【执业医师考试】伤寒论（三）

经典——伤寒论（三）

经典学习不在话下，大家跟小执医一起冲！冲！冲!

要点十二

伤寒若吐、若下后，七八日不解……欲饮水数升者，白虎

加人参汤主之。”（168条）

【原文】伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱

热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎

加人参汤主之。（168条）

【解析】本条论述阳明邪热炽盛，津气两伤证证治。伤寒病

在表，误吐误下后，津液被夺，七八日后化热入里，转为热

聚于里证。热盛于里，向外蒸腾，所以表里俱热；热邪迫津

外泄，故见汗出；汗出津伤，胃中干燥，故见大渴，舌上干

燥而烦；欲饮水数升，可见热邪伤津已达极点。此为阳明热

盛，津气两伤证，治疗用白虎加人参汤清泄里热，兼益气

津。

【考点】

1.白虎汤证与白虎加人参汤证的鉴别：白虎汤证与白虎加入

参汤证的鉴别关键在脉象，白虎汤证脉洪大有力，白虎加人

参汤证脉大而花。因为白虎汤与白虎加人参汤都用于治疗阳

明经热证。其病机均有阳明燥热炽盛，邪热弥漫内外。证候

皆有身热，汗出，烦躁，口渴，脉洪大，治疗均用辛寒清热

之法，均用生石膏、知母、炙甘草、粳米四味药。所不同的

是津气损伤的程度有轻重，白虎汤里热炽盛初起，津气耗伤

程度尚轻，因此渴饮程度不是太甚，脉洪大，且无时时恶

风，背微恶寒等阳气不达于背的症状，故治法单纯清热祛

邪，不必益气津以扶正，故不用人参；而白虎加人参汤证耗

气伤津程度与里热炽盛并重，渴饮程度尤甚，已是口大渴，

欲饮水数升，脉洪而苴，治疗必须攻补兼施，故在清热的同

时益气生津，以扶正祛邪。

2.白虎加人参汤用人参的意义：扶正驱邪，宁心除烦，补益

气津，大补元气，以防厥脱，反佐，以免白虎汤寒凉太过。

3.白虎加人参汤证的辨治要点

症：高热不退，汗出不止，烦渴不解，时时恶风或微恶寒，

气短神疲，甚则微喘鼻扇，舌苔黄燥，脉浮花或洪大无力，

甚则散大。

理：阳明邪热亢盛，气津两伤。

方：白虎加人参汤。

药：自虎加人参汤由人参、生石膏、知母、炙甘草、粳米五

味药组成。方中白虎汤辛寒清热，人参益气生津。

要点十三

伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177条）

【原文】伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177条）

【解析】本条论述心阴阳两虚证治。首言伤寒，是说外感导

致心阴阳两亏，而表邪已解。心阴虚则心失所养，心阳虚则

