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文档简介

特别护理记录单记录内容书写要求护理记录存在的问题

特别护理记录单—记录内容记录危重、大手术后、特殊治疗和须密切观察病情的患者。记录内容：患者姓名、病室、日期、住院号；时间、体温、脉搏、呼吸、血压、营养、药物治疗、输入液体量、大便次数、尿量、其它排出量；各种检查病情动态；护理措施。特别护理记录单-书写要求眉栏项目蓝钢笔填写白班（7Am~7Pm）用蓝钢笔填写夜班（7Pm~7Am）用红钢笔填写及时、准确记录患者病情动态、治疗护理措施交班前作简明扼要小结24h出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏内护理记录存在的问题主观臆断1、护士短缺，工作量大，有的护士责任心不够。2、为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆断。如：①上一班的护士将下一班的护理记录写好②为准备晨交班，6点钟有7点钟的记录③手术顺利，安返病房等把未亲眼所见的情况随意记录在护理记录单上。护理记录存在的问题记录不准确

护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，互不相符如：①护理记录某种特殊药物用量与实际执行药量不相符②病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不一致③液体入量记录与医嘱量不符等护理记录存在的问题记录涂改

书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改如：①引流量500ml改为50ml②体温曲线由38℃改为37℃无③“患者主诉腹痛”改“患者主诉∧腹痛”

字迹潦草特别是签名突出护理记录存在的问题判断有混淆如：①患者辱骂护士，乱丢东西，发脾气，护士记录为“患者精神异常”②“患者血压偏高”为主观判断，应当描述为患者血压测量数值③其他如患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血常规未见异常等，都应具体描述情况或数值患者的主观感受，要注明“患者主诉。。。”护理记录存在的问题病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性--对动态病情描述不及时不准确，如：术后引流量总结为100ml，护理记录为30ml,其他70ml何时引流，什么性状无记录--记录时间与病情变化时间不区分。病人病情变化

的具体时间无从查证。如“19:00记录中描述患者

主诉腹痛，现已缓解”。记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间等。--记录患者3天未排大便，是否通知医生，有无处理

未记录--量的概念不准确：病人大量饮水，排出少量粘痰。护理记录中存在的问题记录内容过于局限护理过程中有许多不可预测的情况，如患者对输液瓶中有异物、自杀、外出等，护士应如实记录，对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真实记录，不要加主观评价。如对瓶内的异物有争议，护士解释为瓶塞屑，属于正常现象，患者要求鉴定，应通知总值班，对实物现场封存，如实记录。患者非要外出，劝说无效。记录为：患者要求外出，护士表示不同意，于**时查房发现患者已离开病房，于**时返回。法律评价好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足好的病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据存在问题的护理文件在法庭上作为证据使

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