新活素治疗心梗后心衰病例汇报

新活素治疗心梗后心衰心内科患者信息辅助检查诊断治疗体会感悟目录PART01患者信息患者信息患者：魏某性别：男性年龄：69岁身高：170CM体重：66KG患者病史胸闷半月，加重1天患者半月前突发胸闷，持续不缓解，伴有头晕、呕吐，无明显胸痛感，就诊我院。急诊测Bp75/50mmHg，心电图提示急性下壁心肌梗死。予造影示：前降支弥漫性病变，回旋支慢性闭塞，右冠急性闭塞合并大量血栓。予冠脉内溶栓并血栓抽吸后恢复三级血流，未植入支架。经治疗，患者胸闷症状消失后出院。予口服阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀后续治疗。患者1天前因受凉后胸闷症状再发，不能平卧，需端坐位胸闷症状能减轻，伴有咳嗽，咳痰，在家继续服药，症状未缓解，再次就诊我院。主诉：现病史：既往史高血压病史10余年，最高收缩压达190mmHg，口服卡托普利、尼莫地平，未监测血压有贫血病史半年，未进一步检查、治疗脑梗塞病史7年，口服阿司匹林、瑞舒伐他汀糖尿病病史1年，未服药治疗，未监测血糖1234体格检查体格检查15432T36.3℃，P130次/分，R22次/分，Bp103/70mmHg神志清楚，呼吸急促，端坐位，口唇、四肢末梢紫绀颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，闻及广泛性干湿啰音心浊音界不大，律齐，各瓣膜未闻及杂音双下肢轻度凹陷性水肿PART02辅助检查实验室检查血常规、凝血生化指标结果WBC(109/L)3.87N(109/L)3.27（84.6%）HGB(g/L)101↓RBC(1012/L)4.25CRP(mg/L)5.09↑PLT(109/L)377PT(s)13.5INR1.05D-DI(ug/ml)0.85↑ALT(U/L)17.3AST(U/L)52.4BUN(mmol/L)15.2↑CREA(umol/L)115.2↑TC(mmol/L)4.14LDL(mmol/L)1.92K(mmol/L)4.97GLU(mmol/L)8.79↑cTnI(ng/L)0.16↑NTpro-BNP(pg/ml)5840.0↑心电图第一次入院心电图：窦性心律，下壁导联ST段抬高，胸导联ST段压低，心率68次/分第二次入院心电图：窦性心动过速，下壁导联病理性Q波形成，胸导联ST段压低，心率131次/分心脏彩超心脏彩超二、三尖瓣少量返流，主动脉瓣少量返流，左室收缩、舒张功能减低，LVEF44%胸部CT胸部CT双肺下叶感染性病变；冠脉钙化头颅CT两侧基底节多发腔隙性梗死灶，脑白质变性，脑退变头颅CT冠脉造影回旋支：中段节段性狭窄70-80%，发出OM支后慢性闭塞，血流TIMI0级，可见同侧侧支循环左主干狭窄50-60%，前降支：弥漫性病变，最重处狭窄80-90%，血流TIMI3级冠脉造影右冠造影：右冠扭曲，中段闭塞见血栓影PTCA后冒烟：大量血栓影冠脉造影6F-Rebirth抽吸导管行血栓抽吸，血管扭曲较难通过体外冲洗

见大量血栓冠脉造影抽吸后，部分血栓推送至后三叉，抽吸导管无法送至远段，球囊通过行PTCA冠脉内注射尿激酶原20mg，血流恢复TIMI2-3级，结束手术PART03诊断与治疗心衰病因12345感染呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，感染性心内膜炎也不少见，常因起病隐匿而易漏诊。

