临床操作技术规范心血管(赣州市人民医院心内科)

心血管病学临床技术操作规范

内容提要

《心血管病学临床技术操作规范》是根据国家卫生部委托中华医学会心血管病学分会组

织全国心血管病学专家集体编写的《临床技术操作规范•心血管病学分册》权威性技术操作

规范。根据我院的实际进行了部分修改。《心血管病学临床技术操作规范》共分18章，分别

对心电图检查、心电信息检查、动态血压监测、六分钟步行试验、倾斜试验、心脏电复律与

除颤、体外反搏术、动脉及深静脉穿刺置管术、心导管检查与心血管造影、心脏电生理检查、

其他有创检查、经皮冠状动脉介入治疗、经皮二尖瓣球囊成形术、经皮肺动脉瓣球囊成形术、

常见先天性心脏病介入治疗、导管射频消融术治疗心律失常、人工心脏起搏术、主动脉内球

囊反搏术等临床应用进行了系统规范。具有科学、实用，可操作性强，对规范心血管病治疗

的操作技术、提高医疗质量有重要指导作用。适于心血管病学医师、技师等相关专业人员和

医学行政管理人员参照执行。

《心血管病学临床技术操作规范》必将极大地推进我院医疗工作科学化、规范化的进程。

要求我国广大医务工作者在临床实践中认真贯彻执行该《规范》，为人民群众提供更高质量

的临床医疗服务。

《心血管病学临床技术操作规范》第•版难免存在不足之处。希望广大医务人员和医

疗卫生管理工作者在《临床技术操作规范》的实践过程中，及时反映发现的问题。随着医学

科学技术的发展，我们将对《规范》不断修订再版，使其日臻完善。

应该强调的是，在临床实践中患者的个体情况可能千变万化。本书所列出的诊疗技术规

范仅可起到原则性的指导作用。心血管病医师应注意将这些一般原则与个体特点有机结合,

从而给患者以最适宜的处置。

赣州市人民医院

2013年8月

目录

第1章心电图检查............................................................(1)

第一节常规心电图............................................................(1)

第二节心电图运动负荷试验...................................................(1)

第三节心电图药物试验.....................................................(3

一、心电图普奈洛尔试验...................................................(4)

二、阿托品试验............................................................(4)

第2章心电信息检查.........................................................(5)

第一节心电监测............................................................(5)

第二节动态心电图............................................................(5)

第三节心率变异性............................................................(6)

第四节心室晚电位……................................................(7)

第3章动态血压监测……................................................(9)

第4章六分钟步行试验….(10)

第5章倾斜试验….........................................................(13)

第6章心脏电复律与除颤.................................................(15)

第7章体外反搏术........................................................(17)

第8章动脉及深静脉穿刺置管术..................................................(18)

第9章心导管检查与心血管造影..................................................(25)

第一节右心导管检查及造影….(25)

第二节心脏漂浮导管检查…….(26)

第三节左心导管检查及造影................................................(29)

第四节选择性冠状动脉造影术..............................................(31)

第10章心脏电生理检查......................................................(34)

第一节经食管调搏心脏电生理检查.........................................(34)

第二节心腔内电生理检查..................................................(35)

第11章其他有创检查.........................................................(39)

第一节心内膜心肌活检术..................................................(39)

第二节心包穿刺术........................................................(41)

第三节周围静脉压测定....................................................(42)

第四节中心静脉压测定....................................................(43)

第12章经皮冠状动脉介入治疗................................................(45)

第13章经皮二尖瓣球囊成形术................................................(49)

第14章经皮肺动脉瓣球囊成形术..............................................(52)

第15章常见先天性心脏病介入治疗............................................(54)

第一节动脉导管未闭封堵术................................................(54)

第二节继发孔未闭型房间隔缺损封堵术.....................................(56)

第三节室间隔缺损封堵术..................................................(57)

第16章射频导管消融术治疗心律失常.........................................(61)

第17章人工心脏起搏器安置术................................................(67)

第一节临时心脏起搏器安置术..............................................(67)

第二节永久性人工心脏起搏器植入术.......................................(67)

第18章主动脉内球囊反搏术..................................................(70)

第一章心电图检查

第一节常规心电图

【方法】

患者取仰卧位，平静呼吸，全身放松，避免肌肉颤抖。须放置的常规导联包括：1.肢

体导联I：红色电极板连接至右上肢；H：黄色电极板连接至左上肢；III：绿色电极板连

接至左下肢：IV：黑色电极板连接至右下肢。

2.单极胸导联探查电极在胸部一般有12个放置点：VI导联，电极位于胸骨右缘第4

肋间；V2导联，电极位于胸骨左缘第4肋间；V3导联，电极位于V2和V4导联连线的中

点；V4导联，电极位于左锁骨中线第5肋间；V5导联和V6导联与V4导联处于同一水平，

分别位于左腋前线与左腋中线；根据临床需要，必要时加做V7导联，电极位于左腋后线

V5同一水平；V8导联，电极位于左肩胛线V5同一水平；V9导联，电极位于后正中线V5

同一水平；V3R、V4R、V5R电极位于右前胸V3、V4、V5相对应位置。

描记心电图时应先校正增益标准电压，通常ImV=10mm,记录纸移动速度一般为

25mm/So

【临床意义】

1.正常心电图

P波：电压＜0.25mV,时间＜0.Ils,在aVR导联倒置，I、II、aVF、V4〜V6导联直立。

P-R间期：0.12〜0.20s。

QRS间期:0.06~0.10so

QRS渡形态与电压：aVR主波向下，R波＜0.5mV。

胸导联：R波自VI至V6逐渐加大；S波自VI至V6逐渐缩小；R/Svl＜l,

R/Sv6＞l.Rvl＜l,01nV,Rv5＜2.5mV.

