内镜下愈合。在内镜下缓解的病例，其组织学炎症可能持续存在，并且与不良结局相关，故临床中尚需关注组织学愈合。说明：组织学愈合表现为隐窝结构破坏减少和炎性浸润的消退。部分在内镜下缓解的病例，其组织学炎性反应可能持续存在，并且可能与不良预后相关。要重视组织病理学在评估病情中的作用和价值。2024/9/17增加小肠影像学检查——小肠影像学检查包括全消化道钡餐、计算机断层扫描小肠成像（computertomographyenterography，CTE）、磁共振小肠成像（magneticresonanceimagingenterography，MRE）、胶囊内镜、肠道超声检查等，上述检查不推荐常规使用。说明：小肠检查对于不典型病例（如直肠赦免、症状不典型、倒灌性回肠炎等）的诊断和UC的鉴别诊断有重要意义。2024/9/17手术切除标本病理检查2024/9/17大体和组织学改变见上述ＵＣ的特点。手术标本见病变局限于黏膜及黏膜下层，肌层及浆膜侧一般不受累诊断要点2024/9/17

在排除其他疾病的基础上，可按下列要点诊断①具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；②同时具备上述结肠镜和（或）放射影像学特征者，可临床拟诊；③如再具备上述黏膜活检和（或）手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；④初发病例如临床表现、结肠镜检查和活检组织学改变不典型者，暂不确诊UＣ，应予密切随访病情评估临床类型初发型慢性复发型病变范围直肠左半结肠广泛结肠疾病活动严重程度轻、中、重度肠外表现和并发症关节、皮肤黏膜、眼部、肝胆、血栓栓塞性疾病……中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变，以及癌变2024/9/17UC的诊断和治疗1、疾病评估方面初发型慢性复发型慢性持续型暴发型临床类型慢性复发型初发型2007年2012年临床类型初发型：指无既往病史而首次发作，此型在鉴别诊断中要特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑慢性复发型：指临床缓解期再次出现症状，临床最常见2024/9/17病变范围采用蒙特利尔分类--有助癌变危险度的估计病变范围E1E2E32024/9/17病情评估2024/9/17临床类型初发型慢性复发型病变范围直肠左半结肠广泛结肠疾病活动严重程度轻、中、重度肠外表现和并发症关节、皮肤黏膜（顺序调整）、眼部、肝胆、血栓栓塞性疾病……中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变，以及癌变肠外表现和并发症：关节损害与皮肤黏膜表现顺序调整肠外表现包括关节损伤（外周关节炎、脊柱关节炎等）、皮肤黏膜表现（如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病）、眼部病变（如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等）、肝胆疾病（如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等）、血栓栓塞性疾病等。2024/9/17病情评估2024/9/17

UC合并难辨梭状芽孢杆菌(C.diff)或CMV感染

重度UC或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期的患者出现难以解释的症状恶化时，应考虑合并C.diff或CMV感染的可能

