危重病人病情观察及护理要点课件

危重病人的病情观察及护理要点概述：▲观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护

士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察

又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观

察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人

尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护

理的实施和提高护理质量。一、一般情况的观察▲1.发育和营养发育是以身高、胸围、体型、身体各部分的对称性的年龄比较来估计。营养以皮肤、毛

发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。▲2.面容与表情面容和表情可以反映病人的精神状态

与病情的轻重缓急。如高热病人，表现为两颊潮红、

呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺结核长期发热

病人，由于久病体虚，消耗及营养差，往往表现为

消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性

病容；休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容；破伤风病人呈苦笑面容；某些疾病

引起疼痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转

不安等痛苦病容。▲3.皮肤与粘膜某些疾病的病情变化可通过皮

肤粘膜反映出来。如休克病人皮肤潮湿、四

肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全

的病人因缺氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及

四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥、弹

性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水

肿等情况。对长期卧床病人还应观察褥疮好

发部位的皮肤色泽及变化情况。▲4.饮食与睡眠

饮食在疾病治疗中占有重要位

置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有

无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效

果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长短、有

无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷

或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨

别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有

无意识障碍。▲5.排泄物的观察▲(1)尿液的观察▲

a.尿量：▲正常成人一昼夜排出尿量1000-2000ml。

每昼夜尿量

经常超过2500ml称多尿，一昼夜排尿量少于400ml

称

为少尿，少于100ml或12小时内完全无尿者称无尿或

尿闭。尿量超过3L/d

称尿崩▲

b.性质▲颜色：正常尿液呈浅黄色，颜色的变化与尿量、酸碱度、

摄入的饮食、服用的药物等因素有关。如大量饮水时，尿量增多且色淡；尿少时浓度高颜色加深；吃富含胡罗

卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时，尿呈黄褐色；尿中有血液时为红色或棕色；有脓细胞时

呈白色混浊状；胆红素尿呈黄褐色；乳糜尿呈乳白色。▲透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明，比重随尿

量而异，波动范围为1.003-1.030,平均值为1.010-

1.025。通过尿比重的观察，可以了解肾脏浓缩功能。

正常尿呈弱酸性，食物或药物可改变尿液酸碱度。▲

(2)大便的观察▲a.量：正常粪便的多少与食物有关，素食者量较多，食肉及蛋白质者量较少。当胰腺疾病造成脂肪下痢的情况时，粪便中脂肪很多，致使粪量增加。▲b.形状与坚度粪便的坚度有硬、软、稀及水样四种：形状有成形与不成形等区别。正常者，粪便柔软、成形；便秘时如栗子样；直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻时、粪便常呈扁条或带状。▲c.颜

色

正常粪便因含胆色素，呈黄褐色，或因摄入食物及药

物不同而发生变化。黄色粪便与摄入牛奶、谷物或药物大黄有关；绿

色粪便与摄人蔬菜有关。灰白色或陶土色常在钡剂检查后或患阻塞性

黄疽时出现；酱色或柏油色常见于摄入咖啡、血、铁剂、及中药地榆。

藕节炭等药物后以及上消化道出血后；鲜红色的血便常见于肠下段出血，如痔疮、肛裂、肠息肉或肠癌等。脂肪很多，致使粪量增加。▲

d.气味粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解发酵面

产生，并与食物种类和肠道疾病有关。特殊腐臭味便常见

于坏死性肠炎、直肠溃疡、肠癌等。▲

e.粘液和脓正常粪便含有极少量混匀的粘液。大量

的粘液则常见于肠道炎症，兼有血液者常见于痢疾，肠套

叠等，脓则常见于痢疾、肛门周围脓疡，及直肠癌等。▲(3)痰液的观察▲肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈色痰；肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰；支气管扩张病人痰量多，每日可达数十到数百毫升，多为黄色浓性痰，静置后可分为三层。因此，观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定的帮助。▲

痰液粘稠度区别I

度(稀痰)稀痰、痰液颜色

米汤或白色泡沫状、易咳出、吸痰管无痰液滞

留见于轻度肺部感染▲

Ⅱ度(中度粘痰)较I度粘稠、白色或黄色粘

痰，用力咳，吸痰管壁易被水冲干净见于中度

肺部感染▲

Ⅲ度(重度粘痰)明显粘稠，黄色伴血丝痰、

血痰，不易咳出，大量滞留，不易冲净吸痰管

常因负压过大而塌陷见于重度肺部感染二、生命体征的观察：▲体温的观察▲正常人口腔舌下温度为36.3℃—37.2℃;直肠温度为

37.5℃;腋下温度为36.5摄氏度。根据发热程度的高低，

发热可分为低热、中度热、高热及超高热。以口腔温度为

例，低热不超过38摄氏度，中度热在38摄氏度—39摄氏

度之间，高热在39摄氏度—40摄氏度，超高热体温达40

摄氏度以上▲2.脉搏的观察▲

随着心脏的收缩与舒张，在表浅动脉上可摸到一次搏动

称为脉搏。当心室收缩时，动脉内压力增加，管壁扩张；心脏舒张时，动脉内压力下降，管壁收缩。大动脉壁的这

种有节律的舒缩，向外周血管传导，就产生了脉搏。因此，

正常情况下脉率和心率是一致的。成人正常安静时脉搏次

数为每分钟60次—100次。▲

3.呼吸的观察▲

呼吸是人体内外环境之间的气体交换，主要是吸入氧

气，呼出二氧化碳，呼吸主要是受神经系统及化学、物

理因素的调节。正常呼吸速率成人在安静状态下每分钟

为16次—20次，深度较均匀，有一定的节律。吸气较呼

气略长，吸气与呼气之比为1:1.5—1:2。4.血压的观察血压是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。当心脏收缩时，