各导联没有异常Q波（Q波时间＞0.04s,Q波电压~1/4R电压），但aVR导联可为Qs

或Qr型，VI导联可为Qs型。

ST段：各导联向下偏移应＜0.05mV；向上偏移〈O.lmV,但VI-V3导联可达0.3mV。

T波:王波在aVR导联应倒置，王、糕、V4〜V6导联多直立，其他导联可直立、双向

或倒置。

Q-T间期：不应＞0.44s。

电轴:正常心电轴-30°〜+110°；电轴左偏：-30°〜-90°,电轴右偏：＞+110%

P-P或R-R间期＞0.60s,＜1.0s,

2.心房肥大、心室肥厚、心肌梗死、心包炎及各种心律失常的心电图表现参见各有关

书籍。

第二节心电图运动负荷试验

心电图运动负荷试验是一种心功能试验，通过绘心脏一定的运动负荷，使心肌耗氧量增

加，超过病变冠状动脉供血贮备能力时心肌出现缺血，心电图可出现缺血性ST段改变。按

运动量可分为极量运动试验、次极量运动试验和症状限制性运动试验。常用运动试验为活动

平板试验和蹬车运动试验。

【适应证】

1.冠心病的辅助诊断检查。

2.冠心病患者危险分层。

3.评价为冠心病患者抗心肌缺血治疗的疗赦。

4.心肌梗死患者预后评估。

5.客观评定心功能，合理安排劳动和运动量。

6.飞行员体格检查。

7.其他。

【禁忌证】

1.不稳定性心绞痛。

2.急性心肌梗死进展期或有并发症者。

3.未控制的有症状的心力衰竭。

4.严重心律失常。

5.严重高血压［收缩压力180mmHg和(或)舒张压力1lOmmHg］。

6.严重主动脉瓣疾病。

7.肥厚型心肌病及其他类型的流出道梗阻。

8.左主干冠状动脉狭窄。

9.主动脉夹层。

10.急性全身性疾患和电解质紊乱。

【方法】

1.活动平板运动试验受检者在活动平板上做步行运动，运动量可由改变平板机转速

及坡度逐级增加。常采用Bruce方案，自1.7mph、倾斜坡度10%(5METs)始，每级增加2〜

3METs,每级3min。

2.蹬车运动试验受检者坐于自行车功量计上作蹬车运动，运动量由功量计改变蹬车阻

力而逐级增加，所做外功由功量计直接显示，功量单位为kg.m/mino

运动方案：男性：300—600—900—1200—1500；女性：200T400—600—800。每级3min。

运动终点：

(1)达到目标心率［85%预期最大心率(相当于195-年龄)］；

(2)出现中度至重度心绞痛；

⑶在没有Q波可供诊断的导联ST段抬高20.ImV(Vl或aVR导联除外)；

(4)ST段水平或下垂型下降＞0.2mV；

(5)下述心律失常：室性早搏二联律、室早RonT、短阵室性心动过速、室上性心动过逮;

(6)血压不升或下降＞10mmHg;

(7)血压过高，超过210mmHg;