确诊C.diff感染可行粪便毒素试验(酶联免疫测定毒素A和毒素B)、核苷酸PCR、谷氨酸脱氢酶抗原检测等

确诊CMV结肠炎可予结肠镜下黏膜活检行H-E染色找巨细胞包涵体、免疫组织化学染色和CMVDNA实时荧光定量PCR

特征性的内镜下表现和外周血CMVDNA实时荧光定量PCR>1200拷贝/mL时，临床上要高度警惕CMV结肠炎鉴别诊断急性感染性肠炎阿米巴肠病淋巴瘤肠结核缺血性肠病过敏性紫癜HIV感染合并结肠病变抗生素相关性肠病放射性肠炎嗜酸性细胞性肠炎克罗恩病2024/9/17鉴别诊断溃疡性结肠炎缺血性肠病肠道淋巴瘤克罗恩病结肠癌肠结核2024/9/17诊断步骤病史和体检旅游史、用药史、手术史、家族史……口、皮肤、关节、眼、肛周实验室检查粪培养、血常规、CRP、ESR、钙卫蛋白结肠镜检查（应进入末端回肠并活检）小肠检查（增加影像学检查CTE、MRE）病变不累及直肠（未经药物治疗）倒灌性回肠炎病变不典型重度活动性患者腹部立位片乙状结肠镜CMV及艰难梭菌相关检查2024/9/17疗效评定临床疗效评定完全缓解：是指完全无症状（排便次数正常且无血便和里急后重）伴内镜复查见黏膜愈合（肠黏膜正常或无活动性炎症）缓解：临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎症。有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎症。无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。2024/9/17疗效评定复发的定义自然或经药物治疗进入缓解期后，ＵＣ症状再发，最常见的是便血，腹泻亦多见。可通过结肠镜检查证实复发的类型：复发可分为偶发（发作≤1次／年）、频发（发作２次／年）和持续型（ＵＣ症状持续活动，不能缓解）早期复发：经治疗达到缓解期开始计算至复发的时间＜３个月2024/9/17疗效评定与糖皮质激素治疗相关的特定疗效评价激素无效：经相当于泼尼松剂量达0.75～1mg·kg-1d-1治疗超过４周激素依赖：①虽能维持缓解，但激素治疗3个月后泼尼松仍不能减量至10mg/d；②在停用激素后３个月内复发2024/9/17UC的治疗1.增加“治疗目标——加强对患者的长期管理,治疗目标：诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生命质量。加强对患者的长期管理（增加）UC应加入慢病管理，一旦确诊，活动期、缓解期交替出现，在治疗过程中也可能会出现病情演变和诊断变化。重视患者的长期管理，包括健全每例患者的就医档案，做好疾病宣传教育和重视患者的心理治疗。这样做，一方面有助于降低患者疾病复发频率和严重程度，预防并发症，减少住院和手术切除率，另一方面有助于完善UC临床研究队列。此外，对于缓解期UC，新增治疗目标“维持临床和内镜的无激素缓解”。2.增加“治疗原则——疾病模式制定治疗方案,治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情活动性的严重程度、病变累及的范围和疾病类型(复发频率、既往对治疗药物的反应、肠外表现等)制订治疗方案说明：新指南充分认识到：患者不同疾病模式（包括复发频率、疾病过程、对既往治疗药物的反应、药物不良作用、肠外表现、并发症）的治疗方式和治疗药物会有所不同。2024/9/17活动期的治疗—轻度UC氨基水杨酸制剂是轻度UC的主要药物，每一次顿服和分次服用有效（增加）对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服激素活动期的治疗—中度UC氨基水杨酸制剂仍是主要药物激素足量氨基水杨酸制剂治疗后(一般2～4周)症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及时改用激素泼尼松0.75-1mg/kg/d，达到症状缓解后缓慢减量至停药第二代皮质激素（结肠释放，低全身利用度）是传统剂型的替代选择（增加）硫唑嘌呤类药物（AZA、6-MP）沙利度胺(增加)适用于难治性UC的治疗，但由于国内外均为小样本临床研究，故不作为首选治疗药物英夫利西当激素及上述免疫抑制剂无效或激素依赖或不能耐受上述药物其他生物制剂（增加）选择性白细胞吸附疗法（增加）2024/9/173.增加“每日1次顿服美沙拉嗪和分次服用等效”一项meta分析纳入18项研究，共4070例UC患者，比较每日1次顿服美沙拉秦和传统多次服用美沙拉秦在诱导和维持治疗UC的有效性，结果显示治疗12个月，两组临床缓解率相似，两组出现不良反应的比例也相似。因此，每日1次顿服美沙拉嗪和分次服用等效。4.增加“第二代糖皮质激素（结肠释放、低全身性生物利用度）是传统剂型的替代选择”布地奈德是一种强效第二代糖皮质激素，其肝脏首过代谢率约为90%，因此糖皮质激素相关性副反应（AEs）相对较少，可用于改善普通糖皮质激素引起的系统性副反应5.中度UC治疗增加“应用沙利度胺治疗”中度UC章节——沙利度胺：适用于难治性UC的治疗，但由于国内外均为小样本临床研究，故不作为首选治疗药物6.轻中度UC治疗增加“选择性白细胞吸附疗法”选择性白细胞吸附疗法：其主要机制是减低活化或升高的粒细胞和单核细胞。我国多中心初步研究显示其对轻中度UC有一定疗效。对于轻中度UC患者，特别是合并机会性感染者可考虑应用7.肯定英夫利西单抗（IFX）对中重度UC的疗效我国Ⅲ期临床试验肯定了IFX对中重度UC的疗效，其8周临床应答率为64%，黏膜愈合率为34%。2024/9/178.远端结肠炎治疗中增加“难治性直肠炎治疗”对于部分病变局限于直肠的患者，局部治疗效果不佳，应考虑难治性直肠炎的可能。指南给出如下建议：难治性直肠炎：其产生原因有以下几种。①患者依从性不佳；②药物黏膜浓度不足；③局部并发症认识不足（感染等）；④诊断有误（IBS，CD，黏膜脱垂，肿瘤等）；⑤常规治疗疗效欠佳。需要全面评估患者诊断、患者用药依从性和药物充分性。必要时可考虑全身激素、免疫抑制剂和（或）生物制剂治疗。2024/9/17活动期的治疗—重度UC一般治疗(1)补液、补充电解质，防治水电解质、酸碱平衡紊乱，适当输红细胞。病情严重者暂禁食，予胃肠外营养(2)大便培养排除肠道细菌感染。检查是否合并艰难梭菌及CMV感染，如有则做相应处理(3)注意忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、NSAIDs等以避免诱发结肠扩张(4)对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗菌药物静脉用激素：为首选治疗。甲泼尼龙40～60mg／d，或氢化可的松300～400mg／d，剂量再大不会增加疗效，但剂量不足亦会降低疗效2024/9/17活动期的治疗—重度UC重度UC转换治疗的更新①去除“拯救”治疗的说法，统一称为“转换”治疗。②转换治疗的时机的选择。在静脉用足量激素治疗3d仍然无效时，应转换治疗方案。所谓“无效”除观察排便频率和血便量外，宜参考全身状况、腹部体格检查、血清炎症指标进行判断。判断的时间点定位“3d”是欧洲克罗恩病和结肠炎组织（EuropeanCrohn’sandColitisOrganization，ECCO）和亚太共识推荐，亦宜视病情严重程度和恶化倾向，亦可适当延迟（如7d）。但应牢记，不恰当的拖延势必大大增加手术风险。③转换治疗方案的选择。转换治疗的方案主要有药物和手术治疗。其中，环孢素的治疗根据我国研究结果低剂量(2mg·kg·d)疗效相似。IFX是转换治疗的另一有效药物，CRP增高、低血清白蛋白等指标可能预测IFX临床应答差。他克莫司也可作为转换治疗药物选择之一。转换药物治疗4～7d无效者，应及时转手术治疗。2024/9/17重度UC“转换”治疗立即手术药物治疗环孢素他克莫司（增加）英夫利昔单抗2024/9/17药物转换治疗①环孢素(cyclosporine)：2-4mg/kg/d静脉滴注