鼓动无力，心阴阳两虚，心失所养则病人自觉心动悸。心主

血脉，心阴阳两虚，脉气不得接续则脉结代。治疗用炙甘草

汤滋阴养血，通阳益气复脉。

【考点】

1.何为结代脉：结代脉常错综出现，故并称。

2炙甘草汤以炙甘草为君的机理：重用炙甘草，补中益气，

建气血阴阳生化之源。

3.炙甘草汤用清酒的机理：本方要求清酒煎煮通用以利血

脉，补益气血，使心脏气血恢复而脉搏正常。本方用药关键

是阴药与阳药配份，阳药必重于阴药，且大枣用量独重，因

阴药赖阳药以动，清酒有促进血液运行，推动阴药发挥补益

作用之功能，且必用酒浸润一宿而效始显。

4.炙甘草汤证的辨治要点

症：心动悸，少气乏力，头晕，面色少华，舌质淡红或嫩

红，脉结代。

理：心阴阳两虚，心失所养，脉气不得接续。

法：通阳复脉，养血滋阴。

方：炙甘草汤。

药：炙甘草汤由炙甘草、人参、大枣、生地、阿胶、麦冬、

麻仁、桂枝、生姜、清酒十味药组成。方中炙甘草、人参补

中益气，以资脉之本源，大枣补气滋液益脾养心，生地、阿

胶、麦冬、麻仁养血滋阴，桂枝、生姜宣通用气，温通血

脉，清酒益气血，通经络，利血脉。

10.细目二辨阳明病脉证并治

要点一

“阳明之为病，胃家实是也。‘‘（180条）

【原文】阳明之为病，胃家实是也。（180条）

【解析】本条为阳明病辨证纲要。阳明病以病机为提纲。胃

家包括胃与大小肠。胃为水谷之海，邪热入胃，如是无形燥

热之邪，弥漫全身，可表现为无形大热的阳明经热证；若燥

热之邪入胃与糟粕结于肠间，致肠道有形燥屎阻结，则成不

大便的阳明腑实证。不论阳明经证，还是阳明腑证，均符合

阳明胃肠邪热炽盛，正阳亢旺这一基本病机，故阳明病以病

机为提纲。

【考点】

1.阳明病以病机为提纲的原因：因为阳明热证里热向外熏

蒸，而阳明实证燥热之邪向里聚积，两者表现繁杂，很难用

精炼的语言加以概括，而阳明胃肠邪热炽盛，正阳亢旺这一

基本病机一致，故阳明病以病机为提纲。

2.如何理解“胃家实”：胃家指胃与大肠、小肠；实指邪气

盛，正阳亢旺。胃家实是阳明病胃肠燥热亢盛，正气抗邪有

力的病理概括。

3.“实”是不是指邪热炽盛：实当包括邪热炽盛，正气旺盛

（精气夺则虚）两个方面。

4.阳明病以“胃家实”为辨证提纲，如何理解阳明中风、阳明

中寒证：阳明多气多血，正阳亢旺，以燥为本，在外感病演

变中，多从热实之化，故阳明病辩证纲要只是从胃家实的病

机角度揭示阳明病的特征，是概括阳明病的基本病理改变。

但阳明病亦有变局，即阳明病也可能出现虚寒证，多由胃气

素虚或外来寒邪太盛影响脾胃消化功能所致。阳明病燥热证

之外，设虚寒证变局，正是示人当辨证论治。

要点二

“阳明病，发热汗出者……身必发黄，茵陈蒿汤主之。”