(8)呼吸困难、头晕、眼花、苍白、发绢；

(9)步态不稳、运动失调；

(10)患者强烈要求停止运动。

【结果判断及临床意义】

运动试验阳性指标：

(1)运动中出现典型心绞痛；

(2)运动中或运动后心电图J点后60〜80ms,ST段呈水平型或下垂型下降20.1mV,或

较运动前加深＞01mV；

(3)心电图在没有Q波可供诊断的导联ST段抬高20.1mV(Vi或aVR导联

除外)。

【临床意义】

(1)尽管运动试验诊断冠心病存在假阳性与假阴性，但仍是诊断冠心病有价值的辅助诊

断方法，结合患者年龄、性别、有无胸痛和冠心病的危险因素等为冠心病的诊断和鉴别诊断

提供参考。

•2•

(2)确诊的冠心病患者，运动试验对判断病情严重性及预后有重要意义。例如运动试验有明

显的心电图改变，出现重度心绞痛及运动低血压者说明有严重心肌缺血。

【注意事项】

(1)运动试验总体上安全性较好，可能出现的心脏并发症包括：快速和缓慢心律失常、

猝死、心肌梗死、心力衰竭、低血压和休克；非心脏并发症包括肌肉骨骼损伤等。

(2)进行运动试验时应由经过训练的医务人员监护，在病人的床旁能进行急救。在运动

试验场所必须配备硝酸甘油、剩多卡因、除颤器等急救设备及药品。

(3)试验过程中，进行心电图、心率和血压的严密监测。

(4)心肌梗死恢复期患者应从低运动量开始，如100〜200kg.m/min,每3min递增

100一一200kg.m/min,心率达120〜125/min即终止运动。

第三节心电图药物试验

一、心电图普蔡洛尔试验

【适应证】

皇主神经功能失调导致的心电图改变与冠心病心肌缺血心电图ST-T改变的鉴别。

【方法】

兔记录体表心电图供对照，而后口服普奈洛尔20mg,在服药后0.5、1.0、1.5h分别记

录12导联心电图。

【结果判断】

1.普秦洛尔试验阳性服药后心电图异常的ST-T恢复正常。

2.普奈洛尔试验阴性服药后心电图异常的ST-T无改变。

3.普蔡洛尔试验可疑阳性服药后异常的ST-T较服药前有所改善，但未完全恢复至正

常。

【临床意义】

鉴别心肌缺血与植物神经功能失调引起的ST-T改变。但因普奈洛尔能降低心肌耗氧量

而改善心肌缺血状况，故对40岁以上患者宜慎重做出结论。

【禁思证】

患支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心肺功熊不全、病态窦房结综合征或窦性心动过

缓患者禁止做此试验。

二、阿托品试验

【适应证】

1.功能性心动过缓与器质性心动过缓的鉴别。

2.病态窦房结综合征的辅助诊断。

3.房室传导阻滞定位的辅助判断。

4.其他缓慢型心律失常的鉴别诊断。

【方法】

首先记录休息时心电图供对照，而后静脉注射阿托品1.5-2.0mg(0.03mg/kg),在注射后

即刻、1、2、3、5、10、15、20min分别描记一次U导联心电图，记录心率。

【结果判断】

1.阳性结果注射后在上述时间内，窦性心率＜90/min,或出现交界区心律。

2.酸性结果注射岳在上述时闯内，窦性心率290/min,或原来的寞房阻滞、窦性静止

消失。

【临床意义】

窦性心动过缓时辅助鉴别是否由于迷走享学经张力过高所致。阿托晶试验阳性，提示

•3•

窦房结功能不良；阿托鼎试验阴性，提示系迷走神经功能亢进所致心动过缓。

【注意事项】

青光眼、前列腺肥大患者慎用。

,4,

第2章心电信息检查

第一节心电监测

【原理】

利用心电监护仪对心脏病患者、各种危重患者、接受特殊治疗或手术的患者等进行心电活

动监测。通常进行持续的床旁心电监测，以发现致命性或潜在致命性心律失常，可能影响血

流动力学的心动过缓或心动过速，监测心肌缺血情况，以随时了解患者的心脏状态。

【方法】

1.清洁皮肤可用丙酮或乙醛乙醇混合液进行皮肤准备，必要时剃毛并用细砂皮纸轻轻

磨去表皮。

2.电极贴敷部位

(1)标准导联：两侧锁骨下以及两侧锁骨中线第7肋间。

(2)模拟VI导联：两侧锁骨下以及胸骨右缘第4肋间。

(3)模拟V5导联：两侧锁骨下以及左锁骨中线第5肋间。

3.连接连接导线并与中心站相接。

4.监测时间根据患者病情需要而定。

【注意事项】

1.监测内容为心率、心律、ST段变化等。

2.分析ST段的变化时应注意基础心电图的ST段状况。

3.注意心电变化与临床表现的关系及临床意义。

4.发现急症情况，及时进行相应处理。

5.注意心电干扰信号，以免误诊。

6.电极贴时间过长，易损伤皮肤，应定期更换。

7.现在的心电监测常伴血压、血氧等监测，应综合监测。

第二节动态心电图

【原理】

动态心电图可在患者日常生活状态下连续24h或更长时间记录两个导联或多个导联心

电信号，借助计算机进行分析处理，以记录并发现在常规体表心电图检查时不易发现的、而

日常活动时可能发生的心电改变，发现各类心律失常及ST段异常改变等，为临床诊断及治

疗提供重要依据。

【适应证】

1.与心律失常有关症状的检查。

2.疑似冠心病患者观察ST-T改变。

3.心脏病患者预后的评价。

4.评估心脏病患者日常生活能力。

5.心肌缺血及心律失常的药物疗效评价。

6.起搏器功能评定。

【方法】

I.临床资料的了解和记录记录患者的年龄、性别、地址、电话、病案号等一般情况。

2.导联选择各常用模拟导联解剖定位如下。

