【骨肌】脊柱结核的CT及MRI诊断AAaa课件

脊柱結核的CT及MRI診斷椎骨結核骨關節結核中最常見，占40％～50%;好發兒童及青少年；60歲以上有上升的趨勢；發病部位以腰椎最常見，胸椎次之，頸椎少見；病變常累及2個以上相鄰的椎體；兒童以胸椎多見，成人以腰椎多見主要病理變化：組織乾酪樣壞死，纖維組織增生，骨質破壞；結核性膿腫椎體結核的解剖特點1．椎體以松質骨為主，松質骨比堅質骨更容易受到侵犯。2．椎體具有負重的作用，活動多，易勞損。3．椎體的血管多為終末動脈，原發病灶的細菌栓子可停留在此處感染途徑1．血路結核桿菌從原發病灶進入血流時，形成大量的細菌栓子，其中絕大多數被機體的防禦機制消滅，少數未被消滅的結核桿菌形成小的病灶。2．淋巴路胸腹腔的結核病灶可通過淋巴管將結核栓子傳遞到脊柱，並在椎骨內發展。3．局部蔓延由脊柱附近的組織如胸膜、頸部淋巴結等處的病灶破潰後，壞死組織直接蔓延到椎體邊緣。椎間盤侵犯結核引起椎間隙狹窄或消失的原因有1．軟骨板被穿破，髓核流出而消失。2．纖維軟骨板破壞、壞死、變薄或破碎。3．破壞後游離的軟骨板及纖維環因受壓而向破壞了的椎體內、前、兩側或向椎管內脫出，後者常為造成脊髓受壓的原因之一。可分為：

1.中心型：多見胸椎，圓形骨缺損；

2.邊緣型：開始於椎體上下緣；

3.韌帶下型：多繼發椎旁韌帶下膿液侵蝕；

4.附件型：少見，以血行感染為主。椎體結核的病灶部位與椎體的微循環系統有關。兒童椎體內部的血液供應主要來自椎後動脈，從椎體的後部入內，因此，小兒患者的結核病灶主要分佈在椎體的中心，即中心型成人供應椎體的血液由前方的肋間動脈及腰動脈分支成為主要的供血系統，故椎體的病灶主要位於椎體的前部上緣和下緣，稱為邊緣型。前縱韌帶下有大量的膿液時，對鄰近的椎體直接的侵襲，造成連續的椎體前緣凹型的骨質侵蝕，稱為韌帶下型椎體死骨的轉歸1．小的死骨可因肉芽組織的侵蝕及膿腫的消化作用逐漸減少而最後吸收。2．較小游離的死骨可隨膿液向膿腫內或體外排出。3．如病人抵抗能力強，局部血供良好，某些死骨可經過爬行替代作用而變為活骨。不能自行吸收、替代或排出的大塊死骨，必須手術取出，否則感染不易被消除脊柱結核CT表現：

1.椎骨骨質破壞：骨破壞的形式：（1）斑點或片狀的破壞；（2）洞穴狀的破壞；（3）洞穴狀的破壞內有一至兩粒沙粒狀的高密度影；（4）前縱韌帶下破壞；破壞區周邊可有或無硬化；化療有效表現為骨破壞區的密度增高

2.椎間隙變窄或消失：結核有早期侵犯椎間盤的特性

3.冷膿腫形成：椎旁，有沿重力方向流注及向周圍組織間隙滲透侵襲的特性。膿腫壁斑點或半弧狀鈣化及膿腔內有斑點、斑塊狀的鈣化也有重要的提示作用；增強後膿腫壁強化，內壁不光滑及纖維分隔形成多個的膿腔4椎體前部壓縮性骨折，後突；椎管狹窄。邊緣硬化型破壞中心型結核：洞穴狀破壞脊柱結核MRI表現：

1早期椎體結核：椎骨骨炎，骨髓的水腫，長T1T2改變；出現骨內的小膿腫，椎骨骨板的破壞及侵蝕；前後縱韌帶下的膿腫，跨越椎間隙。2椎骨破壞：椎體破壞區呈長T1長T2混雜信號，受累椎體可出現強化；膿腫區T1WI為略高信號，T2WI為高信號，增強掃描有邊緣性的強化

椎體的破壞先累及椎體的相對關節面（終板），呈洞穴性破壞並互相融合，隨後椎體塌陷壓縮，脊柱向後成角畸形（不形成側突畸形）是其與其他脊柱病變的不同點，造成椎管的狹窄

3椎間盤改變：受累椎間盤表現為(1)T1WI呈低信號或略高信號，髓核先破壞受累；T2WI呈不均勻混雜高信號，(2)早期即可椎間隙變窄；(3)增強後受累椎間盤有異常的強化

