电子打印病历管理制度

电子打印病历管理制度一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《电子打印病历管理制度》。本制度旨在明确电子打印病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等方面的管理要求，确保病历的真实性、完整性、可追溯性。

二、病历保存管理

1.电子病历系统应具备完善的数据存储、备份、恢复等功能，确保病历数据的安全、可靠。

2.医疗机构应定期对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全、可靠的环境中，防止数据丢失、损坏。

3.电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。特殊情况下，可根据国家相关规定和临床需要适当延长保存期限。

4.医疗机构应建立健全电子病历存储设备的管理制度，确保存储设备的安全、正常运行。

5.医疗机构应定期对电子病历进行审核，确保病历内容的真实、完整、准确。

6.电子病历的存储、备份、恢复等操作应严格按照相关规定和操作规程进行，防止数据泄露、篡改。

7.医疗机构应建立病历存储环境监测制度，确保病历存储环境的温度、湿度、防尘、防火等条件符合要求。

8.医疗机构应定期对病历存储设备进行维护、检修，确保设备性能稳定，防止因设备故障导致病历数据丢失。

9.医疗机构应建立健全病历存储安全责任制，明确相关人员职责，确保病历存储安全。

三、病历书写

1.病历书写原则

a.实事求是，准确反映患者病情、诊疗经过及结果。

b.及时书写，确保病历内容的时效性。

c.字迹清楚，表述准确，不得随意涂改。

d.遵循国家病历书写规范和医院病历书写要求。

2.病历书写要求

a.病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、病程记录等内容。

b.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

c.病历书写应及时反映患者的病情变化和诊疗措施，病程记录应详细、全面。

d.病历中涉及到的关键信息，如诊断、手术、用药等，应由具有相应资质的医务人员签字确认。

四、病历归档管理

1.病历归档流程

a.病历书写完成后，由经治医师进行初步审核。

b.病历审核合格后，由病案管理部门进行整理、分类、编码。

c.病历按照规定格式打印、装订成册，由病案管理部门负责归档。

2.病历归档要求

a.归档病历应确保内容真实、完整，无遗漏。

b.病历归档应遵循分类、编码、排序等原则，便于检索、查阅。

c.病历归档过程中，应确保病历的安全、整洁、完好。

d.病历归档后，病案管理部门应定期进行质量检查，发现问题及时整改。

3.病历归档保管

a.病历归档后，应按照规定期限进行保管。

b.病案管理部门应建立健全病历保管制度，确保病历的安全、防潮、防火、防盗。

c.病历保管过程中，如发现病历损坏、丢失，应立即报告并采取相应措施。

d.病历保管到期后，经审批可进行销毁。销毁过程应严格按照国家相关规定执行。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.院内医务人员：具有诊疗、护理、教学、科研等工作需要的医务人员，经相关部门审批后，可查阅病历。

b.患者本人或法定代理人：患者有权查阅和复制其病历，法定代理人可代替患者行使该权利。

c.其他相关人员：因工作需要查阅病历的其他人员，需提交书面申请，经批准后方可查阅。

2.查阅流程

a.院内医务人员查阅病历，应向所在科室提出申请，经科室负责人审批后，报病案管理部门备案。

b.患者或法定代理人查阅病历，需持有效身份证件，向病案管理部门提出申请。

c.其他相关人员查阅病历，需提交书面申请，注明查阅目的、查阅内容、查阅期限等，经相关部门审批同意后，报病案管理部门备案。

3.查阅规定

a.查阅病历应在指定地点进行，不得擅自携带病历离开。

b.查阅病历时，应保持病历的完整、整洁，不得随意涂改、损坏、丢失。

c.查阅病历的内容、范围应与申请查阅的目的相符，不得泄露患者隐私。

d.查阅病历的人员应遵守医院病历管理规定，确保病历的安全、保密。

4.查阅记录

a.病案管理部门应建立病历查阅记录，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

b.查阅记录应长期保存，以备核查。

c.如发现病历查阅过程中有违规行为，应立即报告并追究相关人员责任。

5.异议处理

a.如患者或法定代理人认为病历内容有误，可向病案管理部门提出异议。

b.病案管理部门应在收到异议后及时核实，并根据实际情况采取相应措施。

c.如异议成立，病案管理部门应予以纠正，并告知相关医务人员及患者或法定代理人。

六、病历复制管理

1.复制权限

a.患者本人或法定代理人：患者有权复制其病历，法定代理人可代替患者行使该权利。

b.其他相关人员：因法律诉讼、保险理赔、学术研究等正当理由需要复制病历的其他人员，需提交书面申请，经批准后方可复制。

2.复制流程

a.申请人应向病案管理部门提交书面申请，注明复制病历的目的、范围、数量等信息。

b.病案管理部门收到申请后，应在规定时间内完成审核，并将审核结果通知申请人。

c.审核通过后，申请人可在指定地点和时间进行病历复制。

3.复制规定

a.复制的病历内容应真实、完整，不得任意删减、篡改。

b.复制病历时，应确保患者隐私保护，不得泄露患者个人信息。

c.复制病历的费用按照相关规定收取，不得擅自提高收费标准。

4.复制记录

a.病案管理部门应建立病历复制记录，详细记录复制人员、复制时间、复制内容等信息。

b.复制记录应长期保存，以备核查。

c.如发现病历复制过程中有违规行为，应立即报告并追究相关人员责任。

5.复制病历的使用

a.复制的病历仅限于申请人提交申请时所声明的目的使用，不得用于其他用途。

b.申请人应妥善保管复制的病历，防止病历内容泄露。

c.如申请人使用复制的病历进行不正当行为，应承担相应法律责任。

6.监督与责任

a.医院应加强对病历复制管理的监督，确保病历复制工作规范进行。

b.对违反病历复制管理规定的相关人员，医院应依法追究其责任，情节严重的，依法移交有关部门处理。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.发生医疗纠纷、医疗事故时，应立即封存相关病历。

b.法律法规规定的其他需要封存病历的情形。

2.封存流程

a.由病案管理部门负责实施病历封存，必要时可邀请相关部门参与。

b.封存时应有两名以上医务人员在场，封存后应在封条上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存病历应妥善保管，防止损坏、丢失。

3.启封条件

a.封存病历在封存期限内，如无特殊情况，不得启封。

b.如需启封病历，应由封存申请人或法定代理人提出申请，经相关部门审批同意后方可启封。

4.启封流程

a.启封病历应由病案管理部门负责，必要时可邀请相关部门参与。

b.启封时应有两名以上医务人员在场，启封后应在病历上注明启封日期、启封原因、启封人等信息。

c.启封病历后，应继续妥善保管，防止病历内容泄露。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

a.确保病历内容的真实性、完整性、及时性、准确性。

b.提高医务人员病历书写质量意识，强化责任心。

c.完善病历质量管理机制，持续改进病历质量。

2.质量管理措施

a.定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写能力。

b.建立病历质量检查制度，对病历进行定期或不定期的质量检查。

c.对病历质量问题进行分类统计，分析原因，制定整改措施。

d.对病历质量进行评价，将评价结果纳入医务人员绩效考核。

3.质量改进

a.根据病历质量检查结果，