(1)模拟V,(CM1)：正极位于右第4肋闻胸骨旁2.5cm处；负极位于右锁骨下窝中1/3

处。

(2)模拟V2(CM2)：正极位于左第4肋间胸骨旁2.5cm处；负极位于右锁骨下窝中1/3

处。

•5•

(3)模拟V5(CM5o)：正极位于左第5肋闻腋菌线；负极位于左锁骨下窝中1/3处。

(4)模拟aVF(MaVF)：正极位于左腋前线肋缘；负极位于左锁臂下窝内1/3处。

(5)无干电极：右锁骨下窝外1/3处，或右胸第5肋间腋前线或胸骨下段中部。

3.皮肤处理及电极安置用70%乙静棉球涂搽电极安置部位的皮肤，并用小砂皮纸轻

磨皮面，以清洁皮肤，降低皮肤电阻。

4.记录时间一般需记录24h,根据病情需要可延长为48〜72h。

S.患者记录日常活动情况及时间，出现症状时应详细记录症状及其起始、结束时间。

【结果判断与临床意义】

1.心律失常动态心电图可捕捉各种心律失常，包括快速性或缓慢性，例如室上性、

室性早搏，各种心动过速或颤动，各种传导阻滞或停搏等，并与发作时的自觉症状对照；对

心律失常危险性进行评估；评价药物、介入或手术等治疗对心律失常的疗效。

2.心肌缺血辅助诊断心肌缺血，特别是对于无症状性心肌缺血的诊断更有意义；指

导合理选择抗心肌缺血药物、服药时间和调整药物剂量；对心肌缺血的危险性进行评估。

3.心率变异性分析和心室晚电位详见本章第三节“心率变异性”。

4.评价心脏病患者日常生活能力以便对心脏病患者的日常活动、运动方式、运动量

或情绪活动等进行指导，并给予适当的预防性治疗。

5.起搏器功能评定获得起搏器工作状况、故障情况及心律失常的详实信息，提供处

理依据。也适用于近年来许多高智能心脏起搏器，如双腔起搏器、频率应答起搏器和埋藏式

自动起搏除颤器等的功能评估。

6.实时12导联QT分析动态描述24hQT离散度，从空间和时间角度上完整评估心

室复极动态变化，以进一步分析某些病理机制。

第三节心率变异性

心率变异性(HRV)即窦性心律不齐的程度，是判断自主神经功能的一组带用定量指标。

【操作方法和有关指标】

多数的动态心电图记录仪中带有心率变异性的分析软件，心率变异性的操作方法及程序

详见动态心电图的操作。心率变异性主要包括以下几项指标：

1.时域分析指标

(1)SD：正常R-R间期标准差(ms)。

(2)ASD:连续5min正常R-R间期标准差均值(ms)。

(3)SDA:连续Smin正常R-R间期均值的标准差(ms)。

(4)RMSSD:相邻正常R-R间期差值均方根(ms)。

(5)PNN50：相邻正常R-R间期超过50ms的百分比。

前4个指标分别被正常R-R间期均数(秒)除，得如下各心率校正值：

(6)SDC：SD的心率校正值。

(7)ASDC:ASD的心率校iE值。

(8)SDAC:SDA的心率校正值。

(9)RMS1IDC:RMSSD的心率校正值。

2.频域分析援标

(l)ULF:超低频成分，频谱范围0〜0.0033Hz。

(2)VLF:极低频成分，频谱范围0.0033〜0.04Hz。

(3)LF：低频成分，频谱范围0.04〜0.15Hz。

(4)HF：高频成分，频谱范围0.15〜0.40Hz。

,6,

(5)LH：LF/HF低频与高频成分之比。

(6)T0T:总成分，频谱范围0〜0.5Hz。

3.图解法指标

(1)三角指数：正常窦性心搏(NN)间期的总个数除以NN间期直方图的高度。

(2)TINN：用最小方差法，求出全部NN间期的直方图近似三角形底边宽度(ms)。

【适应证及临床意义】

1.急性心肌梗死HRV在心肌梗死后呈动态演变，HRV恢复的快慢及心肌梗死后3

周左右的HRV的大小有预后意义。

2.糖尿痛I-IRV是判断糖尿病患者是否伴有自主神经系统损害较为准确、敏感的指

标，优于一些传统方法。

3.其他心血管疾病对二尖瓣脱垂综合征、肥厚性心肌病、长Q-T间期综合征、扩张性

心肌病、高血压病、心脏移植、心力衰竭等，HRV有一定的评估病情和预后意义。

4.非心脏疾病胎儿宫内窒息、帕金森病、多发性硬化、吉兰巴雷综合征、血管迷走

性晕厥及体位性低血压等疾病对HRV有影响。

【禁忌证】

除患者因精神病等原因不能配合、电极贴敷过敏、经费等原因外无禁忌证。

【注意事项】

1.HRV时域分析以24h为宜，不宜取任意时间段分析。

2.各项时域指标不能相互取代，不能交叉比较。

3.HRV三角指数的计算结果与时间单位直接相关。

4.频域分析对短时程和长时程分析结果的意义有很大差别。

5.短时程分析采样过程中最好避免有早搏、漏搏等情况。

6.各项指标的正常值与所用的机器软件有关。

第四节心室晚电位

心室晚电位(VLP)是心室肌某部的局部电活动的信号，出现在QRS波终末前后的高频、

低幅的碎裂电位，代表局部的缓慢传导，表明心室内有潜在折返径路。

【方法与参数】

应用计算机连续纪录200个左右心动周期，经滤波叠加技术，使信号放大，将无规律的

噪声相对消除，记录信号叠加平均心电图。计算三个参数：①处理后QRS波终末40ms的

平均平方根电压(RMS40)；②处理后QRS波时间(QRSt)；③处理后QRS波终末电压低于40uV

的时限(简称为低振幅信号，LAS40)o

[VLP阳性诊断标准】

VLP(采用40Hz双向高通滤波)的推荐标准：①RMS40低于20tLV;②QRSt超过120ms;