4椎旁軟組織影：包括肉芽腫和膿腫。膿腫常見：T1WI呈低或等信號，T2WI可見多房或單房的高信號膿腔，有厚薄不等的包膜，內有纖維分隔粘連；膿腫周邊環狀強化。在頸椎為咽後壁膿腫，胸椎為椎旁的膿腫；腰椎稱為腰大肌膿腫；骶前膿腫椎旁肉芽腫為沿椎周均勻分佈，弧度小，有相對均勻的強化(膿腔無強化)脊柱結核脊柱結核膿腫壁均勻強化是特點病例3多發分隔小膿腔，結核性膿腫特徵附件結核及骶脊肌內膿腫多發流注性的膿腫，由小到大隨重力分佈，膿腫壁可厚可薄結核骨質破壞及米粒狀死骨（ricebodyformation），小膿腔椎骨炎及微小蟲蝕狀破壞椎骨破壞灶周圍肉芽及中心區死骨大小不一洞穴相連，或骨質破壞區相互溝通（chainoflakes）脊柱結核引起腹主動脈旁淋巴結腫大；冷膿腫的形態：多房狀，簇狀，單房。治療前治療後結核治療前後脊柱結核脊柱結核的診斷要點：緩慢起病，兩個以上相鄰的椎體骨質破壞及椎間盤早期受累，椎旁有冷膿腫形成是主要特點鑒別診斷：

1.化膿性脊柱炎；病變進展快，有明顯的發熱等感染中毒症狀，椎旁的軟組織腫脹不明顯，其內無骨化或鈣化，早期出現骨質增生硬化明顯。多有外傷或椎管的穿刺史。

2、椎間盤退變中的終板骨軟骨炎：發生在椎間盤退變基礎上，椎骨信號改變：

I型為相鄰椎骨終板下帶狀的T1WI的低信號，T2WI為高信號；II型：T1WI為高低混雜信號，T2WI也為高低混合信號，提示病變處於過渡期；抑脂序列呈低信號，提示為脂肪的沉積；III型為T1WI及T2WI均為低信號，提示終板炎處於穩定或癒合期。3、Schmorl結節許莫氏結節為突向椎體的椎間盤突出，形成圓形或半園的骨質缺損，直徑多為1CM左右，局部骨質早期也有水腫、纖維肉芽組織形成，因而有長T1T2改變及結節周圍的強化；隨後結節周圍有脂肪的沉積，形成半園的T1WI高信號，T2WI略高信號影，可被抑脂所壓制；癒合期結節周圍環形骨質硬化，T1WIT2WI均為低信號4.轉移瘤：有原發瘤的病史，病灶多發且跳躍性分佈，臨床上疼痛多明顯；由於椎間盤對腫瘤細胞的擴散有抵抗力，故轉移瘤不早期侵犯椎間盤，與結核易累及椎間盤不同；但少數腫瘤也可早期侵犯到椎骨的軟骨終板，影響椎間盤的營養供應而引起椎間盤的形態改變或在腫瘤後期也可受到直接侵犯椎間盤；轉移瘤形成的椎體周邊的軟組織腫塊規則或不規則，但強化明顯；脊柱結核骨質破壞多累及椎體的前中部，而轉移瘤多累及椎體的中後部；轉移瘤及結核均可表現為骨的溶解及侵蝕，也可與骨質的增生硬化並存，但僅見結核在溶解的區內有死骨存在單椎體轉移，椎前軟組織分葉狀改變而非平滑軟組織，與結核比較，更易累及椎弓根及其他附件椎體轉移瘤累及椎弓根及附件病例2單椎體轉移，T1顯著低信號，T2為高信號，有一定特徵性（waterliked）椎體多發轉移瘤轉移瘤的骨質破壞與結核可以相似，但多見椎體中後部病灶多發及椎間盤未累及是主要的特點5、椎骨的骨髓瘤多形成廣泛的骨質疏鬆及破壞，椎體塌陷及壓縮骨折，但椎間隙正常，本周蛋白陽性。骨髓瘤：伴有骨膨脹的髓腔內的融合性破壞骨髓瘤：細微的鼠咬狀破壞，邊界模糊，骨質疏鬆骨髓瘤：邊界清楚的骨質破壞骨髓瘤：肋骨的膨脹性破壞及軟組織腫塊骨髓瘤椎旁軟組織薄6、椎骨嗜酸性肉芽腫：是一種以骨質破壞、組織細胞增生和嗜伊紅細胞侵潤的疾病。多見於20歲以下的青少年，顱骨及椎骨均為好發位置，可單個椎體受累或多個椎體受累、跳躍式，沒有鄰近椎體發病特點，也不累及椎間盤。椎體壓縮明顯呈平板狀或楔型，軟織腫脹不明顯，無膿腔形成，其椎間隙正常，病程長，發展慢，20歲以下患者多見，臨床症狀輕微，有血沉加快及嗜酸細胞增多也有重要的提示作用，病變椎體經過保守的治療，椎體的高度可恢復正常，提示有自愈趨勢。8歲小兒的椎體壓縮為扁平狀，椎間隙未受影響椎骨嗜酸性肉芽腫良惡性壓縮性骨折的鑒別：單純壓縮骨折：有明確的外傷史或50歲以上骨質疏鬆者；急性期椎體壓縮呈帶狀長T1長T2改變，增強後低信號區恢復正常椎體相似的；多有椎骨後上或後下角的存留逃避（無信號改變）；慢性期椎體T1T2WI信號趨向正常；椎體的上下軟骨板完整，無椎旁的軟組織腫塊;但椎間盤則可有變性、退變(T2WI信號減弱)或向後突出

惡性壓縮