该药起效快，短期有效率可达60%-80%，我国前瞻性随机对照临床研究显示，2mg/kg/d和3mg/kg/d剂量下临床疗效相似

使用该药期间需定期监测血药浓度，严密监测不良反应。

有效者待症状缓解后，改为继续口服使用一段时间(不超过6个月)，逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗

研究显示，以往服用过硫嘌呤类药物者，应用环孢素的短期和长期疗效显著差于未使用过硫嘌呤类药物者

2024/9/17药物转换治疗②他克莫司：作用机制与环孢素类似，也属于钙调磷酸酶抑制剂研究显示，他克莫司治疗重度UC的短期疗效基本与环孢素相同，其治疗的UC患者44个月的远期无结肠切除率累计为57%③

英夫利西单抗（IFX）：是重度UC患者较为有效的挽救治疗措施。有研究显示，CRP水平增高、低血清白蛋白等是IFX临床应答差的预测指标

2024/9/17重度UC治疗重度UC治疗增加“血栓预防和治疗”我国IBD患者静脉血栓发生率为41.45/10万，大量文献显示重度UC活动期时血栓形成风险增加，故建议可考虑预防性应用低相对分子质量肝素降低血栓形成风险。12.重度UC治疗增加“UC合并机会性感染的治疗”2018年共识指出重度UC伴艰难梭菌感染的治疗药物为甲硝唑和万古霉素等。治疗CMV结肠炎药物可采用更昔洛韦和膦甲酸钠等。

2024/9/17外科手术治疗绝对指征：大出血、穿孔、癌变及高度怀疑为癌变相对指征：积极内科治疗无效的重度溃疡性结肠炎合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预内科治疗疗效不佳和或药物不良反应已严重影响生存质量者可考虑外科手术2024/9/17血栓预防和治疗（增加）中国IBD患者静脉血栓发生率为41.45/10万，重度UC患者活动期时血栓形成风险增加。故建议可考虑预防性应用低分子肝素降低血栓形成风险2024/9/17合并机会性感染的治疗（增加）重度UC患者特别是发生激素无效时要警惕机会性感染，一旦合并C.diff感染和CMV结肠炎，应给予积极的药物治疗。C.diff感染：甲硝唑和万古霉素等CMV结肠炎：更昔洛韦和膦甲酸钠等2024/9/17缓解期的维持治疗氨基水杨酸制剂3-5年或长期硫唑嘌呤类药物英夫利西目标是维持临床和内镜的无激素缓解2024/9/17远端结肠炎的治疗2024/9/17对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药直肠：栓剂；直肠乙状结