③LAS40长于40ms。RMS40低于20tiV为基本指标，加上其他两项指标中的一项阳性或两

项阳性，是VLP阳性的诊断标准。

【适应证及临床意义】

1.冠心痛VLP在冠心病患者预测心律失常事件的阳性预测值不高,阴性预测值在95%

以上。急性心肌梗死后VLP的自然演变对预测心律失常事件有一定的价值。急性心肌梗死

10~14dVLP阳性与晚期心律失常事件密切相关。VLP预测心肌梗死患看发生心律失常事

件的特异性高，敏感性较低。

2.预测心律失常事件VLP与电生理检查中诱发的室性心动过速相关性好。

3.晕厥的筛选检查鉴别晕厥是否由持续性室性心律失常所致，VLP可作为有创性电生

理检查前的无创性筛选检查。

•7•

4.扩张型心肌病、致心律失常性右蜜发育不良有持续性室性心动过速的患者VLP检出

率明显增高。

5.其他二尖瓣脱垂的VLP阳性率26%〜38%。高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺

源性心脏病等也可检出VLP阳性者。

•8•

第3章动态血压监测

动态血压监测(ambulatorybloodpressuremonitoring)是采用特殊血压测量和记录装置,在

一定时间内间隔测量并记录24h的血压，以了解不同生理状态下血压的动态变化。

【适应证】

1.确诊可疑的高血压患者。

2.判断“白大衣高血压”和顽固性高血压。

3.捕捉阵发性血压升高，协助鉴别继发性高血压。

4.评价抗高血压药物的疗效及指导治疗。

5.血管迷走性晕厥及起搏器综合征。

6.自主神经功能障碍者。

【禁忌证】

一般无绝对禁忌证，下列情况应暂缓进行：

1.须保持安静休息的患者，如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛。

2.血液系统疾病、严重皮肤疾病、血管疾病、传染病急性期。

3.严重心律失常，如频发早搏、心房献动(因不易达到准确的自动血压测量)。

【注意事项】

1.佩戴袖带的上臂在自动测量时尽可能保持手臂伸直和静止状态，避免上肢肌肉收缩。

2.袖带束缚松紧合适，避免上肢大幅度运动导致袖带移位或松脱而使测量数据发生误

差，教会患者定时检查调整。

3.睡眠中注意上臂位置，避免躯干受压。

4.监测当天佩戴袖带的肢体应避免抽血等损伤，以免发生淤血或感染。

5.尽量保持日常工作、生活，记录监测日志。

【结果判断】

包括血压水平、血压变异性和血压昼夜节律。

1.动态血压水平正常状态下，白昼血压均值＞24h血压均值,夜间血压均值。正常参

考值为：自昼血压均值＜135/85mml-lg,24h血压均值＜130/80mmHg,夜间血压均值

＜125/75mrnHg»

2.血压变异性指一定时间内血压波动程度的指标，包括短时(30min)血压变异性和长时

(24h)血压变异性。

3.血压昼夜节律正常血压呈明显的昼夜波动，夜间2：00~3：00为最低谷，清晨6：

00-8：00及午后4：00—6：00达两个高峰，之后渐降至低谷，曲线如长柄勺。如夜间血压

下降率＜10%为节律异常，称为非勺形。

•9•

第4章六分钟步行试验

【临床意义和适应证】

六分钟步行试验(SMW零)主要用于评价中、轻度心肺疾病患者对治疗干预的疗效，

测量患者的功能状态，可作为临床试验的终点观察指标之一，也是患者生存率的预测指标之

O

【禁忌证】

1.绝对禁忌证近1个月内出现的不稳定性心绞痛或心肌梗死；

2.相对禁忌证静息心率＞120/min,收缩压＞180mmHg和舒张压＞100mmHg。

【安全性和注意事项】

1.试验前应复习患者近6个月的静息心电图。

2.有症状的患者应准备好相关抢救药物以便随时应用。

3.医生要具备心肺复苏术的能力，需要时应保证相关的抢救人员到场。

4.长期吸氧者应按照原先速率吸氧，或按照医嘱、试验方案给氧。

【操作方法】

1.试验场地

(1)室内封闭走廊(气候适宜可在户外)，应少有人走动。

(2)地面平直坚硬，路长应达50m,若无条件可用20或30m,过短会降低步行距离。

(3)折返处置锥形标记，起始的地板上有鲜艳的彩带，标记每圈的起始。

2.设备要求

(1)计时器和圈数计数器：

(2)氧气源(如需要)；

(3)血压计；

(4)除颤器；

(5)记录表；

(6)便于推动的椅子；

(7)标记折返点的标记物。

3.患者准备

(1)穿舒适的衣服和合适的鞋子；

(2)晨间和午后进行试验的患者试验前可少量进餐；、

(3)试验前2h内患者不要做剧烈运动，试验前不应进行热身活动；

(4)患者应继续应用原有的治疗；

(5)可以使用日常的行走工具(如拐杖等)。

4.具体试验方法

(1)对每一患者的每次试验应在一天中的相同时间进行。

(2)试验前患者在起点旁坐椅子休息至少lOmin,核查有无禁忌证，测量脉搏和虫压，(有

条件时测血氧饱和度)，填写记录表，向患者介绍试验过程。

(3)让患者站起，用Borg分级评价患者运动前呼吸困难和全身疲劳情况(表4-1)。

(4)计时器设定到6min,

(5)请患者站在起步线上，一旦开始行走，立即起动计时器。患者在区间内尽自己体能

往返行走。行走中不要说话，不能跑跳，折返处不能犹豫，医务人员不能伴随患者行走。允

许患者必要时放慢速度，停下休息，但监测人员要鼓励患者尽量继续行走。监测人员每分钟

报时一次。用规范的语言告知和鼓励患者：在患者行走中，需每分钟重复说：“您做得

很好，坚持走下去，您还有几分钟”。如患者中途需要休息，可以说：“如果需要，您可以靠

•10•

在墙上休息一会，但一旦感觉可以走了就请继续行走”。

表4-1Borgscale分级

0无

0.5非常非常轻

1非常轻

2轻度

3中度

4较严重

5严重

6

7非常严重

8

9

10极为严重

(6)6min时试验结束，提前15s告知患者：“试验即将结束，听到停止后请原地站住

结束时标记好停止的地点。如提前终止，则要患者立即休息并记录提前终止的地点、时间和

原因。祝贺患者完成了试验。试验结束后用Borg分级评价患者的呼吸困难和全身疲劳情况,

并询问患者感觉不能走得更远的最主要原因。

(7)记下计数器纪录的圈数。统计患者总步行距离，四舍五入精确到米。监测并记录患

者血压、心率，有条件者测nfi■氧饱和度，认真填写记录表。

5.试验的中止原因

⑴胸痛

(2)难以忍受的呼吸困难

(3)下肢痉挛

(4)步履蹒跚

(5)出汗

(6)面色苍白

【试验的影响因素】

详见表4-2。

表4-2降低和增加6MWT的因素

降低6MWT的因素增加6MWT的因素

低身高高身高(下肢长)