（236条）

【原文】阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但

头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为

瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236条）

【解析】此条论述阳明湿热黄疸，兼腑气壅滞证发黄机理及

证治。阳明病发热汗出，此为热越（热随汗泄），不能发

黄，但如果仅见头汗出，至颈而止，则是热郁于里而熏蒸于

上，小便不利，湿邪内郁不得下泄，湿热熏蒸肝胆，胆汁外

溢身必发黄，热盛津伤则渴饮水浆，益助其湿，可用茵陈蒿

汤治疗。

【考点】

1.阳明湿热发黄证的基本机理：阳明湿热发黄是阳明汗出不

畅，热不得外越，如但头汗出，身无汗，齐颈而还，乃热郁

于里而熏蒸于上，热与湿相合，导致湿热内郁；同时湿无出

路，可因汗出不畅，小便不利所致。故阳明湿热发黄证的基

本病理机制是湿热内郁，不能外泄，熏蒸肝胆，致胆汁疏泄

失常，胆汁外溢而身、目、小便俱黄。

2.茵陈蒿汤证的辨证要点：身黄如橘子色，腹微满，大便不

畅或秘结，头汗出，至颈而止，小便不利。

3.茵陈蒿汤治法用药的特色：本证病机为湿热郁蒸，腑气壅

滞，故治法为泻热利湿退黄。方用茵陈蒿汤，方中茵陈清利

湿热，为退黄要药，桅子清泄三焦而通利水道，大黄泄热活

血而退黄。

4.阳明湿热发黄三汤证的证治异同：此三方证均因湿热内郁

肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致，均属阳黄，均有身黄，目

黄，小便黄，黄色鲜明，汗出不畅，小便不利等主症。治疗

均用清热利湿之法。所不同的是茵陈蒿汤证兼有腑气壅滞，

病势偏里，故症见腹微满，大便不畅或秘结，治疗用大黄，

攻逐瘀滞，用茵陈、桅子清利湿热；桅子柏皮汤证既不偏

表，亦不偏里，以湿热弥漫三焦，热盛为主，故症见心中懊

憾，发热，舌红较明显，治疗重在苦寒清热，用桅子配黄

柏、炙甘草，加强清泄湿热之功；麻黄连翘赤小豆汤证外兼

表邪郁遏，病势偏表，症见发热恶寒，身痒等，治疗用麻

黄、杏仁、连翘、生姜等药宣散表邪，用赤小豆、生梓白

皮、甘草等清利湿热。

5.阳明湿热发黄与寒湿发黄的证治异同：湿热发黄多因湿热

郁遏于中，病属阳明。症见黄色鲜明如橘子色，伴见汗出不

彻，或但头汗出，发热，口渴，心烦，大便秘结或黏滞不

畅，小便黄赤不利，舌红苔黄者，可选茵陈蒿汤、桅子柏皮

汤或麻黄连翘赤小豆汤治疗。寒湿发黄称阴黄，多因脾寒湿

滞所致，病属太阴。证见黄色晦暗，不发热，恶寒，口不渴

或渴喜热饮，大便稀澹，舌淡苔白腻，脉多沉迟或缓。治疗

当温中散寒，除湿退黄，可选用茵陈四逆汤、茵陈五苓散。

6.茵陈蒿汤证的辨治要点

症：身黄，黄色鲜明如橘子色，伴见汗出不彻，或但头汗

出，发热，口渴，心烦，大便秘结或黏滞不畅，小便黄赤不

利，舌红苔黄。

理：湿热郁蒸，腑气壅滞。

法：泻热利湿退黄。

方：茵陈蒿汤。

药：茵陈蒿汤由茵陈、桅子、大黄组成。茵陈清利湿热，为

退黄要药，桅子清泄三焦而通利水道，大黄导热下行，泻热

退黄。

要点三

“三阳合病，腹满身重，难于转侧……白虎汤主之。”

（219条）

【原文】三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，

谴语遗尿。发汗则澹语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自

汗出者，白虎汤主之。（219条）

【解析】本条论述白虎汤证重证的证治及治禁。其起病即三

阳合病，即太阳、阳明、少阳三经病的证候同时出现。随之

病邪入里化热，而成阳明里热独盛之证。由于邪热内盛，热

郁气滞，故腹满，热盛耗气则身重，难以转侧；胃热炽盛，

灼伤津液，故口不仁，热邪熏蒸于上则面垢；热扰神明，故

谑语；热迫膀胱，故遗尿；此热邪充斥上下内外，逼迫津液

外泄而见自汗。应独清阳明之热，用辛凉清热重剂白虎汤治

疗。若妄行发汗，则津液外泄，里热愈炽，澹语愈甚。若误

下之，则阴竭而阳无所附，故额上汗出，手足逆冷。

【考点】

1.本条三阳合病为何独清阳明：虽曰“三阳合病”，但其病机

重心在阳明。阳明经无形邪热炽盛，气滞于腹而腹满，热灼

津液则口不仁，热邪循经上蒸则面垢，热扰神明则澹语，热

迫津泄则自汗出，热甚则神昏遗尿，所有症状均属阳明经证

候，波及太阳、少阳，是由于无形燥热弥漫内外所致，太

阳、少阳之热已转入阳明，故不必三阳同治，只清阳明即

可。

2.白虎汤在《伤寒论》中的治疗病证及其原因：白虎汤在

《伤寒论》中主要用于治疗阳明热证和厥阴热厥。其方证的

基本病机都是阳明燥热炽盛，邪热充斥表里，故都可用白虎

汤辛寒清热。

3.阳明热证的治疗禁忌及误用所致变证：①禁发汗②禁温

针③禁攻下④禁利小便

4.阳明病中主要的追语证：《伤寒论》中多次提到邪犯神明

的澹语证，但病因病机各有不同。如阳明就有阳明经证澹

语，因阳明热盛，充斥内外，热扰神明而澹语，治疗用白虎

汤辛寒清热；阳明腑证，因燥热阻结胃肠