血液射入主动脉，此时动脉的压力最高，称为收缩压(高压);当

心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，此时动脉管壁压力最低，称为

舒张压(低压)。正常人收缩压力为12千帕—19千帕，40岁以后每

增加10岁，收缩压提高1千帕。舒张压为8千帕—12千帕，无年龄

界限。生命体征观察的意义▲未经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸停止，提

示有后颅窝病变导致枕骨大孔疝发生。▲颅脑损伤患者多表现为低热，下丘脑损伤则常出现中枢性

高热。脑手术后患者会有间歇性高热。术后患者体温恢复

正常后又突然上升，应考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统

感染可能。▲脉搏缓慢、洪大，<60次/分，呼吸慢、深大，血压升高、脉压差大，进行性变化并伴有意识障碍、呕吐，提示有

颅内压进行性增高，若伴有一侧瞳孔改变则提示小脑幕

切迹疝发生。—Cushing反应(两慢

一

高)。后期出现

潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，直至呼吸停止，心脏

停博而死亡。这种危象多见于急性颅内压增高患者，慢性则不明显。若伴有休克，生命体征会更加紊乱。▲颅内压增高时可引起心电图异常改变：窦缓、早搏、室性

心动过速、T波低平。▲患者躁动而心率不加快，脑疝已形成。▲神志表示大脑皮层机能状态，反映疾病对大脑的影响程度，是病情严重与否的表现之一。如

肝昏迷、脑溢血、脑炎等均可引起不同程度的

意识障碍。意识清醒的病人，语言清楚、思维

合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记

忆清楚。临床上将意识障碍依轻重程度分为：

清楚、嗜睡、模糊、昏迷、浅昏迷、深昏迷。四

、瞳孔的观察▲

1.正常瞳孔

在自然光线下为2.5~3.5mm,

两侧等大、等圆、边缘

整齐，对光反应灵敏。当光线照射瞳孔时双侧瞳孔立即缩小，移去光

源后又迅速恢复原态。当一侧瞳孔受到光线刺激后，对侧也立即缩小。▲

2.异常瞳孔小于2mm

为缩小，大于6mm

为扩大，无属异常，不

同病情可引起瞳孔的不同变化。双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、

颅内损伤、颠茄类药物中毒；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、吗

啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔忽大忽小，可为脑疝的早期症状，

因颅内占位性病变对脑干的压迫，而引起瞳孔大小异常；一侧瞳孔扩

大、固定表示同侧硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或钩回疝的发生，危

重病人瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。▲

昏迷患者眼球多无运动，凝视，也有呈左右缓慢自动。▲将昏迷病人的头左右转动，其眼球可发生与头动相反方

向的运动，是“布娃娃现象”。如果此现象消失，表示脑

干的中脑、桥脑水平有严重障碍。瞳孔的改变对判断病情特别是出现颅内压增高危象-小脑幕切

迹疝时非常重要。观察两侧瞳孔的对光反应、瞳孔大小、两侧是否对称、等

圆，并且要连续观察其动态变化。并注意直接和间接反应，

这对鉴别颅内病变与视神经或动眼神经损伤引起的瞳孔改

变有重要意义。瞳孔散大和中脑及动眼神经的牵拉麻痹有关。▲3.瞳孔对光反应

以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用电筒光直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应是

灵敏、迟钝或消失。危重或昏迷病人，根据程度不同，对

光反应可以存在迟钝或消失。五、药物应用的观察▲药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅

要遵医嘱准确的发药、注射，而且要注意观察各

种药物疗效和毒副作用。对一些特殊药物如利尿

剂、强心剂、抗心律失常药、血管扩张剂、胰岛

素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了

解，并熟悉各有关药物的药理学知识。用药时严

格查对制度，准确掌握剂量，注意给药的浓度、

速度和方法，用药过程中随时观察效果及反应，

同时对病人的血压、心律、尿量等变化及主诉和

神志均应做细致观察。六、心理状态的观察▲病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后

的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致

其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、表

情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人

的心理活动。做为一名护士，首先应具备良好的

心理素质，以自己的言语和态度取得病人的信任。

细致地观察和了解，及时地掌握病人的心理状态

及影响病人康复的社会、心理因素。根据病人的

具体情况和特点，做耐心细致的工作，消除影响

病人心理的不良因素，使之以最佳的心理状态配

合治疗，尽快康复。护理要点：密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、皮肤和粘膜、

呕吐物、排泄物、床单位、各引流管道、引流物情况、

用

药、护

理

等

，做

好

详

细

记录

。▲

护理措施▲

(一)保持呼吸道通畅▲1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背，促使分泌

物咯出，预防坠积性肺炎；▲

2、昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分泌物，

防止窒息；▲

(二)加强临床护理▲1、眼的保护：防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎；▲2、做好口腔护理：保持口腔清洁，防止感染；▲3、做好皮肤护理：防止褥疮发生。▲4、维持肢体功能：帮助恢复功能，防静脉血栓的形成。▲(三)补充营养和水分：危重病人分解代谢增加，

机体消耗大，应注意补充水分和高营