老年男性

超重求胜欲望强

女性既往有试验经历

认知受损试验前服用治疗药物

走廊过短(次数增加)吸氧

肺部疾病

心血管疾病

骨骼肌肉疾病

【结果分析】

1.踞前无理想的正常参考值，不同研究的结果不同，健康者一般为400〜700m。

2.个体患者治疗后提高70m以上才有显著意义。

•11•

3.建议用绝对值表示六分钟步行距离的变化。

4.六分钟步行距离短无特异性和诊断意义，而其下降则应全面查找功能损害的原因。

附：六分钟步行试验记录表

患者姓名：病历号：随机号：筛选号：日期：

性别：年龄：种族：身高：体重：

试验前用药：

6MWD试验前6MWD试验前

时间时分时分

血压（mmHg）

心率（/min）

血氧饱和度

呼吸困难（Borgscale分级）

疲劳

是否在试验中有暂停：否口，是口，原因:

是否提前终止了试验：否口，是口，原因:

试验中的其他症状：

试验结束时的其他症状：

总6MWD距离=X（）米十最后部分距离（）米=米

•12•

第5章倾斜试验

【原理】

人体直立时，由于重力作用，有300〜800ml血液蓄积于下肢，引起中心静脉压、每搏

输出量及动脉血压下降，反射性引起交感神经张力升高，表现为心率增快、收缩压轻度下降、

舒张压轻度升高，这是正常的代偿性生理反应。血管迷走性晕厥患者直立时下肢血液蓄积程

度较正常人严重，中心静脉压降低明显，回心血量减少，交感神经张力持续增加，导致心室

收缩力显著增加，过度刺激左心室后下壁的压力感受器(一种无髓鞘的C神经纤维)，结果

反射性地引起交感神经张力降低，血管扩张，血压下降，大脑骤然缺血，发生晕厥，有时伴

有迷走神经张力增高，心动过缓。患者这样的直立反应与临床实际发生的晕厥表现相似，因

此被用以辅助诊断血管迷走性晕厥。

【适应证】

1.明确适应证

(1)发生于无器质性心脏病证据患者的不明原因晕厥或虽有器质性心脏病但排除了其本

身所致的反复晕厥发作的患者；

(2)房室传导阻滞或病态窦房结综合征伴晕厥患者安置起搏器后仍然发生晕厥，且排除

了起搏器故障者。

2.相对适应证

(1)随访评价神经介导性晕厥治疗效果：

(2)评价周围神经病或自主神经功能不全患者的不明原因晕厥；

(3)评价反复发作的头晕或濒临晕厥。

【禁忌证】

1.友生于房室传导阻滞或病态窦房结综合征患者的晕厥、丽未安置起搏器者。

2.发热、急性炎症、严重高血压、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心功能不或其他

严蓬疾病不便检查者。

【操作方法及程序】

1.试验前准备患者安静平卧10min,建立静脉通道，检查时输注普通生理盐水，连续

或密切监测心率与血压，并进行相应记录，最好同时配带动态心电图记录。

2.基础倾斜试验倾斜60°〜80°,一般为70°,基础倾斜试验持续30〜45min,或至出

现阳性反应终止试验。若无阳性反应出现，则进行药物激发试验。

3.药物激发试验

(1)异丙肾上腺素：为最常选用的药物。在基础倾斜试验结束时.，若未取得诊断结论，

患者恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素lug/min,起效后(心率增加10%)再次倾斜70。、10