血容量增加、治疗不当如钠盐摄入过多，静脉液体输入过多、过快。不恰当停用利尿药或降压药等

心脏病情加重或并发其他疾病

如冠心病发生心肌梗死，风湿性心脏病出现风湿活动，合并甲亢或贫血等。心律失常心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素。其他各种类型的心律失常及严重缓慢型心律失常均可诱发心力衰竭。过度体力消耗或情绪激动如妊娠后期及分娩过程、暴怒等心衰诱因心衰分类肺/体循环淤血（-）肺/体循环淤血（+）外周组织低灌注（-）干暖湿暖外周组织低灌注（+）干冷湿冷根据是否存在肺淤血或体循环淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”）的临床表现，可将急性心衰患者分为4型。这种分类可能有助于指导早期治疗并指导预后。低血压性急性心衰患者预后最差，尤其是同时存在低灌注时（湿冷型）。入院诊断1432心力衰竭、心功能IV级（NYHA分级）高血压3级（很高危组）2型糖尿病脑梗塞5876肺部感染轻度贫血冠心病、急性下壁心肌梗死肾功能不全治疗口服药物治疗阿司匹林肠溶片0.1gpoqd瑞舒伐他汀钙片10mgpoqd替格瑞洛片90mgpobid沙库巴曲缬沙坦片25mgpobid达格列净片10mgpoqd螺内酯片20mgpoqd呋塞米片20mgpobid治疗静脉药物治疗西地兰0.4mg缓慢静注呋塞米40mg静脉注射甲强龙80mg静脉注射吗啡3mg静脉注射20min后症状未缓解新活素0.5mg+0.9%NS50ml，首先1.5ug/kg负荷量应用，以0.0075ug/kg/min静脉泵入,逐渐加至0.01ug/kg/min维持治疗后患者情况患者应用新活素半小时后胸闷症状减轻，呼吸平稳，可半卧位休息。入院12小时后，患者胸闷症状消失，可高枕位入眠，后胸闷未在反复，病情平稳后出院。后续随访管理建议患者院外每1-2周门诊复诊，如病情平稳，1-2月复诊一次根据复查结果，调整口服药物治疗方案建议患者1月后复查造影血压电解质肝肾糖脂血常规心脏彩超心电图心率BNP监测项目cGMP

新活素中性肽链内切酶GCRARCcGMPGTPPKG-1抗心脏重塑、心肌细胞保护选择性的扩张血管、利尿排钠抑制RAAS过度激活，拮抗神经内分泌新活素的作用机制RA=特异性A型利钠肽受体；GC=鸟苷酸环化酶；RC＝C型利钠肽受体；cGMP=环一磷酸鸟苷；GTP＝三磷酸鸟苷；PKG-1=cGMP依赖蛋白激酶迅速纠正

血流动力

学紊乱

利尿排钠，对K+及SCr无影响抑制神经内分泌系统过度激活天然抗心脏重塑四大药理作用2017/2016/2013ACC/AHA心衰管理指南若SBP>120mmHg（任何EF），症状严重，考虑给予硝酸甘油或rhBNP。2018AHA右心衰竭的评估和管理科学声明2017中国急性心力衰竭急诊临床实践指南临床研究表明，重组人脑利钠肽新活素可使左室充盈压或PCWP降低，心排量增加，呼吸困难症状改善，安全性良好。该药可作为血管扩张剂单独使用，也可与其他血管扩张剂合用，也可与正性肌力药物合用。rhBNP可降低左室充盈压，并有增加心输出量、利尿和促进钠排泄的作用。有初步研究表明，与单独使用利尿剂相比，联用重组人脑利钠肽，患者的呼吸困难程度改善的更迅速。rhBNP与心衰常规治疗药物（如：利尿剂）联用，可显著缓解心衰患者呼吸困难症状

2016ESC急慢性心衰诊断治疗指南rhBNP权威指南推荐重组人脑利钠肽通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。该药对于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。2018中国心衰诊断和治疗指南重组人脑利钠肽用于心肌梗死后急性心衰患者的治疗。血管扩张剂（Ⅱa，B）：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组BNP、乌拉地尔等。血管扩张剂使用前及使用过程中要注意患者血压。有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂；常规利尿剂治疗效果不佳，可使用重组人利钠肽。重组人利钠肽可扩张动脉和静脉，兼具利尿利钠的作用。使用血管扩张药时注意血压变化，避免血压过低。2020新型冠状病毒肺炎防控时期心力衰竭患者管理建议2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识新型冠状病毒肺炎合并心功能不全诊治专家建议rhBNP可扩张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，促进水钠排泄。rhBNP适用于收缩压>90mmHg（1mmHg=0.133kPa）的心衰患者，尤其适用于伴有高血压的急性心衰及心衰合并肾功能不全者或利尿剂抵抗的患者。低血压是其主要不良反应，必要时可以和去甲肾上腺素或多巴胺联用。2019急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）rhBNP通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低心脏前、后负荷；同时