min;如果仍未激发，增加异丙肾上腺素的剂量至3ug/min(心率增加20%)、5ug/min(心率增

加30%),重复上述步骤。或者在基础倾斜试验结束时，若未取得阳性结果，患者恢复平卧

位，静脉滴注异丙肾上腺素3ug/min,待心率增加至100~120/min,再次倾斜70。，维持药

物静脉滴注，若出现阳性反应或患者出现交界区心律、频发室性早搏、室性心动过速、高血

压或心绞痛等任何一种情况，立即终止试验，如果持续10〜15min没有阳性反应即为阴性,

终止试验。

(2)硝酸甘油(0.2〜0.3mg)舌下含化，维持倾斜70°、10〜20min,若没有出现阳性反应

则试验结果为阴性。

【结果判断】

受试者在倾斜过程中出现晕厥或接近晕厥症状(濒临知觉丧失、严重头晕、虚弱无力、

黑朦、听力遥远或丧失、恶心、面色苍白、大汗、维持自主体位困难等症状之一项或几项),

•13•

同时伴有以下情况之一者，为倾斜试验阳性：①收缩压w70mmHg或较倾斜前降低50%,

有的患者即使血压未达到此标准，但已出现晕厥或接近晕厥症状，仍应判为阳性；②心动过

缓（以下表现之一：心率＜50次/min,交界区心律持续10s、窦性停搏》3s,心率下降超过

倾斜位最大心率的30%）、。

【注意事项】

1.试验条件试验前停用一切可能影响自主神经功能的药物（评价药物疗效时例外），检

查室应该光线暗淡、温度适宜。

2.患者准备试验前禁食4〜12h,若为首次试验，须停用心血管活性药物5个半衰期以

±;若为评价药物疗效，重复试验时应安排在同一时刻，以减少自主神经昼夜变化所致的误

差，并尽量保持药物剂量、持续时间等其他试验条件的一致。

3.注意保护患者倾斜台要求有支撑脚板，两侧有护栏，胸部和膝关节处有固定带，

以免膝关节屈曲，致受试者跌倒，倾斜台交位应平稳迅速，要求10〜15s内准确到位；应备

有心肺复苏设备。

4.监护人员全过程中应专人在场监护。监护人员包括对心肺复苏有经验的医师，应

熟悉晕厥的常见病因、倾斜试验的技术规则，并能正确处理可能发生的并发症，如心动过缓、

低血压、严重缓慢或快速性心律失常，甚至心脏骤停等。

•14•

第6章心脏电复律与除颤

体外心脏电复律是以患者自身心电信号为触发标志,在体外经胸壁同步瞬间发放高能电

脉冲，使快速性心律失常转复为窦性心律。体外心脏电除颤则是应用瞬间高能电脉冲对心脏

进行紧急非同步电击，以终止心室颤动（包括心室扑动），恢复心脏搏动。

【基本原理】

在极短暂的时间内给心肌通以高能电脉冲，使大部分心肌纤维（约75%以上）同时除

极，抑制心肌内各种异位起搏点及边界电流，阻断快速性心律失常的折返途径，从而使心脏

起搏传导系统中自律性最高的窦房结得以重新控制整个心脏电活动，恢复窦性心律。

体外同步电复律时高能电脉冲的发放必须以患者自身心电信号为触发标志，同步发放在

R波降支或S波起始后30ms的心室绝对不应期,从而不在心室的易损期中发放高能电脉冲,

避免引起心室颤动等并发症。

为确保体外电复律/除颤的安全性和减小对心肌组织的损伤，均采用直流电为电能。

【适应证】

任何导致血流动力学障碍，而且药物不能及时有效控制的快速性心律失常，例如：心房

颤动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速、心室扑动或骚动。

心房颤动是直流电复律治疗中最常见的一种心律失常。须根据患者的病因、病程、心脏

功能和心房大小等因素，判定是否是咆复律治疗的适应证或禁忌证。

心房颤动的电复律适应证：

1.风湿性心脏病患者，心房颤动持续时间＜1年，心功能I〜II级（NYHA）,X线胸片

的心胸比例＜55%,超声心动图检查左心房内径＜45mm。

2.持续性心房颤动伴快速心室率，药物治疗无效，加重或诱发心力衰竭或心肌缺血。

3.去除或有效控制心房颤动的基础病因（如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎等）后,

心房颤动持续存在。

4.风湿性心脏病患者，外科行二尖瓣置换术3〜6个月后，左心房内径已明显减小，但

仍有持续心房颤动者。

5.阵发性心房颤动经房室旁路快速传导，导致血流动力学不稳定。

【禁忌证】

1.慢性心房颤动，病程＞1年。

2.风湿性心脏病患者，左心房内径:＞45mm,或严重心功能不全。

3.合并洋地黄中毒或严重电解质紊乱（例如低钾血症）。

4.风湿活动期或心肌炎急性期。

5.未能有效控制或纠正心房颤动的病因或诱因（例如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺

炎等）。

6.检查发现心房内血栓或近期血栓栓塞史。

7.电复律后，患者不能耐受长期抗心律失常药物治疗。

8.既往二次电复律成功，并且服用维持窦性心律的抗心律失常药，但短期内心房颤动

复发。

9.合并高度或完全性房室阻滞，或病态窦房结综合征（已安装起搏器者除

外）。

10.慢性心房颤动患者不能接受抗凝治疗者。

【术前准备】

1.纠正诱发快速性心律失常的病因（例如电解质和酸碱平衡紊乱），控制心力衰竭。

2.停用洋地黄类药物24h。

•15•

3.慢性心房璇动患者，复律前华法林抗凝治疗3周，INR控制2.0〜30复律前1周服

用胺碘酮(0.2g,3/d).或复律前1〜3d,服用奎尼丁(0.2g,3/d)»

4。复律前禁食12h„

5.向患者及家属简述电复律的过程，必要性和可能发生的并发症。请患者或委托人签

署知情同意书。

6.检查氧气设备、麻醉机、吸引器、心电监护仪、心脏临时起搏器程各种抢救药品。

7.心室扑动和心室颤动的电除颤属紧急心肺复苏的重要环节，应立即进行，无须向家

属详细交待。

【治疗操作】

1.患者平卧硬板床，去除假牙，脱去上衣。建立静脉通路，测量皿压，记录12导联心

电图，连接心电监护导联和除颤器的心电图导联。

2.心脏复律除颤器接通电源和接地后，在示波屏上选择R波振幅高大的导联，并选择

同步复律，检查示波屏上的同步信号是否准确。转复除颤电极板上均匀涂上导电胶或裹以4

层湿生理盐水纱布。

3.通过麻醉机对患者进行面罩吸氧。静脉缓慢推注地西泮(0.370.5mg/kg)或氯胺酮

(0.5—1.0mg/kg),或硫喷妥钠(1.5-3.0mg/kg),使患者进入朦胧或嗜睡状态，表现为不能正常

数数或睫毛反射消失。

4.选择输出能量，心房颤动患者一般为150~300J,心房扑动为25〜50J,窒上性心

动过速为50〜150J,室性心动过速100〜200J。心室扑动或颤动时采用非同步除颤，除颤

能量为300~360Jo

5.采用标准位(两个电极板分别放在前胸心尖部和胸骨右缘第2〜3肋间)或前后位(两

个电极板分别放在背部左肩胛下区和胸骨左缘第3-4肋间)，将电极板与皮肤接触紧密。

6.再次确认同步性能正常后，充电到设定能量后放电转复。

7.转复成功后，观察心率、心律、血压和呼吸状况，请患者活动一下四肢和做伸舌动

作，了解有无血栓栓塞。

【术后处理】

1.监测心率、血压24h。

2.酌情静脉用药减少心律失常的复发。

3,心室扑动或颤动患者，应纠正酸碱平衡紊乱，去除诱发因素。

4.心房颤动患者，服用长期抗心律失常药，预防心房颤动复发，华法林抗凝治疗4周。

•16•

第7章体外反搏术

【原理】

体外反搏(externalcounterpulsation,ECP)是在有创性主动脉囊内反搏原理的基础上发展

起来的一种无创性治疗方法。其原理是在心室舒张期对裹扎在四肢及臀部的囊袋加压，使受

压部位动脉阻力增加，提高主动脉舒张压，从而增加冠状动脉及颈内、外动脉的灌流量，改

善缺血器官的血液供应。

【适应证】

1.冠心病劳力性心绞痛、心肌梗死、病态窦房结综合征。

2.脑血栓、脑腔隙性梗死、脑供血不全、脑动脉硬化症。

3.血栓性闭塞性脉管炎、大动脉炎。

4.眼科疾患视网膜动脉栓塞、视神经炎等。

5.突发性耳聋。

【禁忌证】

1.主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤、高血压病、脑出血、出血性疾患、食管静脉曲张、

肝硬化腹水、椎间盘突出。

2.严重心功能不全慎用，因体外反搏可增加静脉回心血量，加重肺淤血。

【方法】

患者取平卧位，在四肢与臀部缚以大小气囊袋，并与体外反搏机接通，选用V4心电图

导联电极，以R波为触发信号，自动调节充气、排气时间与心脏舒张期、收缩期相一致，

保证在舒张早期充气，收缩期迅速放气。

【疗程】

每天1次，每次lh,12次为1个疗程。一般须进行3〜4个疗程方可见效。

•17•

第8章动脉及深静脉穿刺置管术

【适应证】

经动脉或深静脉途径进行的各项导管检查及治疗。

【禁忌证】

1.穿刺部位感染。

2.穿刺置管处血管闭塞或严重病变。

3.其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。

【操作方法利程序】

1.基本操作方法

(1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。

(2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。

(3)穿刺和置管。

2.动脉穿刺和置管

(1)经股动脉穿刺置管：由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根

据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方法。

①穿刺点的选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。如果两侧腹股沟处股动脉搏

动相当，则一般选择右侧股动脉。如果股动脉在1周内曾被穿刺过，最好使用对侧股动脉。

穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处，股动脉搏动正下方。穿刺点过高可能使穿刺针越过

腹股沟韧带，使术后止血困难。穿刺点过低，则因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成

功，且有动脉分支，另有股静脉走行于股动脉下方，容易造成动静脉凄。

②采用2%利多卡因局部浸润麻醉。先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向进穿刺针,

估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。每次注药前先回抽注射器，证实无回血后

再行注入。以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。

③左手三个手指保持•条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成

30°.—45°角，穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时、即可刺破血管，

见搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿

导引钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。

(2)经楼动脉穿刺置管

①适应证：税动脉搏动好，Allen试验阳性。Allen试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双

重血供及其程度。同时压迫同侧手掌的横动脉和尺动脉30〜60s,随后松开对尺动脉的压迫。

松开后10s之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。

更为客观的动脉循环评价可以通过改良的Allen试验获得：采用示指或拇指进行血氧饱

和度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价税一尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果

血氧饱和度持续下降，则表明反应异常，不熊采用经税动脉途径。如果患者需要再次经已经

穿刺过的挠动脉行介入治疗，则可行反式Allen试验：同时压迫梯动脉和尺动脉后释放槎动

脉以检测是否存在无症状性近端槎动脉梗阻，如果异常，则不宜选择该税动脉途径再次行介

入治疗。

有以下情况者更宜选择槎动脉穿刺置管：腹主动脉以下的血管病变(骼动脉、股动脉),

如严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹层等，使之不能选择股动脉路径；服用华法林等抗凝

药物；由于心功能差等原因患者不能长时间平卧。

②禁忌证

绝对禁忌证：穿刺侧无税动脉搏动；Allen试验阴性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧

存在肾透析用的动静脉瘦管。

•18•

相对禁忌证：槎动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的老年妇女；有大血管异常的病

史（如锁骨下动脉异常）；用6F或7F鞘管不能完成的治疗：不能用右楼动脉行右位心冠状

动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左槎动脉行右内乳动脉的介入治疗。

③槎动脉鞘管置入技术：手臂外展70°角，手腕保持过伸位。可以采用手腕下方垫小卷

纱布或夹板样装置以充分暴露动脉。手臂板应达到与患者呈45°角，并允许患者手臂与手腕

靠近臀部放置。

取腕横纹近端3cm左右为穿刺点，予1%利多卡因浚润麻醉，注意麻醉药不宜过多，以

免影响对槎动脉搏动的触摸。

穿刺前首先摸清槎动脉的走行，选择槎动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般选择槎

骨茎突近端1cm处。如果